中医临床路径管理模式下急性脑梗死的临床观察 *

宋双双

（大连市中医医院党群工作部，辽宁 大连 116000）

急性脑梗死患者在治疗窗口期内第一时间接受积极的溶栓治疗，即可有理想的效果［1］。为了得到及时、有效、规范的治疗，通过对入院的急性脑梗死患者进行临床路径管理，以拟定针对性、规范化的治疗模式和治疗抢救程序，并以临床循证医学和治疗指南为理论基础，促进和管理疾病的救治。大连市中医医院通过对急性脑梗死患者应用中医临床路径管理，规范了疾病的诊疗流程、提高了临床科室内医护协作效率、增进了科室间理化检查及会诊制度效果，注重治疗的效果及窗口期的抢救时间性，使急性脑梗死患者得到较好的临床预后，颇有成效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料此次临床研究纳入病例60 例，均来自2022 年1 月—2023 年1 月大连市中医医院神经内科病房收治的急性脑梗死患者。根据治疗方案的不同，将研究病例通过信封法随机分为2 组。试验组30 例，男15 例，女15 例；年龄55～73 岁，平均年龄（62.49±5.11）岁；病程最短2 h，最长7 d，平均病程（2.38±0.29）d。对照组30 例，男17 例，女13 例；年龄54～74 岁，平均年龄（63.11±5.25）岁；病程最短1 h，最长8 d，平均病程（2.41±0.31）d。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［2］中的急性脑梗死诊断标准，患者急骤性发病；脑组织出现不同程度局灶性神经功能缺损或缺失，严重者昏迷不醒或出现全面性神经功能丧失；影像学检查显示颅内存在不同程度的责任缺血性病灶。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］中关于中风病急性发作期的诊断标准，患者突然发病，持续时间数小时至数天不等，猝然昏扑、跌倒，神志不清、意识丧失、不省人事，可出现口眼歪斜、言语不利、思维混乱、偏侧肢体废用，舌质暗红或暗、苔薄或白，脉迟涩或结代。

1.3 排除标准（1）严重的肝肾功能不全者。（2）患恶性肿瘤者。（3）不同意参加临床试验者。（4）合并严重心脑血管及精神疾病者。（5）既往接受过溶栓药物或血管介入手术治疗者。

1.4 治疗方法2 组患者入院后完善相应理化检查，给予内科基础疾病对症用药治疗。2 组患者均以连续7 d 为1 个疗程，持续4 个疗程并跟踪观察愈后随访12 周内临床效果。

对照组应用常规临床治疗方案。患者入院后进行病情评估，立即进行抢救治疗，以最快的速度改善脑部血流供应，避免神经功能长期损伤。

试验组应用中医临床路径管理治疗方案。临床各科室组织路径管理小组，制定急性脑梗死抢救治疗护理操作流程；各项诊疗方案及抢救、护理操作流程由临床路径管理小组成员定期进行讨论、修改、完善。定期对医护团队进行急诊抢救、临床治疗流程培训，清晰明确各自责任。紧急情况下，护理抢救团队可在专家及医师临床之前进行必要的抢救、治疗及检查等措施，如心肺复苏、心电监护、氧疗、建立静脉通路及完善各项理化检查等。患者急诊入院后，由接诊医师及责任护士立即进行病情评估，分析病情及可能出现的并发症、合并疾病等。临床治疗过程中，指导患者进行肢体及神经功能康复锻炼，通过体操、导引或指导家属对患者肢体关节及肌肉进行按摩等，恢复患者活动能力及神经损伤。愈后进行定期随访跟踪调查，随时记录患者康复情况及病情变化，为复诊做好诊疗基础记录。

1.5 观察指标（1）神经功能缺损程度：患者入院后通过美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评估其神经功能缺损状态，并定期进行愈后随访，跟踪调查统计。轻度≤4 分；中度5～10 分；重度＞10 分。（2）日常生活能力指数：通过日常生活能力指数评估量表（Barthel index，BI）评估患者治疗前后生活能力水平，分为完全依赖至完全独立5 个级别，评分0～100 分。（3）临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》［3］评定。治愈：肢体及言语、自理能力恢复。显效：认知能力明显改善，肌力≥Ⅳ级。有效：认知基本恢复，肌力恢复＞Ⅲ级。无效：言语及肢体活动功能丧失或明显加重，不能自理。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用统计学软件SPSS 19.0 分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者神经功能缺损程度、日常生活能力指数比较治疗后，试验组神经功能缺损程度、日常生活能力指数均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组急性脑梗死患者神经功能缺损程度、日常生活能力指数比较 （± s，分）

表1 2组急性脑梗死患者神经功能缺损程度、日常生活能力指数比较 （± s，分）

注：与对照组治疗后比较，1）P＜0.05。

组别试验组对照组例数30 30 NIHSS评分治疗前18.69±1.61 18.77±1.53 BI指数治疗后63.42±4.361）39.27±4.21治疗后5.13±1.271）12.36±1.45治疗前21.37±2.13 21.49±2.26

2.2 2 组患者临床疗效比较试验组总有效率为96.67%（29/30），高于对照组的80.00%（24/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组急性脑梗死患者临床疗效比较

3 讨论

急性脑梗死是指脑部突然出现供血、供氧中断，导致脑组织出现不可逆坏死损伤的一类神经内科疾病［4］。临床常见的诱发因素有患者动脉粥样硬化形成的血栓脱落，运动至脑血管后导致血管腔堵塞、狭窄性闭塞，从而出现脑组织局灶性供血不足、神经功能丧失［5］。部分患者因异物，如脂肪颗粒、气体或其他液体进入血管内，循环至脑动脉或阻塞颈动脉、椎动脉后，造成脑组织供血、供氧急骤性障碍，而出现脑组织软化、坏死表现。对于心脑血管病患者来说，“时间就是生命”的说法充分验证了时间窗在急性脑梗死等疾病抢救治疗中的重要性。抢救的时间窗成为是否可选择溶栓治疗或开颅手术等方案至关重要的因素之一。常规治疗流程下，患者发病后部分症状并不明显，极易被忽视；或少数独居患者发病后无法自我呼救，当被发现时已延误部分抢救时间，并且较难界定发病时间，对后续治疗方案的选择造成一定影响。目前常规的临床医护诊疗模式已无法做到极为精致的临床时间窗抢救模式。临床医疗资源较为紧张、匮乏，患者通过院前急救转运至医院急诊，挂号、排队等待时间较长，对其进行理化等各项检验、检查，又造成一定时间的延误［6］。因此，急性脑梗死患者发病后入院抢救治疗，需要更加科学的临床管理模式来制定更为高效、有针对性的抢救计划，以极大地缩短临床救治时间，降低并发症及后遗症的出现，以此得到更优秀的临床效果。当患者确诊后再计算溶栓抢救时间窗，多数已错过极佳的溶栓治疗时间，只能通过开颅等手术治疗，对治疗的效果、患者的痛苦及家庭的经济负担均产生巨大影响。而目前临床通过对急性脑梗死患者拟定中医临床路径管理方案，从患者发病后转运至医院开始，根据其症状和基础疾病等立即进行判定，选择绿色通道流程，以避免诊疗等待时间延误疾病的救治时间。接诊后，医护人员应用临床路径管理方案，可立即进行血常规、肝肾功能及凝血象等一系列临床常规理化检查，并马上安排脑部CT 检查以明确病因及病灶区。临床路径管理方案对急性脑梗死患者入院后的接诊、检验、检查、确诊的一系列抢救流程时间窗是后续选择不同治疗方案及影响临床预后效果的重要因素之一。

中医临床路径管理方案是针对常规诊疗模式而提出的更为精确、针对性、高效性的临床治疗流程管理措施，规范了临床医护的诊疗、操作流程。相对于传统医护工作模式，中医临床路径管理方案要求不同岗位医护人员在不同时间、对不同临床疾病患者均能采用更有针对性的医疗救治方案，是一类比传统医护工作方案更优的临床路径化管理［7］。大连市中医医院的中医临床治疗路径管理方案相对于传统疾病治疗指南，内容更简洁、操作更方便、科室间配合更融洽；通过绿色通道流程，结合多学科、多部门间的具体操作与配合，更注重治疗药物及操作的选择结果，对临床救治时间窗的压榨具有重要作用［8］。此外，大连市中医医院的中医临床路径治疗管理作为一个循证且不断改善的工作方案，能够为急性脑梗死患者的抢救及后续诊疗方案的选择提供系统性、标准性、科学性的有力保证。经过院内各科室权威主任专家拟定、评审后，得到卫健委及医保局的认可后，急性脑梗死的中医临床路径诊疗方案开始实施。本研究对急性脑梗死患者入院后实施中医临床路径管理治疗方案，得到优异的临床效果，证实该方案安全有效，值得推广应用。