思维导图联合情景模拟教学在血液科住院医师规范化培训中的应用

张平平,王蒙,李佳佳

住院医师规范化培训是临床医学生从理论学习过渡到实践操作的关键时期,也是成为一名临床医生的最后阶段[1]。血液科疾病主要以血液肿瘤患者为主,疾病特点比较抽象,理论知识学习难度大,治疗方案及常用药物专业性强。因此,如何在短时间内向规培医师传授血液病知识和临床操作技能十分具有挑战性[2]。传统教学模式是以老师为主体的“填鸭式”教学,学生被动接受且参与度不高,难以调动学生兴趣和积极性,无法充分培养学生的临床实践能力。思维导图是一种图画与文字相结合的技术,将主题关键字与图像、颜色等建立记忆链接,从而突出内容的关键点和层次,让学习者有效地存储和提取信息[3]。近年来,思维导图作为一种思维训练工具,被广泛应用于教学中,其不仅可以提高学习效率,还可以增加学习动机和兴趣[4-6]。情景模拟教学是通过模仿真实病例所处的不同状态,组织学员对具体情境中的角色进行扮演,模拟从接诊患者,到病史采集,再到分析病情、解释病情,最后确定诊疗方案的一种教学方法。其实现了从静态的传统模式到动态的转变,能激发学生的学习兴趣,提高医患沟通能力,在临床教学中被广泛应用[7-8]。本研究拟探讨思维导图联合情景模拟教学在血液科住院医师规范化培训中应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2022—2023级临床医学内科专业在血液科进行住院医师规范化培训的60名学员为研究对象,以2022级30名学员为对照组,2023级30名学员为观察组。其中对照组男13名,女17名;年龄21～24(22.80±2.50)岁;学历：本科14名,研究生16名;入科时理论成绩60～89(76.50±5.60)分。观察组男15名,女15名;年龄21～25(23.20±1.50)岁;学历：本科16名,研究生14名;入科时理论成绩60～90(74.30±6.50)分。2组人员一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 带教老师均参加过省级以上住院医师规范化培训教学学习班,并取得合格证书。同时,所有带教老师均参加集体备课,参与教学内容讨论及课后分析。

1.2.1 对照组 采取传统讲座式教学方法。学员在带教医师指导下接诊患者、查房、开具医嘱及书写病历,参加科室病例讨论。以急性白血病为例,由带教医师通过案例分析向学员讲授疾病的概念、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗和预后。查房时随机询问学员相关基础知识点及临床诊断要点。通过传统讲解授课+教学视频模式向学员讲解血液科专科体格检查、四大穿刺(骨髓穿刺,腰椎穿刺,胸腔穿刺及腹腔穿刺)的流程及注意事项。

1.2.2 观察组 采用思维导图联合情景模拟教学方法。

(1)设计思维导图。带教医师选择血液科住院常见病、多发病作为带教病例,把教学内容和思维导图进行整合,将各知识点归纳为该疾病的问诊要点、查体重点项目、诊断及鉴别诊断思路、治疗方案、出院随访等内容板块,以诊疗思路执行的时间顺序为主线,融入到临床执行步骤中,明确每个执行步骤所对应的教学目的及内容。采用X-Mind软件绘制血液科常见疾病思维导图。以急性髓系白血病(AML)为例,见图1。

图1 急性髓系白血病教学思维导图

(2) 临床教学。在课程开始前,使用预先设计的思维导图对学员进行1小时的血液病疾病诊疗思维讲解,以急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等最常见的血液系统疾病为模板,以某种疾病为中心主题词发散出6个一级分支,如病史采集、实验室检查、诊断要点、病情评估、治疗措施等,然后利用不同的图像、颜色、线条连接各二、三级至末级分支,以视频、文字、图片等呈现一个发散性和层次性的思维表达过程。同时,学员结合临床工作中的典型病例编写场景,在原始病例的基础上合理地加入典型症状、体征等资料,并与思维导图理论内容同步呈现。鼓励学生借助教材、临床指南、国内外文献,拓展思维导图的内容。

(3)情景模拟演练。在模拟病房中进行场景模拟,根据老师提供的案例进行小组内讨论,包括角色的分配、案例中需要获取的内容、涉及的血液系统专业知识。根据案例中患者就诊时的临床表现、检查报告、治疗过程及与患者沟通时患者的反应、接受程度、配合程度等为情景,让学员通过现有的结果分析可能的病情、疾病的发展状态,以及后续中可能面临的问题等。通过真实病例分析,学员判断必要性的技能操作。由主治医师担任标准化病人,采用标准化病人情景模拟技能操作。

(4)小组总结、归纳。模拟结束后,教师及时提出问题并指导。对学员在接诊患者及病例讨论中的表现,带教老师给予分析点评。更换案例,学员角色互换,所有学员均扮演主管医生角色。

1.3 观察指标 (1) 理论考试。规培结束后,根据血液科常见病的诊疗知识为基础制作试卷,总分为100分,其中血液病基础理论50分,病例分析50分。(2)操作考试。根据血液科疾病的特殊性以病例分析为基础,设置5项考核内容,包括体格检查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺及腹腔穿刺。总分100分,每个单项操作20分。采用标准化病人对2组学员进行技能操作考核,由同一组老师进行评分。(3)教学满意度。 通过无记名问卷调查的方式进行,具体项目包括激发学习兴趣、加深知识理解、提高临床思维、增强团队合作、医患沟通和整体满意度6个维度,每个维度10分。

2 结果

2.1 2组学员理论考试成绩比较 观察组学员理论考试总分及基础理论、病例分析成绩均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组学员理论考试成绩比较分,n=30)

2.2 2组学员操作考试成绩比较 观察组学员操作考试总分及体格检查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺操作成绩均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组学员操作考试成绩比较分,n=30)

2.3 2组学员教学满意度比较 观察组学员教学满意度总分高于对照组,且在激发学习兴趣,加深知识理解,提高临床思维、增强团队合作、医患沟通及整体满意度6个维度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组学员教学满意度比较分,n=30)

3 讨论

住院医师规范化培训是临床医学生毕业后教育的第一个必修阶段,旨在培养住院医师的职业道德、专业技术技能、团队合作与沟通,以及教学科研4个方面的工作能力[9]。血液科是内科中较为特殊的科室,涉及的专业技术知识面广、病种繁多、病情复杂且危重,在面对这种复杂且危重患者时,规培医师很难进行临床诊疗及操作。如何在短时间内加强规培医师对血液科相关疾病知识的掌握,以及将理论知识应用到临床实践中是该科室临床教学中的重点[10]。

思维导图是英国著名心理学家托尼·布赞(Tony Buzan)创造的一种笔记方法,通过线条、图像及标记以放射性的方式记录思维过程。在临床教学中,思维导图作为理论学习工具,为学生展现思维过程,使知识点思维脉络清晰,有助于快速掌握专科要点,并能促进深层次学习,广泛受到学生和教师的喜爱[11-12]。本研究中,授课老师在教学活动中采用思维导图将各种疾病的发生、进展、治疗、预后等重点与医患沟通连接起来,提高了学员的整体临床思维。与传统教学模式相比,观察组学员的理论知识及技能操作考核成绩更好,说明在思维导图的教学模式下,学生的专业性、病例分析能力及实践能力都得到显著提升。研究[13-15]表明思维导图教学不仅能提高学员采集临床信息、处理临床问题的能力,而且可有效提升学员自主学习的积极性和效率。然而,仅靠思维导图不能使学生对完整的临床操作形成系统的理解。相比之下,情景模拟以教师引导的方式对临床问题进行讨论分析,从而使学员更好地发现问题并解决问题,因此被认为是思维导图教学模式的良好补充[16]。模拟教学是通过模拟真实病例所处的不同状态,组织学员对具体情境中的角色进行扮演,模拟从接诊患者,到病史采集,再到分析病情、解释病情,最后确定诊疗方案。让学员既要通过现有的结果分析讨论可能的病情,又要让病人恰当地明白现有疾病的发展状态,以及在后续治疗中可能面临的问题等。因此,情景模拟教学模式一直被提倡作为一种有效的医师教学策略[17]。越来越多的研究[18-19]证明,情景模拟临床技能培训课程的开发,提高了学生临床逻辑推理能力、实践能力及团队合作能力。

本研究将思维导图与模拟教学模式相结合,应用于血液科规培教学中,结果显示,观察组学员理论考试总分及基础理论、病例分析成绩均高于对照组。此外,在操作考试中,观察组学员在体格检查、骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺及腹腔穿刺中得分也均高于对照组。实践操作一直是规培带教的难点,仅通过理论授课难以达到满意的教学效果。在本教学模式下,学员提前通过思维导图系统地了解临床诊疗及技能操作过程,然后通过情景模拟,直观地提高其应变能力及动手能力。教学后观察组的学员对学习的认知度和兴趣较高,教学满意度评分高于对照组,说明此种教学模式,得到了学员认可。在医患沟通能力上,观察组学员评分也高于对照组。思维导图将理论知识与医患沟通融合,再模拟病例中不同的状态,使学员站在患者的角度思考问题,思考患者需要的关注和帮助,极大的提高了学生的人文关怀和心理疏导能力。有研究[20]指出,模拟教学不仅为学员提供了体验真实临床场景的机会,提高学员在具有挑战性和不确定性情况下的信心,同时也让他们站在患者的角度考虑和分析他们及家属的心理变化,有利于锻炼其应变能力及医患沟通能力,这与本研究结果一致。

本研究通过思维导图与情景模拟相结合,实现了医学知识由抽象到具体的传递,解决了传统教学灌输式、填鸭式的弊端。本教学方法有助于培养学员的临床思维能力,加深学员对疾病的认识和理解,促进学员从理论知识到临床实践的快速转变,为成为合格的住培医师奠定基础,具有较好的推广前景。