超声引导下针刺八髎穴联合通督调神针法治疗脑卒中后尿失禁临床观察

尚 祥,丁 双,卢梦雅,刘存斌,耿 凯,杨永晖,3

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第三附属医院,安徽 合肥 230031;3.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061)

流行病学调查结果[1]显示,中国脑卒中终生发病风险为39.9%,位居全球首位。其中,约有53%患者会在4周内出现尿失禁症状[2]。多达44%的脑卒中幸存者在脑卒中后3个月出现尿失禁,38%的脑卒中幸存者在脑卒中后1年出现尿失禁[3]。通督调神针法具有通督调神、活血开窍作用,被广泛用于治疗多种脑卒中后并发症[4-5]。临床研究[6-8]表明,八髎穴在治疗尿失禁方面具有良好的疗效。但是,由于个体差异,八髎穴的取穴存在一定难度。笔者采用超声引导法精准定位八髎穴,观察针刺八髎穴联合通督调神针法治疗脑卒中后尿失禁的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 脑卒中诊断标准 按照《各类脑血管疾病诊断要点》[9]诊断脑卒中。

1.1.2 尿失禁诊断标准 参照《泌尿外科学》[10]诊断尿失禁:尿液不由主观意识控制经尿道溢出或流出,有随意排尿活动的意识;排尿抑制功能丧失或减弱;伴或不伴尿急、尿频等表现。

1.2 纳入标准 ①符合上述脑卒中和尿失禁诊断标准;②年龄40～85岁;③CT或MRI检查发现大脑有明显病灶;④无针刺治疗禁忌证;⑤患者脑卒中前排尿功能正常;⑥患者或其家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①因尿路感染或外伤导致排尿异常者;②有严重的肝肾功能不全或心功能不全者;③凝血功能障碍者;④有前列腺增生或泌尿系统肿瘤者;⑤不能配合完成针灸治疗者;⑥妊娠或哺乳期妇女。

1.4 一般资料 选取2022年1-11月于安徽中医药大学第三附属医院针刀康复科住院的脑卒中后尿失禁患者60例,按照随机数字表法分为试验组和对照组,每组30例。试验组:男12例,女18例;平均年龄(71.8±7.1)岁;平均病程(5.7±1.9)个月;脑出血9例,脑梗死21例。对照组:男14例,女16例;平均年龄(72.3±6.8)岁;平均病程(5.8±2.5)个月;脑出血11例,脑梗死19例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者在治疗期间均采取内科常规治疗,包括营养神经、改善血液循环、控制血压、调节血脂、稳定斑块等对症支持治疗。

2.1.1 试验组

(1)超声引导下针刺八髎穴 选用迈瑞Resona R9超声设备(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司),探头为SC5-1U低频凸阵探头。操作方法:患者取俯卧位,暴露腰骶部皮肤,并在相应区域涂抹适量医用灭菌超声耦合剂,先将超声探头置于患者后正中线上L5棘突处,探头长轴方向与人体纵轴方向一致,此时即可看到L5棘突、骶骨背面(见图1a),再向外侧缓慢移动探头,即可找到关节突关节(见图1b),此时缓慢向下移动探头,直至骶骨表面可见4个凹陷并出现声波透过骶骨面形成4个柱状的声束(见图1c),此时可以确定上髎穴、次髎穴、中髎穴、下髎穴的位置。此时,开启超声仪的中位线模式,移动探头,将中位线对准其中一条声束,采用“十字定位法”定位其中一个骶后孔的中点,即利用超声探头长轴与短轴自带的中点标记处分别引一条垂线(见图1d),两条线交叉即可得到骶后孔的精准定位点。按照此法分别定位八髎穴,对标记区域进行无菌操作,选用0.35 mm×75 mm一次性无菌针灸针(苏州天协针灸器械有限公司生产),垂直刺入,即可顺利进针至患者的骶后孔(见图1e)。

注:a中①号箭头示L4棘突,②号箭头示L5棘突,③号箭头示骶骨背面;b中①号箭头示L4—L5关节突关节,②号箭头示L5—S1关节突关节,③号箭头示L5—S1关节间隙,④号箭头示骶骨的背面;c中①号箭头示第1骶后孔,②号箭头示第2骶后孔,③号箭头示第3骶后孔,④号箭头示第4骶后孔;d为利用超声探头自带的中点定位功能分别在皮肤上引两条垂直的直线,交点即为超声图像上所定位的中点;e为在超声的引导下,通过间接定位法标记骶后孔,最终顺利刺入

(2)通督调神针法 取穴:百会、水沟、上星、风府、哑门、大椎、命门。使用75%乙醇常规无菌操作后,选取0.32 mm×25 mm一次性无菌针灸针(苏州天协针灸器械有限公司生产),针刺水沟时针尖斜向上45°,以眼球湿润为度;百会、上星穴平刺;哑门、风府穴朝向下颌方向刺;其余穴位针刺得气后使用平补平泻法每15 min行针1次,共留针30 min。

2.1.2 对照组 ①针刺八髎穴。通过触摸患者的体表标志寻找骶后孔的大致位置,使用指切进针法进针。②通督调神针法。针刺方法与试验组相同。

2.1.3 疗程 两组患者均每日针灸1次,每周针刺6 d,共治疗4周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 尿失禁严重程度评价 按照文献[11]方法,采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(the International Consultation on incontinence questionnaire-short form,ICI-Q-SF)评价尿失禁严重程度。ICI-Q-SF总分为21分,分数越高表示尿失禁的程度越严重。ICI-Q-SF包括漏尿次数、漏尿量及漏尿对日常生活影响3个维度。①漏尿次数。始终无漏尿,计0分;1周内出现1次漏尿,计1分;1周内漏尿2～3次,计2分;1 d内漏尿1次,计3分;1 d内多次漏尿,计4分;漏尿次数特别多,计5分。②漏尿量。无漏尿(漏尿量<2 g),计0分;少量漏尿(2 g≤漏尿量<10 g),计2分;中等量漏尿(10 g≤漏尿量<50 g),计4分;大量漏尿(漏尿量≥50 g),计6分。③漏尿对日常生活影响程度。选择0(表示无影响)至10(表示有很大影响)之间的某个数字。

2.2.2 排尿次数和尿失禁次数 采用排尿日记观察患者白天排尿次数、白天尿失禁次数、夜间排尿次数、夜间尿失禁次数。

2.2.3 基于ICI-Q-SF评分的疗效判定标准 采用尼莫地平法[12]计算疗效指数。ICI-Q-SF评分下降率=[ (治疗前ICI-Q-SF评分-治疗后ICI-Q-SF评分)/治疗前ICI-Q-SF评分]×100%。痊愈:尿失禁消失,ICI-Q-SF评分下降率≥90%;显效:偶尔出现尿失禁,ICI-Q-SF评分下降率≥70%且<90%;有效:尿失禁出现频率减少,ICI-Q-SF评分下降率≥50%,且<70%;无效:尿失禁、尿频、尿急等症状无明显好转,ICI-Q-SF评分下降率<50%。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分比较 与治疗前比较,两组患者治疗后ICI-Q-SF评分显著降低(P<0.05);试验组患者治疗后ICI-Q-SF评分降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分比较

3.2 两组患者治疗前后日间、夜间排尿次数、尿失禁次数比较 与治疗前比较,两组患者治疗后日间、夜间排尿次数,日间、夜间尿失禁次数均显著降低(P<0.05);试验组上述指标降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后日间、夜间排尿次数、尿失禁次数比较

3.3 两组基于ICI-Q-SF评分的疗效比较 两组基于ICI-Q-SF评分的疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05),试验组疗效显著优于对照组。见表3。

表3 两组基于ICI-Q-SF评分的疗效比较

4 讨论

脑卒中后尿失禁属中医学“小便不禁”“遗尿”等范畴。本病病位在肾与膀胱,病机为肾气不足,髓海空虚,膀胱及三焦气化失司导致机体开阖失度。《诸病源候论》记载:“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也。肾主水,其气下通于阴。肾虚下焦冷,不能温制其水液,故小便不禁也。”目前,脑卒中后尿失禁的中医疗法包括针刺、电针、艾灸、针灸结合口服中药等。

通督调神针法是安徽中医药大学第二附属医院国家级名老中医张道宗教授根据“病变在脑,首取督脉”的学术思想,结合50多年临床工作经验总结出来的针刺方法[13],广泛应用于脑卒中导致的各种后遗症及神经系统疾病。张君宇等[4]使用“通督调神”针法联合下肢康复训练治疗缺血性脑卒中后下肢运动功能障碍,治疗4周后,观察组Fugl-Meyer运动功能评定量表下肢部分评分、Berg平衡量表评分、改良Barthel指数及Holden功能性步行分级量表评分均高于单纯康复训练组。梁子威等[14]使用丹参川芎嗪注射液联合通督调神针法治疗脑卒中后抑郁患者,治疗6周后联合治疗组血清去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺水平均高于单纯使用丹参川芎嗪注射液组。杜红红等[15]使用通督调神针法治疗脑梗死恢复期患者,发现通督调神针法可改善脑梗死恢复期患者血液流动性,改善患者搏动指数、血液流变学指标和感兴趣区脑血流量,有利于患者神经功能的恢复,促进患者康复。

八髎穴归属于膀胱经。《针灸大成》记载:“次髎主小便赤淋, 中下髎主小便不利。”八髎穴正对的骶后孔当中有S1—S4神经的后支通过,其正是支配尿道括约肌及膀胱逼尿肌的主要神经[16]。有研究[17-18]表明,深刺八髎穴刺激S2—S4神经根,使针感(放射感)直达病变部位,促发逼尿肌及尿道括约肌被动运动,有利于形成排尿反射,提高膀胱顺应性和稳定性。

八髎穴最早见于《素问·骨空论》:“腰痛不可以转摇,急引阴卵,刺八髎与痛上,八髎在腰尻分间。”这里仅提到八髎穴的大致位置,并无具体定位。《针灸甲乙经》对其定位有了精确的描述,即分别在第一孔、第二孔、第三孔、第四孔,夹脊陷者中。但医者仍难在患者身上直接看到或者摸到骶后孔。金洵等[19]利用CT三维重建技术对骶部骨性标志之间的距离进行测量,并转化为患者自身的骨度分寸,从而对八髎穴进行定位。周惠芬等[20]同样使用CT三维重建技术测量出患者骶后孔间的横向距离、纵向距离与髂间距、骶间距和髂骶距,并利用这些数据计算出各个骶后孔与骶部体表标志的线性回归方程,从而确定八髎穴的位置。朱金铸[21]根据《国人骶孔形态学测量》制作出适合中国人的骶后孔定位尺,以便更快捷地定位八髎穴。虽然现代医学有更先进的方法定位八髎穴,但是上述方法仅适用于无骶骨变异者,无论从安全性、时效性还是准确性上都存在不足。超声因其具有方便、实时的特点在临床上被广泛应用[22-24],使用超声协助定位八髎穴具有重要的意义。但超声定位同样有局限性,其要求操作者具有扎实的解剖学知识,并且具备相关专业知识。且肌骨超声仪价格昂贵,很难在基层医院推广使用。不仅如此,超声适合在肌肉较平坦的部位开展,对于一些凹凸不平的部位以及狭小的部位,超声探头难以很好地放置,也成为超声推广的一大难题。

综上所述,超声引导能够很好地解决八髎穴定位困难的问题,能明显提高针刺的成功率及临床疗效,再配合通督调神针法能够明显减轻患者尿失禁症状。