穴位注射结合四妙勇安汤辅助治疗糖尿病足溃疡临床效果观察

李晨阳，赵 钢，李欣然，于文慧

据世界卫生组织报道，世界上约有4.22 亿人患有2型糖尿病，预计到2045 年，糖尿病患者将增加约2.71亿人[1]。2 型糖尿病患者血糖控制不佳可导致慢性并发症，约有25%的糖尿病患者会出现糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers,DFU）[2]。DFU 易发生严重的坏疽及感染，甚至需要截肢[3]。研究发现，全世界DFU 的总患病率为6.3%[4]，2003—2020 年，新发糖尿病足溃疡的患病率从20.7‰增加到33.1‰，且本病死亡率较高[5]。此外DFU 复发率仍然很高，糖尿病足溃疡愈合后复发率1 年内为40%，5 年内为65%[6]。目前西医治疗包括改善微循环、营养神经等对症支持治疗，复发率较高[7]。研究发现，我国DFU年发病率为8.1%，年复发率为31.6%[11]。以往研究显示，中医药治疗DFU 能取得显著的临床疗效[8-10]。本研究采用穴位注射结合四妙勇安汤辅助治疗湿热毒盛型DFU，临床疗效显著且复发率低，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年10 月—2023 年2 月我院收治的湿热毒盛型DFU 患者96 例，纳入标准：1）符合《中国糖尿病足防治指南(2019 版)》[11]中DFU诊断标准及Wagner 分级法标准；2）符合《糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南》[12]中湿热毒盛辨证标准：足部红肿疼痛，足趾溃烂，创面脓腐且量多臭秽，壮热口干，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数；3）Wagner 分级为Ⅰ～Ⅲ级；4）患者及家属签署知情同意书。排除标准：1）DFU 较重需截肢或手术治疗；2）坏疽性脓皮病等其他疾病诱发足溃疡；3）严重肝肾功能障碍，糖尿病酮症酸中毒等严重并发症、恶性肿瘤、凝血功能障碍、重症感染、急性心力衰竭及恶性心律失常等急危重症；4）严重认知障碍或合并癫狂等精神疾病无法配合完成治疗。剔除及脱落标准：1）治疗过程病情变化需进行手术等更改治疗方案；2）治疗过程出现严重不良反应或主动退出治疗；3）对本次治疗药物存在过敏反应需中止治疗。根据随机数字表法将本组患者分为观察组与对照组各48 例，两组患者治疗过程未出现剔除脱落现象，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会审批（审批号：HLJ2022-KY-24-12）。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 1）积极控制血糖，使空腹血糖维持在6～7 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在11 mmol/L 以下，糖化血红蛋白控制在7%以下；2）每日换药清创，必要时给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司，规格1.5 g）3 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，每12 h 静滴1 次，每日2 次抗感染治疗；3）给予前列地尔注射液（北京泰德制药股份有限公司，规格：10 μg）10 μg+0.9%氯化钠注射液100 mL，每日静滴1 次扩血管治疗；4）给予甲钴胺注射液[卫材（中国）药业有限公司，规格：0.5 mg]肌内注射0.5 mg，1 次/d，每周3 次。5）出院后患者继续给予甲钴胺片[卫材（中国）药业有限公司，规格：0.5 mg]每次1 片，3 次/d；给予贝前列素钠片（北京泰德制药股份有限公司，规格：40 μg）每次1 片，3 次/d。治疗周期1 个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予穴位注射结合四妙勇安汤辅助治疗。穴位注射方法：选择双侧足三里穴交替进行注射，1 次/d。局部常规皮肤消毒，维生素B1 注射液2 mL，采用5 mL 一次性注射器，针刺时,动作不宜过猛、过深,手法要轻、稳、准，垂直穿刺足三里穴部位皮下，出现酸胀感或者轻微疼痛，回抽无回血，缓慢推注药物。拔针后用无菌干棉签按压针刺部位,并时刻观察患者的病情变化。治疗周期1 个月。

四妙勇安汤加味组成：金银花、玄参各30 g，当归、蒲公英各15 g，麦冬、白芍、炙甘草各12 g。若患者大便秘结，可加用大黄6 g；若患者湿热较重，可加用黄芩、黄连各6 g。由我院煎药室煎制，水煎服400 mL，每天1 剂，分早晚两次饭后各温服200 mL。治疗周期1 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候评分 依据创面中医证候计分表[13]评价以下评分情况：疼痛（无计0 分，轻度不适感计1 分，中度间歇痛计2 分，重度、持续疼痛，影响休息计3 分，严重、持续剧烈疼痛计4 分）；创面面积（无计0 分，＜2 cm 计2 分，≥2 且＜5 cm 计4 分，≥5 且＜7 cm 计6 分，≥7 cm 计8 分）；创面深浅（愈合计0分，皮肤及皮下组织计2 分，深及肌腱计4 分，深及骨骼计6 分）、创面周围皮色（如常计0 分，微红计1分，鲜红计2 分，紫暗计3 分，焮红发亮计4 分）。

1.3.2 踝肱指数及创面情况 踝肱指数即采用血压仪测定同侧踝动脉收缩压与肱动脉收缩压高值的比值。创面面积：用无菌薄膜紧贴创面，勾勒出创面边缘，数码相机拍照成像，采用Image J 医学图像分析软件法计算创面表面积：溃疡表面轮廓的像素平方值／1 cm2面积的像素平方值。创面深度测量以伤口的最深部为底部，使用无菌镊子伸入伤口内并作标记，与表皮平齐，用直尺测量长度后即为创面的深度，连续测量3 次取平均值。

1.3.3 超声检查指标 采用飞利浦彩色超声诊断仪（型号：EPIQ5）检测患者治疗前后足背动脉的血流速度、血管内径、阻力指数。

1.3.4 实验室检查指标 治疗前后采集患者空腹静脉血10 mL，离心取上层血清，采用ELISA 法测定超敏C 反应蛋白（试剂盒货号：SPS-11587）、白细胞介素-1（试剂盒货号：SPS-16459）、肿瘤坏死因子-α（试剂盒货号：SPS-16201）、血管内皮生长因子（试剂盒货号：SPS-31609）及血清碱性成纤维细胞生长因子（试剂盒货号：SPS-12912）水平。以上所有试剂盒均购自上海赛培森生物科技有限公司。

1.3.5 复发率 对两组患者治疗后均随访半年，随访日期截至2023 年8 月31 日。记录两组患者复发情况。

1.4 临床疗效判定标准 依据参考文献[14-15]制定疗效标准。显效：红肿疼痛、创面脓腐等症状显著减轻，创面面积愈合≥80%且中医证候评分较前减少≥75%；有效：红肿疼痛、创面脓腐等症状有所减轻，创面面积愈合50%～80%且中医证候评分较前减少50%～75%；无效：红肿疼痛、创面脓腐等症状未改善，创面面积愈合且中医证候评分较前减少＜50%。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 版统计学软件进行分析，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布且方差齐计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗后观察组总有效率为91.67%，显著高于对照组的77.08%(P＜0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 中医证候评分 治疗后两组疼痛评分、创面面积评分、创面深浅评分、创面周围皮色评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组中医证候评分比较

2.3 足背动脉超声检查指标 治疗后两组血流速度、血管内径及阻力指数均较治疗前升高，且观察组高于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组足背动脉超声检查指标比较

2.4 踝肱指数及创面情况 两组治疗后踝肱指数均较治疗前升高，创面面积、创面深度均较治疗前降低，且观察组优于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组踝肱指数及创面情况比较

2.5 血管内皮功能 两组治疗后血清血管内皮生长因子、血清碱性成纤维细胞生长因子水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 两组血管内皮功能比较

2.6 血清炎症指标 两组治疗后血清超敏C 反应蛋白、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表7。

表7 两组血清炎症指标比较

2.7 复发率情况 对照组中13 例复发，复发率为27.08%；观察组中5 例复发，复发率为10.42%，观察组复发率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.376，P＜0.05）。

3 讨论

本病属于中医学“脱疽”范畴，消渴患者久病则燥热内结，郁而化热，湿热浸淫，则足趾红肿疼痛，毒蕴成脓，久则溃烂不愈。治疗上以清热解毒、活血止痛为重要治则，本研究选用穴位注射联合四妙勇安汤治疗，可直达病机，临床疗效显著。

四妙勇安汤中金银花清热解毒，为治痈疽溃后之圣药，可直达病机，为君药；玄参可凉血解毒，走血分而活血散瘀，外行于经隧而清热消痈，同时又合麦冬养阴生津，防止清热太过而伤及阴液，为臣药。佐以当归补血活血，补而不滞，通利血脉；白芍配合甘草缓急止痛，甘草又可增强君药清热解毒之功；蒲公英清热解毒、消痈散结，助君臣增加药力。全方清热解毒、活血止痛。现代药理学研究发现，金银花中环烯醚萜类、酚酸类物质可以抑制白细胞介素及肿瘤坏死因子-α 释放，降低毛细血管通透性，抑制炎症反应[16]。玄参有效成分玄参苷可以降低炎症因子肿瘤坏死因子-α、白细胞介素含量，调节活化正常T 细胞分泌，降低一氧化氮合酶表达发挥抗炎作用[17]。蒲公英中多糖、黄酮类成分可以抑制炎症因子微小核苷酸表达，修复破损黏膜组织，抑制肉芽组织生长，从而发挥抗炎作用。从药理学角度证实四妙勇安汤具有抗炎作用[18]。

穴位注射治疗糖尿病足已取得不错的临床疗效[19-20]。穴位足三里穴主治下肢疾患，足三里穴位与糖尿病足患者的病情密切相关，为治疗糖尿病足溃疡要穴[21]。通过对足三里穴位注射可益气健脾，脾主四肢肌肉，穴位注射足三里可促进肌肉生长壮盛，有益于改善创面愈合，促进上皮组织生长。本研究发现，穴位注射可有效改善患者肱踝指数，降低创面面积及深度。此外，足三里具有通经活络、扶正祛邪之功，通过穴位注射足三里，刺激穴位周围血管，促进下肢血液循环速度，帮助疏通经络，提高患者足背动脉血流速度、血管内径及阻力指数。足三里还具有疏风化湿解毒之功，通过穴位注射刺激，加速机体新陈代谢并祛邪外出，增加机体抵抗力，以促进创面愈合，临床疗效显著。

血管内皮生长因子及血清碱性成纤维细胞生长因子为重要的血管内皮功能指标。研究发现，血管内皮生长因子蛋白的高表达有助于改善糖尿病足溃疡，血管内皮生长因子在创伤愈合、组织器官修复和胚胎发育、启动血管形成等方面起着重要作用[22]。血管内皮生长因子具有促进血管生成的作用，因此可帮助创伤愈合和组织器官修复。糖尿病足溃疡患者采用穴位注射结合四妙勇安汤辅助治疗后创面愈合程度较好，其血管内皮生长因子表达升高。研究发现，血清碱性成纤维细胞生长因子为糖尿病合并慢性难愈合创面的保护因素，其表达水平升高有助于改善糖尿病足溃疡病情[23]。本研究结果发现，穴位注射联合四妙勇安汤可有效提高血管内皮生长因子及碱性成纤维细胞生长因子表达，临床疗效显著。穴位注射足三里可以刺激相关血管通路，提高血液流速并改善血管内皮功能。研究发现，肱踝指数与糖尿病足溃疡的发生及严重程度密切相关，肱踝指数值过低,糖尿病足创面情况较重,肱踝指数可作为糖尿病足创面严重程度的判断指标[24]。本研究结果证实穴位注射结合四妙勇安汤治疗可降低肱踝指数，改善患者创面情况，证实了该治疗方法的有效性。

综上所述，采用四妙勇安汤联合足三里穴位注射维生素B1 治疗糖尿病足溃疡的方法具有创新性，临床疗效显著。但本研究存在一定局限性，包括样本量不足、未涉及双盲研究等，今后可进行穴位注射足三里治疗糖尿病足溃疡的临床研究，进一步证实穴位注射的有效性。