机器人直肠癌根治术后并发症Clavien-Dindo 分级及危险因素分析

谭陈俊,林 夏,李政焰,赵永亮

(陆军军医大学西南医院全军普通外科中心,重庆,400038)

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人们的健康[1]。与西方国家不同,我国直肠癌发病率明显高于结肠癌,直肠癌发病率占结直肠癌发病人数的59.4%～70.1%[2]。外科手术仍是治疗直肠癌最有效的方式之一[3]。近年,达芬奇机器人手术以微创、精准、稳定等特点,已逐渐应用于直肠癌的外科治疗[4]。直肠癌手术的术后并发症发生率一直较高,尤其术后严重并发症,不仅严重影响患者生存质量,甚至会导致患者围手术期死亡[5-6]。术后并发症是评价手术安全性及临床疗效的重要指标。目前,关于达芬奇机器人直肠癌根治术后并发症的研究较少。笔者总结我院达芬奇机器人直肠癌根治术后并发症的发生情况,并分析影响术后并发症发生的危险因素,以期为直肠癌手术后并发症的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准:(1)2012年3月至2022年12月在陆军军医大学西南医院普通外科行达芬奇机器人直肠癌根治术;(2)术前均经肠镜活检确诊为直肠癌;(3)术前评估肿瘤未侵犯邻近器官;(4)肿瘤无远处转移;(5)未行新辅助治疗;(6)患者均签署知情同意书。排除标准:(1)中转开腹;(2)姑息性手术;(3)伴其他恶性肿瘤;(4)出血、穿孔、梗阻等急诊手术;(5)临床资料及术后随访资料不完整。本研究已通过陆军军医大学西南医院伦理委员会审批。

1.2 观察指标与评价标准

观察指标:(1)术后并发症包括术后并发症发生情况、分级。(2)影响达芬奇机器人直肠癌根治术后并发症发生的危险因素分析:性别、年龄、BMI、ASA分级、合并症、既往腹部手术史、手术时间、失血量、肿瘤位置、肿瘤大小、TNM分期、淋巴结清扫数量、分化程度、术者经验。评价标准:术后并发症按Clavien-Dindo系统进行分级。若患者存在1种以上并发症,按最严重的并发症记录。并发症分级≥Ⅲ级为严重并发症。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 术后并发症情况

923例患者中男556例,女367例,平均(57.3±11.5)岁,体质指数平均(23.5±3.1)kg/m2,123例(13.3%)有腹部手术史。ASA分级Ⅰ级545例、Ⅱ级285例、Ⅲ级93例;210例存在合并症,手术时间平均(217.8±43.8)min,术中出血量平均(76.3±36.9)mL,平均清扫淋巴结(14.2±5.9)枚,手术经验≤20例的术者施术142例,>20例的术者施术781例;肿瘤分化程度高中分化800例、低-未分化123例;pT期分期T1期45例、T2期248例、T3期361例、T4期269例;pN期分期N0期544例、N1期226例、N2期153例;pTNM分期Ⅰ期230例、Ⅱ期314例、Ⅲ期379例;术后平均住院(7.9±4.6)d。143例发生并发症,总体发生率15.5%,其中Ⅱ级84例、Ⅲ级43例、Ⅳ级14例、Ⅴ级2例;严重并发症(≥Ⅲ级)发生率为6.4%(59/923),吻合口漏发生率为5.3%(49/923)。局部并发症及系统并发症发生情况见表1。

表1 局部并发症与系统并发症的Clavien-Dindo分级[n(%)]

2.2 机器人直肠癌根治术后总体并发症的危险因素分析

单因素分析结果显示,年龄、BMI、合并症、肿瘤位置、术者经验是影响术后总体并发症发生的相关因素;其中年龄、BMI、肿瘤位置、术者经验是影响术后总体并发症发生的独立危险因素,见表2。

表2 923例患者术后总体并发症的单因素与多因素分析

2.3 机器人直肠癌根治术后严重并发症的危险因素分析

单因素分析结果显示,性别、BMI、术中出血量、术者经验是影响术后严重并发症发生的相关因素;其中BMI、术中出血量、术者经验是影响术后严重并发症发生的独立危险因素,见表3。

表3 923例患者术后严重并发症的单因素与多因素分析

2.4 机器人直肠癌根治术后局部并发症的危险因素分析

单因素及多因素分析结果显示,BMI、术者经验是影响术后局部并发症发生的独立危险因素。见表4。

表4 923例患者术后局部并发症的单因素与多因素分析

2.5 直肠癌根治术后系统并发症的危险因素分析

多因素分析结果显示,年龄、合并症是影响术后系统并发症发生的独立危险因素,见表5。

表5 923例患者术后系统并发症的单因素与多因素分析

3 讨 论

与传统开腹手术相比,腹腔镜手术因创伤小、康复快等优点在结直肠外科领域已被广泛应用,并取得较好的临床疗效[7]。低位直肠癌患者的治疗使很多外科医生饱受困扰。在腹腔镜低位直肠癌手术中,因受限于骨盆及操作角度,手术器械容易互相干扰,从而影响局部组织的分离,更因腹腔镜器械的“筷子效应”,难以进行手术区域的缝合、打结操作,影响手术效果。尤其骨盆相对较窄的男性及肥胖患者,更显著增加了手术暴露难度,延长了手术时间[8]。

近年,随着达芬奇机器人直肠癌手术的逐渐开展,有望克服上述问题给外科医生带来的困扰,并取得更好的临床疗效。机器人因拥有过滤手部震颤、更广更清晰的手术视野、灵活的机械手术臂等优势,可保证在狭窄深部区域进行更为稳定、精细的操作[9]。部分研究显示,虽然达芬奇机器人手术较腹腔镜直肠癌根治术更具微创优势,但并未显著降低术后并发症发生率[10]。Panteleimonitis等[11]的报道显示,在肥胖直肠癌患者的手术中,机器人手术的术后并发症发生率低于腹腔镜手术。由于各研究评价并发症的标准不一,因此所报道并发症发生率存在一定差异。笔者的研究结果显示,机器人直肠癌根治术后总体并发症发生率为15.5%,其中年龄、合并症是影响术后系统并发症发生的独立危险因素。

通常情况下,随着年龄的增长,合并基础疾病相对更多,手术风险相对更高。多项研究表明,老年患者为术后发生并发症的高危人群[12-13]。老年患者由于身体机能下降、营养不良发生率高、术前合并症多,手术耐受性差,相较非老年患者,术后并发症发生风险更高[14-15]。但也有文献报道,在充分的术前评估基础上,非老年患者与老年患者行胃肠道手术的并发症发生率差异并无统计学意义[16-18]。本研究结果显示,机器人直肠癌手术中,年龄>65岁与≤65岁患者间的围手术期总体并发症发生率差异有统计学意义,存在术前合并症亦是发生系统并发症的独立危险因素。以上研究结果提醒我们,在临床工作中应重点关注老年人群,尤其有合并症的老年人群,术前做好充分的评估,积极防止并发症发生。

本研究结果显示,机器人直肠癌根治术后严重并发症(Ⅲ级以上)发生率为6.4%,其中术后吻合口漏(Ⅲ级以上4.2%)是术后严重并发症最常见的原因。多因素分析结果显示,BMI、术中出血量是影响术后严重并发症的独立危险因素。BMI是评价患者肥胖状况的重要指标,对于BMI较高的直肠癌患者,显然增加了外科医师的手术难度[19]。相关文献报道,BMI>25 kg/m2是胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的重要危险因素[20-21]。本研究结果显示,对于BMI>25 kg/m2的直肠癌患者,术后局部及严重并发症的发生率显著高于BMI≤25 kg/m2的直肠癌患者。分析原因可能与肥胖患者术中操作较困难,需要术者对术区组织进行反复牵拉、暴露,多方位、多角度地进行解剖游离,导致手术创伤增大,术中出血增多,术后应激及炎症反应亦相应增加有关[22-23]。同时,肥胖患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病,导致术后恢复受到影响。对于术后严重并发症(≥Ⅲ级),如吻合口漏等,相较腹腔镜手术并未显著增加,这可能与机器人直肠癌手术中,可灵活应用机械臂对吻合口进行加固缝合等因素有关。基于本研究结果,高BMI患者并不是机器人直肠癌手术的禁忌证,临床工作中针对此类患者,围手术期应予以足够重视。

此外,我们的研究结果显示,术者经验是影响机器人直肠癌手术后局部及严重并发症发生的独立危险因素。与腹腔镜手术类似,机器人直肠癌根治术也同样存在学习曲线。我们前期的研究结果表明[24],术者完成约20例机器人手术后能较熟练地掌握相关操作技巧。因此,我们将患者分为前期(术者的前20例)与后期两阶段来探讨与并发症发生率之间的关系。本研究结果显示,术者经验≤20例是发生严重并发症及局部并发症的独立危险因素。我们的经验提示,开展机器人直肠癌手术早期应尽量选择相对年轻、肿瘤位置较高及BMI相对较低的患者。

本研究结果表明,达芬奇机器人直肠癌根治术后并发症以Ⅱ级、Ⅲ级为主,年龄>65岁、BMI>25 kg/m2及术者经验≤20例是影响机器人直肠癌手术后并发症发生的独立危险因素。临床开展机器人直肠癌手术时应重点关注此类高危人群,积极防治并发症,降低术后并发症发生率。