定向斑块旋切联合药物涂层球囊血管成形术治疗缺血性糖尿病下肢病变的临床观察

苗倩倩，金沐阳，马鲁波，耿树军

糖尿病合并周围血管病变属于外周动脉疾病（peripheral artery disease, PAD）最常见的类型之一。随着我国糖尿病患病率逐年增加，且呈年轻化趋势[1]，由此导致的下肢动脉疾病也在不断增加。糖尿病足（diabetic foot ulcer, DFU）合并严重下肢缺血增加了糖尿病足溃疡愈合难度，以及感染、大截肢的发生风险，同时也增加了心血管病变的致残率和病死率，预后很差[2]。有研究发现30%～50%的PAD 患者在5 年期间会发生心血管不良事件，包括心肌梗死和脑卒中[3]。血管腔内治疗因其侵入性损伤低，已成为比开放手术治疗效果更佳的手段[4]。但较高的术后再狭窄率仍是目前的难题，特别对于严重钙化病变、复杂长段病变及特殊解剖位置的病变[5]。定向斑块旋切技术（directional atherectomy, DA）等减容新技术的出现为下肢重度钙化、闭塞及特殊解剖位置病变提供了新的治疗理念，已成为一种流行的血管腔内治疗技术。DA 是在不植入支架的前提下通过特殊的机械装置清除血管内的斑块或血栓，扩大管腔容积，减少血管阻塞，从而恢复血液流动，可以为药物涂层球囊（drug coated balloon, DCB）的置入创造良好的血管条件[6]。多项研究证实，定向斑块旋切装置（Turbohawk）联合DCB 在PAD 的治疗中具有确切疗效，特别对严重钙化病变、长段病变等难以通过单独一种方式治疗的病变[7-9]。本研究旨在评估定向斑块旋切联合药物涂层球囊血管成形术治疗缺血性糖尿病下肢病变的技术成功率和临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年5 月—2023 年5 月在我院应用Turbohawk 联合DCB 血管成形术治疗的30 例缺血性糖尿病下肢病变患者。纳入标准：1）符合糖尿病诊断；2）具有典型下肢缺血症状，如患侧肢体皮肤温度下降、间歇性跛行、静息痛、足趾溃疡。Rutherford 分级≥3 级；3）经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）和彩色多普勒超声检查证实存在下肢动脉狭窄或闭塞，远端至少存在一支通畅的流出道血管；4）心肺功能可耐受手术。排除标准：1）旁路再狭窄、闭塞；2）存在抗凝、抗血小板禁忌证或对碘剂过敏；3）凝血功能障碍；4）急性动脉血栓形成；5）存在严重心、肺、肝、肾等器官功能不全。

入选患者年龄42～92（68.6±13.2）岁；其中男24例，女6 例。90%（27/30）的患者具备静息痛及肢端溃疡坏疽等症状，Rutherford 分级[10]≥4 级。见表1。

表1 30 例缺血性糖尿病下肢病变患者的一般资料

入组30 例患者共30 条患肢，靶血管位于左下肢16 例，右下肢14 例。1 例（3.3%）为支架内再狭窄（ISR）；3 例（10%）既往有PAD 治疗史。血管造影见病变累及股浅动脉（SFA）、腘动脉（PA）及膝下动脉（BTK）；慢性完全性闭塞（CTO）病变33.3%（10/30），平均病变长度2～30（15.13±9.56）cm，平均病变血管直径2.5～6.0（4.28±0.81）mm。泛大西洋学会联盟（trans-atlantic inter-society consensus，TASC II）[11]分级A、B、C 和D 级分别为3、3、4 和20 例。轻度钙化2 例（6.7%），中度钙化17 例（56.7%），重度钙化11例（36.7%）。见表2。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者均同意并签署手术知情同意书。

表2 30 例患者的基本病变特征

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者术前给予内科基础治疗，积极控制血压、血糖、血脂，术前戒烟。常规检验血功能、尿功能、凝血功能、肝肾功能、糖化血红蛋白、下肢血管多普勒超声、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、CT 下肢动脉造影等；术前常规予抗血小板聚集治疗至少3 d，同时予以前列地尔（北京泰德制药股份有限公司）10 μg 静滴，1 次/d。

1.2.2 手术过程 患者入手术室后取仰卧位，术野常规消毒铺巾，用1%利多卡因行局部浸润麻醉后，选择同侧或对侧股动脉穿刺，置入血管鞘并顺行或“翻山”建立手术入路，经DSA 明确病变段位置、范围及狭窄程度。患者全身肝素化方法：在同轴导管开始应用时，静脉团注肝素溶液50～100 U/kg，以后每间隔1 h 追加1000～2000 U（常州千红生化制药股份有限公司，2 ml:12 500 U）[12]。在路图引导下用单弯导管（美国强生公司）/支撑导管（美国EV3 公司）配合泥鳅导丝（中国泰尔茂公司）或V-18 导丝（中国波科公司）通过病变部位，并进入远端流出道，导管跟进确认真腔后交换0.014 导丝。斑块切除前，使用比靶血管直径小1～2 mm 的普通球囊预扩张旋切段动脉，导入Turbohawk 斑块旋切系统（美国美敦力公司），在路图引导下，缓慢匀速推送旋切导管，并通过手柄旋钮调整导管刀片角度，对管腔内斑块进行4 个象限均匀切割，对于偏心性斑块者，着重针对突出斑块进行定向旋切。随后进行造影确认，观察旋切后的管腔情况，并明确有无远端栓塞情况。然后采用与靶血管直径相近的药物涂层球囊（美国美敦力公司）扩张3 min，球囊长度超过病变近远端至少1 cm 以完全覆盖病变段血管，造影复查病变血管通畅情况，并记录最小管腔直径和狭窄程度。典型患者手术过程见图1。

图1 典型病例（男，68 岁，2 型糖尿病性足溃疡）患者手术过程

1.2.3 术后处理 患者手术当天常规皮下注射低分子肝素钠注射液4000 U，每12 小时1 次，联合口服双联抗血小板聚集药物拜阿司匹林（德国拜耳医药保健有限公司）100 mg+盐酸氯吡格雷（中国赛诺菲制药有限公司）75 mg，1 次/d，3 d 后停用抗凝药物，继续抗血小板聚集治疗至少3 个月。

1.3 疗效观察和随访 29 例患者术后平均随访7～20(10.7±1.8)个月，1 例失访，随访时询问症状、体格检查及彩色多普勒超声检查。疗效主要观察指标：（1）一期通畅率：术后随访期间靶血管未出现再狭窄或闭塞，无需临床再次干预的概率。（2）二期通畅率：靶血管术后发生狭窄或闭塞再次手术后通畅的概率。疗效次要观察指标：（1）技术成功率：术后靶血管管腔狭窄率≤30%，可见连续血流通过，且1 周内无靶血管穿孔和远处栓塞等。（2）免于靶病变重建率（TLR）：免于病变部位再次重建的概率。截肢率：小截肢是在清除感染和坏死组织的同时，通过对部分血管重建或肢体矫正，进行开放性的局部截肢，有限地切除部分组织。大截肢分为低位截肢和高位截肢，低位截肢一般从膝下10 cm 处截肢，而高位截肢则需要从大腿根部截肢。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布，以±s 表示，计数资料以例（%）表示。

2 结果

2.1 手术过程分析 手术过程中进行股总动脉分叉处旋切1 例（3.3.0%），股浅动脉6 例（20.0%），股浅及腘动脉13 例（43.3%），腘动脉P2～P3 段7 例（23.3%），单纯膝下动脉3 例（10%）。18 例（60.0%）进行了球囊预扩张，预扩球囊直径2.0～5.0（2.5±0.7）mm。药物涂层球囊1～2（1.2±0.4）枚，直径2.5～4.5（2.4±1.9）mm，总长度60～360（182.3±88.4）mm。无补救性支架置入。27 例（90.0%）进行了膝下血管重建，重建血管数目为1～3（1.6±0.8）条。

2.2 治疗效果及预后 30 例缺血性糖尿病下肢病变患者全部进行血运重建成功（治疗后残余狭窄≤30%），技术成功率为100.0%。术后平均随访7～20(10.7±1.8)个月，术后一期通畅率为80.0%（26/30），二期通畅率为93.3%（28/30）。2 例复发患者，1 例为透析患者，1 例合并免疫系统疾病，免于靶病变重建率（TLR）为93.3%（28/30）。随访期间2 例患者因趾端坏死行坏死趾骨截趾术，小截肢率为6.7%（2/30），无大截肢或死亡等重大事件发生。

2.3 临床症状缓解情况及不良事件发生情况 根据患者Rutherford 分级[10]，30 例缺血性糖尿病下肢病变患者中，1 例失访，2 例因坏疽截趾，3 例间歇性跛行患者跛行距离较术前延长；4 例静息痛患者症状缓解；溃疡愈合患者13 例，占比72.2%（13/18）。5 例患者术中出现不良事件，其中3 例（10%）出现血管穿孔，经普通球囊血管内压迫及血管外压迫后缓解，DSA 显示无造影剂外溢，未行开放手术治疗；2例（6.7%）出现远端栓塞，经导管抽吸血栓后，DSA显示血流通畅，无需处理；未见限流性夹层发生。围术期无穿刺点血肿，未见假性动脉瘤形成等。

3 讨论

糖尿病合并下肢缺血临床治疗效果仍不满意。一项系统性综述发现，PAD 的患病率在糖尿病相关足部溃疡（DFU）患者中高达50%[13]，是糖尿病足截肢的重要因素。本研究患者病变呈多节段、弥漫、长段血管病变，且血管钙化严重，中重度钙化病变占比高达93.3%，体现了缺血性糖尿病性下肢血管病变的特点，更容易形成慢性肢体威胁性缺血（chronic limb threatening ischemia，CLTI）。CLTI 与心血管发病率和死亡率增加、显著的非创伤性截肢率及增加的医疗资源使用相关[14-17]。因此，有效且及时处理血管病变对于缺血性糖尿病下肢病变患者保持目标肢体的完整性、预防截肢及治疗和管理其他系统性疾病至关重要。

多项国内外研究均证实Turbohawk 联合DCB治疗在严重钙化股腘动脉病变及支架内再狭窄病变中较单纯应用DCB 显示出更好的结果，具有更高的一期通畅率，还可提高肢体保留率[18-20]。本研究结果显示，Turbohawk 联合DCB 治疗缺血性糖尿病下肢病变具有良好的治疗效果，患者临床症状均得到明显改善，一期通畅率为80.0%。2 例患者行坏死趾骨截趾术，均为Rutherford 6 级。表明Turbohawk 联合DCB 是治疗缺血性糖尿病下肢病变的有效治疗方式之一。这与Turbohawk 的工作原理有关，Turbohawk 采用较薄的旋转叶片、更快的转速和锥形的收集仓，通过有效增加管腔直径，避免球囊扩张引起的气压伤和血管弹性回缩，达到良好的治疗效果，可弥补DCB 不能避免的血管弹性回缩及出现夹层的风险[21]。2 例复发患者均为重度钙化病变，可能与减容不充分、DCB 药物吸收差有关。DCB 血管成形术之前，应充分进行血管准备，可有效增加管腔直径，促进紫杉醇药物更好地渗透到动脉壁并改善药物摄取，提高远期通畅率。

采用Turbohawk 治疗下肢动脉缺血的常见并发症包括血管穿孔、远端栓塞及限流性夹层形成。本研究的30 例患者中，有5 例患者术中出现不良事件，其中3 例血管穿孔，2 例远端栓塞。血管穿孔时患者会突然出现肢体疼痛，造影检查可发现穿孔处大量造影剂渗出。因此，手术过程中要密切观察患者表现，谨慎操作，注意旋切装置的位置及走向，刀头避免过分贴近血管壁，旋切斑块的速度需匀速缓慢。当发生血管穿孔时，应立即停止操作，及时予以球囊扩张临时封堵破口进行血管内压迫，必要时联合血管外压迫，以促使破口闭合。若球囊封堵及压迫后仍有出血或大量造影剂渗出，可植入覆膜支架封闭破口。远端动脉栓塞是下肢动脉疾病患者行介入手术的常见并发症之一，通过DSA 可见远端血管不显影。可通过导管吸栓、置管溶栓、球囊贴附等方式恢复狭窄病变处血管管腔，还可通过远端置入保护伞预防栓塞发生[20]。手术过程中应及时复查造影，密切关注远端流出道情况，可尽早发现问题，及时采取简单有效的补救措施，通常不会导致严重后果。本研究中，3 例患者血管穿孔通过球囊压迫止血后缓解，复查造影未见造影剂外溢；2 例远端动脉栓塞通过导管吸栓也得到了有效缓解，造影远端血管显影。

综上所述，定向斑块旋切联合药物涂层球囊扩张成形术是一种安全有效的腔内血管技术，可用于治疗缺血性糖尿病下肢血管病变。减容治疗可以机械性地去除斑块并扩大管腔，而不需要在血管内置入支架。虽然有一定的不良事件发生，但及时补救通常不会造成严重后果。尽管定向斑块旋切是一种有效的治疗方法，应根据术者学习曲线的提升逐步开展，针对患者的具体情况，选择最优方案以提高手术成功率，挽救肢体。