早期手法复位对肥胖儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折经皮穿针固定疗效的影响

祁勃海,颉强,王晓威,王晓明,杨亚婷

(1.西安医学院,陕西 西安 710021;2.西安交通大学附属红会医院儿童骨病医院,陕西 西安 710054)

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型之一,好发年龄为3～6岁,占肘部损伤的55%～80%[1-2]。按创伤机制分为伸直型和屈曲型肱骨髁上骨折,其中伸直型骨折占95%～98%[3]。常用骨折分型为Gartland分型,Ⅰ型建议保守治疗,Ⅱ型肱骨髁上骨折根据情况采取保守或手术治疗,Ⅲ型肱骨髁上骨折采取闭合复位经皮穿针固定术治疗[4-5]。Ⅲ型肱骨髁上骨折是此类骨折移位程度最严重的骨折类型,骨折近折断与远折断不接触。肱骨髁上骨折通常是由于手臂伸直时摔倒或直接撞击肘部引起,表现为明显的疼痛、肿胀和肢体活动受限。而肱骨髁上Ⅲ型骨折可能会严重损伤骨折部位的肌肉和韧带,且周围神经或血管也可能受累,严重的神经或血管损伤需要及时干预[6-7]。

临床实践中,经常发现肥胖儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折治疗更困难,如手术用时长、透视次数多、术后护理、康复成本更高等问题[8]。目前,Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在手术时机选择上存在一定的争议,基于各种因素暂无法针对儿童肱骨髁上骨折无急症适应证者在伤后当天进行急诊手术,通常限期在伤后2～3 d进行闭合复位穿针内固定术。对于解决此类骨折限期术中复位困难、手术用时长的问题,笔者认为应在伤后患肢未出现明显肿胀前进行初步的复位,即早期复位,一般是在伤后6 h以内,关键是纠正骨折断端过多的短缩移位,恢复长度并维持稳定。复位时手法轻柔,尽可能一次复位,避免多次牵拉,同时不刻意追求完全复位。本文回顾性分析西安交通大学附属红会医院儿童骨病医院2019年1月至2021年5月收治的58例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的肥胖患儿,探讨早期手法复位对肥胖儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折经皮穿针固定疗效的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄≤12岁;(2)从受伤至急诊室时间不超过6 h,接受手术时间为伤后48～72 h;(3)符合伸直型Gratland Ⅲ型肱骨髁上骨折诊断;(4)严重肿胀者;(5)超重和肥胖者。排除标准：(1)粉碎性骨折;(2)合并双侧和/或同侧肢体其他损伤;(3)开放性损伤;(4)病理性骨折;(5)明确存在血管损伤者;(6)术中转切开复位者。

本研究共纳入58例患者,均为伸直型骨折患儿,其中男38例,女20例;年龄5～12岁,平均(7.81±2.21)岁。受伤机制：高处坠落伤6例,摔伤52例。28例(对照组)在急诊复位室未接受早期手法复位,仅给予石膏或支具外固定后限期闭合复位经皮穿针固定获得成功,其余30例(早期复位组)在急诊复位室接受早期手法复位外固定后限期行闭合复位经皮穿针固定获得成功(见表1)。所有患儿受伤至急诊室接受外固定时间为2～6 h,平均3.4 h。术前合并正中神经症状3例,桡动脉搏动消失1例。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 住院前 所有患儿在急诊室就诊后,确诊为伸直型Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折(自带外院X线片或急诊室拍片),进行疼痛VAS评分。对于此类患儿患肢未出现明显肿胀前,是否进行早期复位操作后再做患肢外固定处理,主要取决于儿童骨科会诊医师(高年资主治医师及以上)治疗理念及习惯;经查阅医院信息系统(hospital information system,HIS)后按是否实施了早期复位将患儿分为早期复位组和对照组。由经验丰富儿童骨科医师(高年资主治医师及以上)及助手,在急诊复位室无麻醉下行常规手法复位,屈肘90 °采用支具或石膏外固定。对照组单纯进行外固定或者就诊前已在外院进行单纯外固定。

1.2.2 住院后 所有患儿在住院后准备2～3 d,平均(2.7±0.6)d,限期行闭合复位经皮穿针固定术,术前积极给予消肿治疗。采用仰卧手术体位,实施麻醉前再次进行疼痛VAS评分并记录。麻醉起效后,术前使用铅衣遮盖患儿,做好辐射防护,术区常规消毒液消毒,患肢外展置于侧台,轻度屈肘10 °～20 °位下持续牵引超过1 min。纠正骨折端纵向短缩后,术者利用手指和前臂依次纠正肱骨远端侧方和旋转移位。维持患肢在极度屈肘前臂旋后(伸直桡偏型)或旋前(伸直尺偏型)的位置,C型臂透视证实骨折复位满意后,选用1.5～2.0 mm直径金属骨针,分别经肘关节外侧或内外侧交叉打入2～3枚金属骨针固定骨折断端,再次透视确保金属骨针长短位置适中后剪断针尾。术后石膏或支具固定3～4周,复查X线片示连续骨痂形成后去除金属骨针,循序进行功能锻炼。

1.3 术后处理及疗效评价 术后处理：术后屈肘70 °～80 °支具或石膏外固定,术后3～4周的X线片检查显示骨折周围连续性骨痂形成,即可拆除外固定、取出金属骨针,指导功能康复锻炼。

疗效评价：(1)对比两组患儿固定前VAS评分及麻醉前VAS评分;(2)对比两组手术时间、术中手法复位次数及C型臂透视次数;(3)采用Flynn肘关节功能评价标准[9]比较两组术后去除金属骨针2周、4周及术后6个月的肘关节功能情况;(4)术前合并症和术后并发症。

Flynn肘关节功能评价标准[9],优：肘关节屈伸正常,提携角在10 °～15 °;良：肘关节屈曲受限在5 °以内,提携角减少或肘内翻在0 °～5 °;可：肘关节屈伸受限在0 °～10 °,肘内翻6 °～10 °,差：肘关节屈伸受限11 °以上,肘内翻11 °～15 °。优良率=优良例数/总例数×100%。

2 结 果

58例患儿经皮穿针固定均获得成功,并获得完整随访,随访时间6～24个月,平均(12.3±5.2)个月。(1)VAS评分比较：早期复位组患儿经早期复位外固定后患儿疼痛明显减轻(P<0.05);对照组的2次VAS评分及急诊室固定前VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。(2)术中情况比较：早期复位组手术时间明显短于对照组(P<0.05);术中手法复位次数和透视次数明显少于对照组(P<0.05,见表3)。(3)拔针后肘关节功能：拔针2周后早期复位组肘关节功能优良率明显优于对照组(P<0.05);拔针4周后及术后6个月早期复位组肘关节功能的优良率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。(4)术前合并症及术后并发症：早期复位组30例患儿中有4例术前合并血管或神经损伤,在接诊后给予早期手法复位固定。其中3例合并正中神经损伤,出现患侧拇指对掌功能障碍,和拇、食、中指背侧皮肤感觉减退,术前经超声检查判断正中神经连续性存在,术中未进行切开探查,正中神经损伤症状在术后3～6个月消失;另1例患儿伤后出现肱动脉损伤症状,表现为“粉红无脉手”,术中也未做针对性探查,术后48 h获得改善。对照组患儿术前无合并血管神经损伤。术后所有患儿均未发生骨化性肌炎或医源性神经损伤,只有对照组中1例患儿在术后6个月复查发现了轻微肘内翻(约6 °),肘关节活动范围基本正常,患儿及家长对治疗结果满意,未做特殊处理,继续随访观察未见肘内翻加重。

表2 两组VAS评分比较分)

表3 两组术中情况比较

表4 两组术后早期Flynn肘关节功能评价

典型病例为一8岁男性患儿,身高139 cm,体重38.5 kg,身体质量指数19.64 kg/m2,因“摔伤致右肘关节肿痛活动受限2 h”就诊。既往体健,查体：右肘畸形、肿胀,皮肤完整,肘部叩击痛阳性,可触及骨擦感,软组织张力稍高,右肘及前臂活动受限,右腕及各手指活动未见明显异常;右桡动脉搏动有力,末梢血液循环及感觉未见明显异常。X线片示右肱骨远端骨皮质连续性中断,断端移位明显;诊断：右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型)。判断无血管神经损伤,VAS评分为9分,立即在急诊复查室给予手法复位屈肘位(约85 °)支具外固定,收住入院限期行闭合复位内固定术。术后4周复查右肘关节X线片可见连续骨痂通过骨折断端,拔出金属骨针,拆除外固定支具,指导家长对患儿肘关节进行功能锻炼。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 伤后即刻X线片示右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型)

图2 实施早期复位支具外固定后X线片示骨骼短缩基本纠正,仍存在尺偏畸形

图3 闭合复位经皮穿针内固定术中X线片示骨折复位及内固定位置满意

图4 术后4周X线片示连续性骨痂通过骨折断端

3 讨 论

3.1 肥胖儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折现状 儿童超重和肥胖的界定依据中国国家卫生健康委员会最新行业标准[10-11]。全球儿童肥胖状况愈发严重,已成为十分严峻的公共卫生问题。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020)》显示,目前中国6～17岁、<6岁儿童青少年肥胖率分别达到19%和10.4%[12]。《中国儿童肥胖报告》指出,若不采取有效干预措施,2030年中国肥胖儿童数将增至4 948万人[13]。

随着儿童肥胖社会问题的加剧,在临床实践中出现了一些低龄大体重的患儿,这部分患儿在身高和体重方面远远超过正常同龄儿童。同时,肥胖还能引起更高的骨折风险[14]。对于超重及肥胖儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的治疗,目前可能存在以下问题：(1)肥胖儿童在体重超出同龄人时,上肢臂围也相应的超出同龄人,出现肌肉量的增加和皮下脂肪大量堆积[15-16]。由于受伤后局部高度肿胀,徒手不能触及明显的骨性解剖标志,导致术中复位更加困难、手术用时偏长、透视次数多等问题。(2)有研究发现肥胖儿童发生复杂骨折的可能性更高[17-18],是患儿术后更容易出现肘部运动受限和异位骨化的危险因素[19-20]。(3)虽然目前闭合复位经皮穿针仍是金标准,但有研究[21]认为肥胖是在闭合复位术中旋转移位无法纠正的独立危险因素,因此建议术中尝试闭合复位失败后立即转为切开复位。实际上,本院收治的同类型患儿中存在一部分患儿因肥胖及伤后患肢高度肿胀,术中闭合复位难以实现理想的复位,也尝试采用撬拨复位等方式进行复位[22-23],但仍然存在部分同类型患儿最后术中实施了有限切开复位。因此,肥胖儿童的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折可能更需要早期复位。

3.2 手术时机的选择 尽管在临床实践中部分医生选择急诊手术,以避免延迟手术导致肘关节肿胀加剧,增加手术复位的难度、神经血管并发症的风险和切开复位的概率,但有多项研究[24-26]不建议值班医生在无急症适应证的情况下进行急诊手术,并认为安排限期手术较为安全。此外,受限于不同地区和医院的具体条件,有相当一部分医院出于各种原因不能对此类骨折进行急诊手术,不同程度地给医生及患儿家长带来焦虑。依据本研究结果,在伤后患肢未出现明显肿胀前对骨折初步复位外固定后择期行常规闭合复位穿针内固定术,术中手术时间更短、复位更容易、透视次数更少。并且患儿骨折在伤后早期进行积极处理,改善患肢外观畸形,缓解患儿疼痛、患肢肿胀,有助于缓解患儿及家长在心理上的焦虑,有助于家长接受患儿骨折需要手术的现实需求并增加对医生的信任。

3.3 早期复位的优点 本研究对30例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿早期进行初步有效复位后,限期全麻下再对其实施了闭合复位经皮穿针固定治疗,不仅在术前有效缓解疼痛,而且缩短了手术用时、减少术中复位次数和透视次数,术后早期获得了满意的功能恢复。结果分析如下：(1)术前通过有效的复位外固定,恢复骨骼长度的同时,解除局部血管神经压迫,甚至将嵌插在局部肌肉中的骨折端还纳,减少骨折断端嵌顿,从而实现缓解疼痛和肿胀的目的[6-7]。(2)患儿伤后在急诊室早期给予临时手法复位,可以明显缓解骨折后带来的疼痛,同时缓解患儿家长的焦虑,有利于减少医患矛盾的发生。(3)如有怀疑合并血管神经卡压者,经早期复位后血管神经卡压症状未得到缓解,特别是血管损伤的症状不能有效缓解,警示可能需要针对性检查甚至急诊手术探查。(4)在术前有效的复位后,患肢静脉回流受阻缓解,局部水肿程度轻,组织张力降低,术中手法复位时更容易触及局部骨性结构。且在骨骼长度恢复的前提下,仅需要适当的调整侧方和旋转移位,从而缩短手术时间、减少复位次数和术中透视次数。(5)鉴于上述操作对软组织较少的二次损伤,更有利于术后肘关节功能恢复[27],减少肘关节僵硬、异位骨化等术后并发症的发生,也利于少年儿童更早地回归学校,节省术后功能康复时间成本。

3.4 早期复位的应用体会 本方法关键点是在伤后局部未出现明显肿胀前,将骨折断端过大的短缩移位实施纠正。通常是实现骨折端对端,相互支撑,以恢复长度,维持稳定,辅以确实的外固定,避免在等待手术期间骨折再次移位,但并不刻意追求完全复位。一者是缓解伤后的疼痛和肿胀,二者为降低限期闭合复位经皮穿针术中复位的难度。因此,在早期复位固定后,通过操作者的经验及患肢外观判断,绝大多数外观畸形得到明显纠正,复查X线片来了解复位是否达到上述要求,必要时再次复位调整,但不建议反复复位操作。若存在明确的急症手术适应证,如血管损伤症状在手法复位后不能有效缓解,或经血管超声证实血管损伤,应尽早安排急诊手术。尽管本研究观察对象为肥胖患儿,但在临床实践中不论是对正常体重还是肥胖儿童的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折进行早期复位,均会降低限期术中复位的困难程度。

本研究的不足之处：由于各种因素针对非急症患儿无法进行急诊手术,故未将实施急诊手术的此类患儿和体重正常患儿纳入对照研究。未来希望针对Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的患肢肿胀情况进行分析,并联合多中心、纳入多种类型的病例进一步研究。

综上所述,针对Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肥胖患儿实施早期复位外固定是一种有效、必要的方法,可为无法实施急诊手术的医生和医疗机构提供一种选择。