老年腹腔镜胆囊切除术后感染发生率及危险因素分析

陈文军 芮一奇 王鹏 高骥 白剑峰 石毅

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前治疗胆囊结石、胆囊炎等胆囊良性疾病的有效手术方法之一,具有创伤小、住院时间短等优点,有助于病人术后早期康复[1]。但由于肝胆手术解剖复杂,手术切口暴露时间较长,再加上医院作为多种传染源聚集地,导致部分病人发生术后感染,不仅增加病人经济负担,还可能导致术后并发症,影响预后[2]。此外,老年病人由于免疫功能较差,在侵入性治疗中发生感染的风险相对较高。因此,有必要探讨影响老年LC病人术后感染发生的相关因素。研究发现,手术时间和中转开腹等因素是行LC病人术后感染的危险因素[3]。本研究旨在分析老年LC病人术后感染的相关因素,为临床预防术后感染提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021—2022年于南京医科大学附属老年医院行LC的140例老年病人为研究对象,男61例,女79例;年龄60～79岁,平均(69.73±2.75)岁;合并高血压41例,合并糖尿病68例。纳入标准:(1)急性胆囊炎,且符合《外科学(第9版)》[4]中相关标准,经超声、CT等检查确诊;(2)年龄≥60周岁;(3)择期行LC治疗。排除标准:(1)合并急性胆管炎、胆道肿瘤;(2)近3个月内使用抗菌药、免疫抑制药或激素类药物;(3)中转开腹;(4)术前已存在感染;(5)合并精神类疾病。排除或剔除标准:(1)术后72 h内出院或死亡;(2)临床资料不完整。病人或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术过程:腹部消毒、无菌巾铺盖,脐下弧形切口(10 mm)。提起腹壁,10 mm套管穿刺后打开气阀,置入腹腔镜,制造气腹。抓住胆囊颈或Hartmann囊,向右上牵引,切开胆囊管浆膜,钝性分离管和动脉。在靠近颈部的部位上钛夹,剪断两钛夹之间,置钛夹剪断胆囊动脉。剥离胆囊,电凝或钛夹止血。向上牵引胆囊颈,沿胆囊壁剥离,电凝止血,生理盐水冲洗,检查出血和胆漏。吸尽积水,腹腔镜移至剑突下套管,让出切口处,取出>1 cm的含结石胆囊。抓钳送入腹腔,抓住管的残端,拖入套管鞘,连同套管鞘一起拔出。若结石较大,可打开胆囊,吸干胆汁,碎石后取出。检查腹腔内无积液后拔出腹腔镜,排气,拔出套管。缝合筋膜,无菌胶膜闭合切口。

1.2.2 术后感染评估方法:由专科护士参照《中国手术部位感染预防指南》《医院感染诊断标准(试行)》评估病人术后感染发生情况:(1)切口局部出现红、肿、热、痛,或有脓性分泌物,且分泌物培养为阳性;(2)深部切口流出或者穿刺抽出脓液;(3)病人出现发热、腹痛、黄疸等症状,经手术切口、引流管获取的标本可检查出病原体或血培养阳性,且与局部感染菌相同或与临床相符[5-6]。满足以上任一条件则判定为术后感染,并纳入发生组,其他纳入未发生组。术后若发生普通炎症感染,使用头孢唑肟治疗,2 g/次,2次/d;若出现重症感染,则使用头孢哌酮舒巴坦,3 g/次,3次/d。

1.2.3 临床资料收集:询问并记录病人基线资料,主要包括性别、年龄、术前腹部手术史,是否合并高血压、糖尿病,手术时机(≤72 h、>72 h)、胆囊结石、胆囊周边积液、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分级(Ⅰ级、Ⅱ级)情况。

1.2.4 实验室指标收集:记录WBC、PLT、白蛋白(albumin,ALB)、降钙素原(procalcitonin,PCT)和CRP水平。检测方法:取病人清晨7:00～9:00空腹外周静脉血6 mL,于全自动血液分析仪上直接检测WBC、PLT水平;其余血液样本以3500 r/min离心15 min后,取血清,采用溴甲酚绿法检测ALB水平,试剂盒购自雅培(中国)制药有限公司;采用化学发光法检测PCT水平,试剂盒购自上海罗氏制药有限公司;采用免疫比浊法检测CRP水平,试剂盒购自美国西门子医学诊断股份有限公司。

2 结果

2.1 术后感染发生情况 140例老年LC病人均无剔除或脱落病例,住院期间发生感染28例(20%)。

2.2 2组术前基线资料及实验室指标比较 与未发生组比较,发生组病人年龄、手术时机>72 h比例、伴胆囊结石比例均明显升高,血清ALB水平明显降低,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组基线资料及实验室指标比较(n,%)

2.3 老年LC病人术后感染的影响因素分析 将老年LC病人术后感染情况作为因变量(1=发生,0=未发生),将组间差异有统计学意义的变量(年龄、手术时机、伴胆囊结石和ALB)作为自变量进行Logistic回归,其中分类变量手术时机赋值“1”=>72 h,“0”=≤72 h,伴胆囊结石赋值“1”=有,“0”=无;结果显示手术时机>72 h、伴胆囊结石及血清ALB水平降低均是老年LC病人术后感染的危险因素,见表2。

表2 老年LC病人术后感染影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

术后感染是外科手术病人常见的并发症,可能引发切口、器官或腔隙感染,甚至导致全身感染,进而引发休克或多器官衰竭,危及病人生命[8]。老年病人随着年龄增长,可能患有多种慢性疾病,如高血压、糖尿病和心血管疾病等,从而增加手术风险。另外,老年病人可能出现营养不足或体质量下降,进而影响其术后免疫功能,增加感染和并发症的发生风险。本研究发现,老年LC病人的术后感染发生率为20%,明显高于赵秋月等[9]观察到的7.20%。这可能是因为本研究纳入的病人均为老年人,其免疫力相对年轻病人较低,且伴有高血压、糖尿病等慢性疾病,增加了术后感染的风险。因此,积极探讨老年LC病人术后感染相关因素具有临床必要性。

目前,通常将发病后72 h设为急诊胆囊切除术的手术时限,主要原因是在这段时间内,组织粘连较轻,有利于分离,手术难度较低。而当病人手术时间延迟或超过72 h时,在炎症刺激下会引发各种炎性细胞和纤维浆液渗出,大量纤维蛋白黏附于胆囊浆膜表面,形成瘢痕,导致充血、水肿,进而破坏解剖层次,增加手术难度,容易造成胆管结构损伤,引起含菌的胆汁污染伤口,从而导致术后感染[10-11]。然而,也有研究指出,急性胆囊炎病人72 h后行LC没有太大的手术风险,可能与术后有效的炎症控制有关[12]。本研究发现,对于老年病人,手术时机>72 h是术后感染的独立危险因素,因此,建议在病人发病后尽早进行手术,但如果手术时机>72 h,需要有效控制机体炎症反应,以减少术后感染的发生风险。

胆囊结石病人由于结石长期压迫,胆道内压力升高,可能引发嵌顿,导致大量微生物进入血液循环,继而导致细菌在切口处定植,增加术后感染的风险[13]。此外,结石的长期压迫可导致胆管变薄,手术过程中易损伤肝管,这使得肝管极易受到结石上细菌的污染,进而引发腔内感染。另外,当结石移出胆囊时,若结石过大且质地坚硬,可能会挤压切口组织,导致组织变形和坏死等。本研究发现,老年病人伴胆囊结石也是LC术后感染的独立危险因素,建议在手术过程中严格执行无菌操作要求,术后积极使用抗菌药物,以降低伴有胆囊结石的病人术后感染的风险。血清ALB作为蛋白质能量代谢的标志物,能够反映全身营养状况和炎症程度。当血清ALB水平降低时,通常意味着病人可能患有低白蛋白血症,这可能导致与抗体相关的一些酶生成异常,导致机体免疫力降低,进而减弱对病原菌的清除能力。此外,ALB具有配体结合能力,当其水平降低时,其结合与运输物质的能力也降低,这可能会导致其与抗菌药物的结合能力下降,从而降低抗菌药物的有效浓度,导致术后预防性抗菌治疗无效,增加术后感染的风险[14]。此外,急性胆囊炎常因细菌感染导致,大量炎症因子、内毒素的释放可导致内皮细胞功能受损,引起血液出现高凝状态。ALB具有类似肝素抗凝的作用,可抑制血小板的集聚,当ALB水平降低时,其抑制血小板集聚的能力减弱,可能会加重血液的高凝状态,导致组织的供氧能力下降,为各种病原体提供适合生长的微环境,促使细菌繁殖,延缓伤口愈合,从而增加术后感染的风险。本研究结果显示,对于老年病人,术前血清ALB水平越低,LC术后感染风险越高。Salvetti等[15]研究也证实了血清低ALB可能会影响机体组织再生,导致伤口愈合不良,从而引发感染。基于上述,对于ALB水平低的病人,应主动纠正其营养状态,增强免疫力,以减少术后感染的风险。

综上所述,手术时机>72 h、伴有胆囊结石以及血清ALB水平降低是老年LC病人术后感染发生的独立危险因素。针对这些独立危险因素,可以采取综合的临床干预措施,包括尽早进行手术、进行抗炎及抗菌治疗以及纠正营养状况,以降低术后感染的风险。本研究综合考虑了老年病人的生理特点,为临床制定可靠、有效的干预措施提供了数据支持。