外部环境和创新网络对医院创新的驱动
——基于31个省市的模糊集定性比较分析

朱坤炎

(澳门科技大学 可持续发展研究所,澳门 999078)

一、文献综述

当前,学术界围绕医院创新主题积累了一些初步成果。从研究内容上看,学者大多聚焦于医院创新的现状和问题,认为医学科技创新仍存在科技成果质量和影响力较低,科研运行存在机制矛盾,科研绩效评估监管以及人才政策实施存在缺陷等[2]。部分研究探讨了影响医院创新绩效的因素,包括组织规模和资源利用、组织结构和文化、创新活动和意愿、政策环境和区域内需求等[3-6]。从研究方法上看,既有研究主要包括三类。一是以案例分析为主的定性方法导向,着重运用构建的理论框架与现实案例进行嵌套分析;二是关注医院创新这一单一问题,对创新效率进行测度和比较;三是使用结构方程等定量方法对影响医院科技创新的因素进行了初步探讨[7-9]。

梳理现有研究可以发现,学者对医院创新这一主题进行了初步分析和探讨,这为后续相关研究打下了一定基础。但是现有研究仍存在可完善的空间。一方面,现有文献只关注单一因素或少数几个因素对医院创新的作用,对医院创新的影响机制关注不足,且没有从嵌入外部环境的创新网络的角度进行分析,借助理论梳理归纳出与医院创新相关联的复杂支持要素十分必要。另一方面,医学科技创新投入多、成效慢,涉及影响因素多,因此医院的创新发展过程当中一定会存在多重因素联合作用和多方因素组合协同互动,同时还可能存在要素组合等效的情形,在这一背景下,从多向度探索医院创新的影响因素才更符合实际。此外,采用的研究方法具有局限性。一是基于回归思想的计量方法仅关注到某要素的边际“净效应”,无法阐述医院所处的创新生态系统复杂性所带来的影响和机制。二是案例分析的方法无法从空间的角度探索处于不同区域医院的创新发展路径的异同,进而得出针对性的建议和启示。鉴于此,本文将尝试基于创新生态系统理论框架并运用模糊集定性比较分析方法(Fuzzy Set Qualitative Comparative Analysis, fsQCA),从结合组态视角构建医院创新驱动机制模型,以中国31个省份为案例样本,实证分析医院创新的影响因素和实现机制。

二、理论基础和分析框架

创新网络是创新资源流动、配置和扩散的重要载体,由企业、高校、研究院所等自发合作联结共同进行科研开发等活动,能够有效发挥创新网络的协同作用,推动科技技术水平进步与创新发展。处于创新网络节点上的主体在稀缺资源的获取上更具备优势,进而形成创新竞争优势。在医疗行业中,医院与高校或科研机构进行研发合作降低了创新所需的知识搜寻成本[10]。但创新网络下同样存在“创新困境”[11],即创新数量增加,但质量未有实质提高,因此应该考虑资金支持发挥的“筛选作用”,在创新初期把控可能的创新成果质量。同时,创新活动还受到政策和市场环境的影响[12],将创新活动从外部环境中割裂出来不现实。因此,本文将外部环境嵌入创新网络理论,在此基础上考察医院创新的背后机理。

(一)外部环境

外部创新环境为自主创新和协同创新活动提供外在动力或必要的物质条件[13]。

第一,由于技术创新活动存在显著正外部效应,创新主体在长期的创新活动中会缺乏动力,但政府研发补贴和政策支持会向市场释放积极信号,存在一定的激励效应[14]。此外,各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保障行政管理等的卫生支出展现出其对医疗卫生的重视程度。而各省市卫生支出的差距一定程度使得医疗卫生资源配置失衡,阻碍了技术进步和创新[15]。因此营造良好的外部支持环境是实现医院创新的重要保障。

第二,市场竞争是企业创新的重要推动力,影响着社会创新资源配置以及创新主体的创新决策[16]。市场竞争主要有三部分,一是竞争对手之间的创新竞争,二是价格竞争,三是其他非价格竞争。首先,在激烈的市场竞争环境下,行业的潜在模仿者会瓜分原有的市场份额,甚至利用知识溢出来弥补自身研发活动的缺失,存在“搭便车”行为。迫于竞争压力,创新主体通过技术创新活动获得新技术、新产品带来的高效率、差异化优势。其次,价格竞争不是中国医疗市场上医疗机构主要采取的竞争方式。2016年国家发展改革委等部门制定《推进医疗服务价格改革的意见》,公立医疗机构与非公立医疗机构实行不同定价政策。在价格管制的情况下,公立医院为保证营业收入,一般不会选择降低价格吸引更多的患者,而是利用医患之间的信息不对称来增加收入[17],民营医院虽然具有自主定价的资格,但是规模小实力弱,不具备自主定价的能力,只能参照市场中公立医院医疗服务的价格进行定价。最后,医院间的非价格竞争主要表现为质量竞争、人才竞争、医备竞争[18]。患者更倾向于去掌握先进的技术和优质的医疗资源的医院就诊,医疗市场上患者偏好质量,但普遍对诊断质量判断模糊,大多通过医院拥有的先进技术与设备数量来判断医院好坏,因此会促进医疗机构会积极加入创新,以提供更先进技术与更高端的设备作为竞争手段。

第三,创新活动实际上也是满足新兴市场需求的活动,同时市场提出的新需求也会倒逼企业创新。Schmookler于1966年提出创新活动和需求的关系,认为创新以市场为导向,创新的目的及效率取决于市场潜力和市场增长[19]。对于医疗行业而言,强调市场需求不仅是避免医疗行业被短期商业逐利裹挟的需要,更是满足行业可持续发展和承担人民健康的社会责任的要求。以需求为导向的医疗创新能够精准对接市场需求及临床应用,从而加速医院创新成果转化,在降低成本、提升效率的同时,还有效降低了创新风险[20]。

(二)创新网络

创新是实施组织职能和不同组织内的资源、技能和人员产生的想法的集体过程[21]。创新过程正变得越来越开放,医疗行业内的每个主体不是固定创新链的一部分,而是处于随着时间的推移而变化的几个利益相关者的系统网络[22]。创新网络可以直接或间接影响资源分配进而影响创新行为[23]。因此,重要的是提供一个良好的创新网络让医院专注于创新。对于医疗行业而言,创新网络的参与者主要为医疗企业或单位、医学院校和外部资金三个。

面对五彩斑斓的西域山川，有许多画家进行了色彩的大胆尝试，这也不愧为一种艺术表现形式的探索。尤其是冰川与绿树黄花同时映入我们的眼帘时，作为“视觉动物”的艺术家真的很难经得住这种色彩美的巨大诱惑。但人们在表现山川之“象”时，却不能仅仅停留在“像”的层面上，是中国画，就需要考虑格调的问题。冰山与烈焰如何兼具一身？是以色貌色还是以形写神？视觉的巨大冲击需要以思想的高度升华为转机，才能演变为山水之境的历史重生。

医院创新主体涉及科研人员、临床技术人员等,他们拥有大量的信息、技能、知识,通过内部长期的知识共享[24],提升创新能力。同时高水平的科研人员可以使用知识和先进技术节约资源和提高医疗资源的利用率,提高资源配置效率和创新效率。同时创新活动也离不开外部的支持。创新的复杂性要求医院从其他组织或部门汲取知识,与其直接联系的知识元素数量增加,就能够以更多的机会、更低的成本和更快的速度更高效地获取前沿性知识资源[25],同样医疗机构拥有更多的合作者及知识要素,将会带来更多潜在资源的额外信息,有助于提升知识资源多样性,从而把握创新机会。基础医疗创新不仅耗时久而且需要大量研发资金支持,这些资金大部分来源于政府部门。各机构为获得科研资金支持通常会选择申报国家或省市级科研项目,在项目审核过程中相关部门同时发挥出强有力的审核和监督作用。他们通过筛选具有价值的高质量项目予以支持,促进科研资源的有效配置。

三、研究设计

(一)研究方法

本文采用fsQCA方法探讨驱动医院创新的因素和复杂机制。该方法可揭示导致结果的多个变量或条件之间的组合配置关系[26]。创新并不是由单一因素、双向或三向交互作用引发,而是多种条件互动作用下的结果[27],因此传统的聚类分析及基于回归的计量分析不适用于本研究。此外,该方法能够精准定位各等效路径覆盖的地区案例,有助于识别不同区域在创新环境的可能差异,从而更全面、深入地理解各区域医院创新的复杂性。

(二)案例选择和数据来源

本文以中国31个省市自治区(港澳台因数据缺失未考虑)为案例样本,数据主要来源于2020—2021年《中国卫生健康统计年鉴》、复旦大学医院管理研究所《中国医院及专科声誉排行榜》、中国医学科学院发布的《中国医学院校/中国医院科技量值(STEM)》,为尽量避免随机扰动带来的影响,分别采用各案例两年数据的平均值表征。各条件和结果的说明、数据来源及描述性统计详如表1 所示。

(三)变量测量与校准

1.变量测量

医院创新绩效:医院是各地区医疗服务体系主要构成部分,本文采用各地区医院的科技产出、学术成果、学术影响等加权指标综合衡量医疗行业创新产出绩效。政府重视:采用卫生总费用占GDP比重衡量。该指标用来反映一定时期国家对卫生事业的资金投入力度,以及政府和全社会对卫生对居民健康的重视程度。市场竞争:本文借鉴韩斌斌等的研究[28],采用区域三级医院占总医院数比重来衡量各地区医疗行业竞争水平。市场需求:采用医疗保健支出占消费性支出比重衡量。《中国卫生统计年鉴》分别公布城镇居民和农村居民的相关数据,本文基于此计算得出区域整体比重用于分析。资金支持:本文使用各地区获得国家自然科学基金委员资助的研究项目总数衡量,由各申请机构公开信息整理所得。学术支持:在产学研合作网络中高校占据核心地位,因此该指标使用各地区医学院校科技量值综合评分表示。创新人才:借鉴栾强等的研究[29],该指标采用各地区硕士以上学历的卫生技术人员数来衡量。

2.变量校准

本文依据Ragin的研究[30],采用直接法进行校准。将结果和条件变量的完全隶属、交叉点、完全不隶属3个锚点分别设置为上四分位数75%、中位值50%、下四分位数25%的非集。同时,本文根据交叉点值的偏属情况将校准数据为0.5的调整为0.501避免集合计算时出现理论困难[31],校准结果如表1所示。

四、实证分析

(一)必要条件分析

本文运用fsQCA3.0软件检验单个条件(包括其非集)是否构成医院创新绩效的必要条件。所有条件的一致性水平均小于0.9,因此可认为各个单一条件皆非结果的必要条件[48](见表2)。因此,需要进一步探讨提升医院创新绩效的各条件投入组态。

表2 必要条件分析

(二)条件组态分析

考虑到本文选取了31个案例,因此将一致性阈值设定为0.8,将案例频数阈值设定为1[32],运用计算得到驱动医院创新绩效的R1、R2、R3和R4四个组态(见表3),根据核心条件一致性,R3和R4构成一个二阶等价组态。

表3 医疗行业创新绩效的组态

通过各个组态可以进一步识别出外部环境和创新网络在驱动医疗行业创新绩效过程中的复杂关系。在四条路径中创新网络或其中某个条件都发挥着核心作用,证明了创新网络对于医疗行业创新的重要作用。接下来本文将对四个组态进行解释,并分别选取四个组态覆盖案例(见图1)中的典型案例进行具体分析。

图1 医院创新组态的解释案例

组态R1表明,无论市场竞争程度和需求如何,在得到政府重视并且内部创新环境良好时,可以促进医院的创新绩效。本文将之命名为“政府引导型”。该组态可以解释39.9%的案例,约10.1%的案例仅能被其解释,典型案例是四川等地。2015年四川省政府就发布《关于加快医药产业创新发展的实施意见》,提出打造中国医药产业创新高地,2022年又打出政策服务“组合拳”,发布《关于进一步促进医药产业创新发展的若干措施(试行)》促进医药产业创新。同时,四川省拥有众多高质量医学院提供学术支持和人才支撑,在2020和2021年医学院校综合STEM前110名排行中,四川省有7所医学院校上榜,仅次于广东省8所,位列全国第二;2021年获国家自然科学基金项目支持数量位列全国第七位,为高质量创新打下基础。类似的,辽宁在政策上也展现出对医疗行业创新的高度重视。2022年出台19条举措服务于生物医药产业创新发展,指出要完善发展平台、营造良好营商环境,同时在排行榜中辽宁省每年都有5所医学院校上榜,展现出良好的医学学科环境和学术支撑。

组态R2表明,对于市场竞争激烈且具有较好资金和学术支持的地区,即使政府重视力度小且市场需求少,医院仍能提升创新绩效。本文将之命名为“竞争引导型”。该组态可以解释26.5%的案例,约4.8%的案例仅能被其解释,对应的是上海、浙江等地,基本都位于我国东部地区。上海医院众多、市场竞争激烈且科研实力强劲,根据2016至2020年上海医院科研竞争力排行榜数据,市级三甲医院排名中每年都存在交叉换位的情况,个别医院排名不断跃升,区级医院的科研竞争力也不容小觑,共有20家医院上榜。上海的医学院校实力不俗,在医学院校综合STEM中上榜的三所院校中,前两所高校分列第三和第四位。此外,上海市2021年获得国家自然科学基金项目立项近1 500项,位列全国第一,远超第二名的近900项。因此上海市的医疗机构拥有良好的创新环境,即使缺失市场需求以及政府重视,也能发挥可用资源实现创新突破。

组态R3表明,在市场需求较大和学术支持较好的情况下,即使没有政府重视,具备一定创新人才及资金支持就可以推动医院创新。本文将之命名为“需求引导型”。该组态可以解释28.9%的案例,约14.1%的案例仅能被其解释,对应的河南、山东等地。组态R4表明,对于市场需求较大、学术支持较好的省市,即使在缺乏政府重视、支持资金和创新人才相对缺乏的地区,存在一定程度的市场竞争就能驱动医疗行业创新。本文将这条路径也命名为“需求引导型”。该组态可以解释7.2%的案例,约3.2%的案例仅能被其解释,对应的是天津等地。R3对应的省份大部分为传统人口大省,市场对于医疗资源的需求量大是自然具备的外部环境,在拥有良好创新网络的情况下医疗机构就可以实现创新。对于R4组态下的天津来说,可能由于存在北京市的“虹吸效应”导致部分创新资源从天津流出,天津与北京的三级医院占总医院之比相差6.2%,因此该地区的市场竞争以辅助条件的形式存在,若市场竞争进一步加大会更好地促进医院的创新。

通过对比R1、R2和R3三个组态发现,在拥有较好的创新网络时,政府支持对医疗行业创新起到一定的推动作用,但若在政府不支持的情况下,市场就发挥出其核心作用,这也证实了外部环境对医院创新的重要性。

(三)稳健性检验

根据本文研究案例,参考现有做法采用调整一致性阈值的方法进行稳健性检验。在将一致性阈值由0.8调整为0.85后,结果与前文讨论基本保持一致,解的覆盖率所有上升,表明研究结论具有稳健性(见表4)。

表4 稳健性检验

五、结论与建议

本文运用fsQCA方法,结合中国内地31个省市的案例样本,从嵌入外部环境的创新网络视角探讨医院创新的组态效应。结果表明,第一,外部环境和创新网络都不是促进医院创新的必要条件,即单一的因素不足以成为制约医院创新的原因。第二,创新网络会促进医院创新,更多的是通过各个参与者的协同互动发挥作用,对于极个别地区来说,网络内某单一条件可能会起到核心作用,但仍需外部环境发挥核心或辅助作用。组态R1说明了政府重视和创新网络共同发挥的作用,R2是市场竞争和创新网络的联动、R3和R4显示出市场需求和创新网络的联动。具体来说是政府和创新网络(R1)、市场竞争、学术支持和资金支持(R2)、市场需求和创新网络(R3)、市场竞争、市场需求和学术支持(R4)。这些组态 “殊途同归”,都能促进医院创新。第三,通过组态间比较发现了政府支持和市场环境对于医院创新的重要性。政府支持和创新网络的联动匹配可以带来创新结果,若不存在政府支持,市场环境和创新网络的联动匹配也能引发同样的结果。

通过以上分析和结论,针对我国医院创新发展问题得出以下建议:

第一,要坚持注重创新网络的建设和发展,与网络内各机构单位保持良好合作,充分利用创新资源以及促进知识技术共享。第二,各地区要根据依据实际情况,重视外部环境的作用。对于具有医疗或医药传统优势的地区,政府要充分发挥创新引导和推动作用,医院在政府提供的良好创新环境下积极利用创新网络优势加快推进创新发展。而对于其他地区而言,医院不能固步自封,而要着眼于市场需求和竞争需要,积极发挥创新主动性促进创新发展并实现可持续发展。