原发性肺滑膜肉瘤1例

王志远,陈刘成

1 病例资料

患者女,73岁,以“体检发现右前纵隔占位半月余”为主诉入院。患者自诉间隔低热1年余,并于当地诊所对症处理后好转,后患者为求进一步治疗遂至蚌埠医学院第一附属医院就诊。病程中患者一般情况可,近期体质量未见明显异常变化。既往有高血压病史2年余,口服降压药,自诉血压控制可,否认其他慢性病及传染病史。4年前因胆囊结石伴胆囊炎行胆囊切除术,否认其他重大手术及外伤史。患者胸部平扫+增强+CT高分辨影像显示：右前上纵隔旁见一软组织肿块影,边界清,边缘结节状钙化,大小约3.8 cm×3.0 cm,增强扫描后轻中度强化——畸胎瘤待排。入院后在全麻下行“胸腔镜下右肺上叶+右前上纵隔切除术+胸腔镜下胸膜粘连松解术”,术中胸内探查,见右侧胸腔局部粘连,病变位于右前纵隔并局部侵犯右肺上叶,质韧,包膜尚完整,肿瘤组织与右肺上叶无明显界限,纵隔内未见明显肿大淋巴结,术中冰冻示：梭形细胞肿瘤。免疫组化标记结果：瘤细胞EMA(+)、CD34(-/+)、SMA(-)、S100(-)、H-caldesmon(-)、MyoD1(-)、HMB45(-)、STAT6(-)、Ki-67(+,约10%)。病理诊断：右肺上叶滑膜肉瘤。

1A 胸部CT肺窗,见右前上纵隔旁团块状高密度影 1B 胸部CT平扫纵隔窗,见右前上纵隔旁类圆形软组织肿块影,密度不均,边界清,边缘结节状钙化,CT值约44.0HU 1C～1D 胸部CT增强扫描动脉期和静脉期,见肿块呈不均匀轻中度强化,CT值分别约为60.5HU、69.7HU图1 患者胸部CT图像

2A～2B 肿瘤组织不同病理视野,见梭形细胞肿瘤(HE×100)图2 患者术后病理切片图

2 讨论

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)作为一种少见且侵袭性较强的软组织肿瘤,其病因目前仍不明,任何年龄均可发病,但以中青年居多。目前认为,SS并非来源于滑膜细胞,也不向滑膜细胞分化,而是起源于原始多潜能间充质细胞。根据其组织学分型,将SS分为单相梭形细胞型、单相上皮细胞型、经典双相型及低分化型,其中以经典双相型最多见[1]。临床上,SS最常见于四肢大关节,原发于肺的滑膜肉瘤罕见,国内外多为个案报道,且原发性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma,PPSS)经常被误诊为肺内、纵隔及胸膜其他类型肿瘤疾病。

2.1 临床及病理特征 PPSS临床表现不具有特异性,且大多基于病变所在位置,常见临床表现有呼吸困难、咳嗽咳痰、痰中带血、胸痛等。少数患者有发热、血气胸等症状,也有部分患者无明显症状,在体检时偶然发现[2]。本例患者为体检发现,仅间隔低热1年余,无其他呼吸道症状。

目前, PPSS诊断主要依赖病理学检查和融合基因检测,因PPSS与软组织来源的滑膜肉瘤细胞构成相同,在免疫组化中,多数患者上皮标记物细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)及间叶性标记物波形蛋白(Vimentin)表达阳性,B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)和CD99部分表达阳性,CD34、S-100表达阴性。细胞及分子遗传学研究[3-4]显示,SS具有独特的基因组特征,由t(X;18)染色体易位和形成的SS18-SSX融合癌基因驱动,发生于超过95%的SS病例中,检测到SS18-SSX融合基因可为PPSS诊断的金标准。

2.2 影像学表现与特点 PPSS影像学表现亦无特异性,根据文献[5-8]报告, CT可见较大类圆形肿块,边缘清晰,可为浅分叶状,极少有深分叶,无毛刺及胸膜凹陷征;密度通常不均,常伴有囊变区,钙化较常见,也有研究[9]认为钙化少见;增强扫描结果示肿块强化程度不一致,呈不均匀轻中度强化;病灶多为局限性侵犯,极少出现肺门及纵隔淋巴结转移,较大者侵及胸膜、与胸膜分界不清,可出现胸腔积液。有些病灶与胸膜相连,难以判断其来源,被命名为胸膜-肺滑膜肉瘤。MRI区分肿块内实性部分与囊变部分具有较高的特异性,优于CT,肿块在T1WI、T2WI呈不均匀中等信号,囊变部分呈长T1、长T2信号改变,短T1、等或长T2信号则提示病灶内存在出血,在T2WI上肿块内高信号实性部分、中高信号囊变坏死区、低信号瘤内出血构成了“三重信号征”[10-11]。肿块内的囊性成分可能与肿瘤的恶性程度和患者的生存期相关,如徐雪等[12]发现,患者生存期较短可能与PPSS囊性部分的侵袭性相关。本例患者CT结果显示类圆形肿块,分界清楚,边缘较光整,呈浅分叶状,周围见结节状钙化,增强扫描轻中度强化。因肿块未完全侵及胸膜,影像表现未见胸腔积液,且临床症状较轻微。

2.3 鉴别诊断 因PPSS缺乏特异性临床表现及影像学征象,临床上极易误诊,需与以下肺部、纵隔及胸膜的原发性或继发性肿瘤相鉴别。(1)原发性肺癌：多有长期吸烟史,CT表现多有分叶、毛刺征、胸膜凹陷征等典型征象,常见肺门及纵隔淋巴结转移。(2)肺或胸膜其他间叶源性肿瘤：如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等,影像征象较相似,依靠影像学表现鉴别困难,需结合病理、免疫组化及基因检测等鉴别。(3)胸膜间皮瘤：多数有石棉接触史,典型表现为胸膜较广泛的结节状或不规则增厚,常合并胸水,部分可见肋骨、椎体骨质破坏。(4)纵隔内畸胎瘤：多表现为单房或多房厚壁囊性肿块,密度混杂,包括脂肪、钙化、水样密度及软组织密度;而未成熟畸胎瘤表现复杂,部分肿瘤以实性成分为主,肿瘤内部可见钙化成分,与滑膜肉瘤较难区分。此外,PPSS还应注意与肺转移性滑膜肉瘤相鉴别,原发性肺滑膜肉瘤临床上无既往软组织肿瘤病史,未见软组织肿瘤,且要少于肺转移性滑膜肉瘤[13]。此例患者从临床和影像表现上难以确定其肿瘤来源部位,因其在胸部CT上更趋向于右前上纵隔来源,故术前一直被误诊为纵隔内病变。

2.4 治疗及预后 目前,PPSS尚无统一治疗方案,手术广泛切除肿瘤并联合放化疗的多模式治疗策略仍是一线治疗方案[14]。有研究[15]表明,手术切缘是否阴性可预防肿瘤局部复发。另外,近年来针对肿瘤相应靶点的靶向治疗药物正逐渐兴起,如SS18-SSX融合癌基因蛋白诱导的Wnt/β-catenin信号通路可为新治疗策略开发提供了潜在的分子靶点[16];阿帕替尼对于晚期原发性肺滑膜肉瘤术后多发转移具有潜在的治疗意义,可进一步延长患者生存期和改善其生活质量[17]。PPSS生长速度快,恶性程度较高,易通过血行转移至远处,且治疗后局部易复发,故PPSS总体预后较差。本例患者采取手术切除肿瘤,术后定期放化疗的治疗方法,对于治疗效果还在持续随访中。

综上所述,PPSS是一种罕见且侵袭性较强的间充质恶性肿瘤,CT多表现为较大类圆形肿块,边界清楚,密度不均,增强扫描呈不均匀轻中度强化,肿块较大,易累及胸膜,肺门及纵隔淋巴结很少肿大。本病诊断困难,单从临床与影像表现上极易误诊,确诊仍需病理学检查和融合基因检测,但影像学检查对肿瘤的大小、定位及对周围组织的侵犯和转移判断至关重要。临床工作者,特别是影像科医师需提高对本病的认识,从而做出准确可靠的术前诊断。