3D 显微镜辅助下经前路治疗合并骨性颈椎间孔狭窄的神经根型颈椎病的疗效观察

糜宝国 张吉涛 姜扩 孟海兰 王博文 郝定均 单乐群

颈椎前路减压融合术（anterior cervical discecto- my and fusion，ACDF）因其具有手术创伤小、直接解除神经致压物、有效恢复颈椎曲度及椎间隙高度等优点，成为治疗神经根型颈椎病的经典手术方式［1-5］。多数文献报道ACDF 手术疗效确切，能够有效解除神经压迫，缓解神经根性疼痛症状［6-7］。但临床上仍有部分病人术后神经疼痛缓解不明显或症状反复发作，除少数病例是因为术后神经根水肿刺激导致外，多数病人常因为减压不彻底而导致临床症状缓解不明显。

由于传统ACDF手术视野有限，操作空间狭小，对于伴有钩椎关节或小关节增生形成骨赘而致使椎间孔狭窄的病人，该术式往往不能够彻底减压，导致术后症状改善不明显［8-9］。目前，经颈椎前路手术治疗合并骨性椎间孔狭窄的神经根型颈椎病的手术方式尚存在争议［10-11］。传统ACDF 手术可实现直接减压，但其手术风险较大；后方入路手术处理颈椎椎间孔狭窄相对比较安全，但不能实现直接减压，而且不能有效恢复颈椎生理曲度。随着可视化技术的不断发展，3D显微镜因其独特的优势越来越多地应用到脊柱外科手术治疗［12-13］。本研究旨在探讨3D 显微镜辅助下经前路手术治疗合并骨性颈椎间孔狭窄的神经根型颈椎病的临床疗效及安全性。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①根据病人症状、体征及影像学检查资料诊断为神经根型颈椎病；②颈椎CT检查提示责任间隙合并颈椎间孔骨性狭窄；③责任节段明确，行单节段或双节段ACDF 手术；④术前经过规范保守治疗3个月以上，症状缓解不明显；⑤病人及其家属手术意愿强烈，知晓且同意具体手术治疗方案。

排除标准：①既往有颈椎手术病史；②颈椎原发肿瘤、转移瘤等；③手术节段≥3个；④合并严重的骨质疏松；⑤合并局部或全身感染。

二、一般资料

本研究共纳入了2019 年1 月至2020 年12 月在我院接受3D 显微镜辅助下ACDF 手术治疗且获得随访的36 例合并骨性颈椎间孔狭窄的神经根型颈椎病病人，其中男20 例，女16 例，单节段8 例，双节段28 例，年龄为（58.1±8.4）岁（40～76 岁），随访时间（20.0±7.2）月（12～36 月）。术前颈痛视觉模拟量表（VAS）评分为（4.8±1.1）分，上肢痛VAS评分为（6.3±0.9）分，颈椎功能障碍指数（NDI）为49.3%±6.7%。所有病人术前均行颈椎X线、颈椎CT平扫及三维重建、颈椎MRI检查。

三、手术方法与围手术期处理

所有病人由同一组主任医师手术团队完成手术。病人取仰卧位，全身麻醉满意后，常规消毒铺单。根据术前定位标记作颈前路右侧横行切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，游离颈阔肌。沿右侧胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌之间钝性分离，拉钩向外牵开颈动脉鞘和胸锁乳突肌，向内牵开气管、食管，显露椎前筋膜至椎体前方。于视野下椎体前方放置定位针1枚，透视确认手术节段后，安装Caspar撑开器适当撑开椎间隙。移开手术台无影灯，连接3D 显微镜（型号：Kestrel View Ⅱ）电源，安装3D 显微镜无菌套，由手术医生和台下巡回护士配合完成3D显微镜摆放。将3D显微镜机身置于第一助手正后方，调整显示器主屏位置，不遮挡术者观看屏幕为佳。将连接好的显示器副屏置于术者斜后方，利于助手观看屏幕，协助完成手术。巡回护士为手术医护人员佩戴3D眼镜（图1 a）。术者调整合适焦距后，在3D显微镜辅助下用尖刀切开责任间隙的纤维环，用刮匙及髓核钳切除椎间盘，直至后纵韧带，完全刮除压迫脊髓的突出椎间盘，刮匙及枪状咬骨钳处理椎体前缘、后缘。术者调整3D 显微镜角度，使其清晰显示椎间孔区域（图1 b），用磨钻或超声骨刀处理神经根孔处的增生骨赘，彻底清除脊髓及神经根致压物，扩大椎间孔。试模完成后，3D显微镜下观察无活动性出血及脑脊液漏，用生理盐水冲洗椎间隙及切口，将合适大小的椎间融合器置入手术节段，选用合适长度的钛板固定于椎体前方。再次冲洗切口，确认无误后逐层缝合伤口。

图1 在3D显微镜辅助下完成ACDF手术 a：术中使用3D显微镜场景；b：3D显微镜辅助下处理椎间孔狭窄区域

病人术后常规应用抗生素3～5 d 预防感染，术后24～48 h根据引流量（24 h引流量＜10 mL）拔除引流管，术后24 h佩戴颈托保护下离床活动，术后1周行颈椎X线、颈椎CT三维重建检查。术后定期复查随访，复查随访时拍摄颈椎X 线片，必要时行颈椎CT或MRI检查。

四、评价指标

观察病人手术时间、术中出血量、术后引流量以及并发症情况；比较病人术前及末次随访时颈痛和上肢痛的VAS 评分；通过NDI 指数评估病人术后颈椎功能改善情况；术后复查颈椎CT三维重建，观察颈椎椎间孔减压情况，直观反映颈椎椎间孔减压效果。

五、统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0（IBM 公司，美国）统计学软件进行分析。所有计量资料以均数±标准差（±s）表示。采用配对t检验比较手术前后颈痛及上肢痛的VAS 评分和NDI 指数的差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有病人均按照原计划手术方案顺利完成手术，手术时间为（82.3±22.9）min（60～150 min），术中出血量为（56.4±22.3）mL（30～100 mL），术后引流量为（6.7±4.6）mL（0～15 mL）。所有病人术中均未发生食管损伤、脑脊液漏及严重的神经、血管损伤等并发症。术后2 例病人出现声音嘶哑并发症，未给予特殊治疗，两周后均明显恢复。

所有病人随访期间临床症状均得到了明显改善。颈痛VAS 评分由术前的（4.8±1.1）分下降至末次随访时的（1.1±0.8）分；上肢痛VAS评分由术前的（6.3±0.9）分下降至末次随访时的（1.4±0.9）分；NDI由术前的49.3%±6.7%下降至末次随访时的15.6%±4.6%，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。术后颈椎CT检查直观可见椎间孔减压彻底。

表1 36例病人术前及末次随访时观察指标比较（±s）

表1 36例病人术前及末次随访时观察指标比较（±s）

观察指标颈痛VAS评分（分）上肢痛VAS评分（分）NDI（%）术前4.8±1.1 6.3±0.9 49.3±6.7末次随访1.1±0.8 1.4±0.9 15.6±4.6 t值21.690 31.921 44.086 P值＜0.001＜0.001＜0.001

典型病例见图2。

图2 病人，男，50岁，颈痛伴双上肢疼痛麻木10年，加重2周入院，结合病人症状、体征及影像学检查考虑为C5/6、C6/7神经根型颈椎病合并椎间孔骨性狭窄 a：术前颈椎MRI示C5/6、C6/7椎间盘向后方突出，相应水平硬膜囊受压、椎管狭窄；b、c：术前颈椎横断面MRI检查分别示C5/6左侧椎间孔狭窄，C6/7双侧椎间孔狭窄，右侧较重；d～g：术前颈椎矢状位及轴位CT检查分别示C5/6左侧椎间孔、C6/7右侧椎间孔骨质增生明显，椎间孔骨性狭窄；h～k：术后颈椎矢状位及轴位CT检查提示C5/6、C6/7椎间孔减压彻底，椎间隙高度恢复良好；l、m:：术后3个月颈椎X线片检查示内固定位置良好，椎间隙高度满意

讨 论

神经根型颈椎病是最为常见的一种颈椎病，其发病率占所有颈椎病的60%～70%［8，14］。颈椎间盘的退行性改变是颈椎病发生发展的重要病理过程，在此基础上常引起椎间盘突出，相邻椎体后缘及外侧缘的骨赘形成，小关节及钩椎关节的增生肥大等继发性病理改变［15-16］。这些病理性因素与椎间盘相互依存，常常造成神经根压迫，进而产生颈痛及上肢放射性疼痛的临床症状。因此，神经根型颈椎病手术治疗的主要目的在于彻底解除神经根致压物。

传统ACDF 手术能够重建颈椎正常生理曲度，有效恢复颈椎椎间隙高度，直接解除神经压迫，具有稳定性强、创伤小、恢复快、疗效确切诸多优点，一直被认为是治疗颈椎病的标准手术方式［17-19］。但是，传统的ACDF 手术本身由于手术视野的局限性，肉眼直视下后纵韧带及增生钙化的组织显示不清，术者很难将椎间孔增生的骨赘进行安全彻底的切除，术中神经、血管损伤风险明显增加［20-21］。此外，对于合并骨性椎间孔狭窄的病人，术中椎间孔增生的骨性结构未得到有效处理，往往导致术后疼痛症状缓解不明显。由此可见，脊柱外科医生在通过传统ACDF手术治疗合并骨性椎间孔狭窄的神经根型颈椎病时仍然面临着诸多挑战。

随着脊柱外科技术的发展与进步，3D 显微镜技术已广泛应用于脊柱外科手术［22-23］。临床上将3D显微镜技术与脊柱传统开放手术结合，利用3D显微镜的放大作用获得更微创、精准的减压效果［24-25］。由于颈椎前路手术操作空间狭小，且途经神经、血管、食管、气管等重要组织结构，使得手术操作难度大、精度要求高。为了保障颈椎前路手术的安全性和有效性，脊柱外科医生尝试在3D显微镜辅助下开展颈椎前路手术取得了良好效果。有研究表明，3D显微镜辅助下行颈椎前路手术，术中能够清楚显示静脉丛、脊髓神经的解剖关系，具有手术视野清晰、手术操作更精准、安全等优点［26-27］。

我们回顾性分析了在我院接受3D 显微镜辅助下ACDF 手术治疗的36 例合并骨性椎间孔狭窄神经根型颈椎病病人的临床疗效。本研究结果显示，手术时间为（82.3±22.9）min，术中出血量为（56.4±22.3）mL，术后引流量为（6.7±4.6）mL，术中未出现神经、血管、食管、气管等重要组织结构损伤。我们认为，3D 显微镜下能够清楚观察静脉丛出血点，有利于术中精准止血，减少无效操作，有效降低手术时间、术中出血量和术后引流量。同时，我们的研究结果表明，3D 显微镜镜头可以在左右330°、前后210°和水平540°的范围内自由旋转，因此，术中可实现无死角观察，有利于椎间孔狭窄的精准减压，从而提高术后临床效果。术后所有病人颈痛及上肢放射痛症状缓解明显，术后复查颈椎CT 提示，椎间孔骨性狭窄减压充分。

综上所述，3D 显微镜辅助下完成ACDF 手术的优势在于：①3D 显微镜术野照明和放大同步，可以为术者提供高清的手术视野，便于术者术中辨认血管、神经等重要解剖结构，实现精准操作，降低手术时间，减少术中出血，降低神经血管损伤风险，保障手术安全性；②3D显微镜可以较大幅度地调整视野角度，有利于术者安全有效地进行颈椎椎间孔扩大减压，从而使病人得到满意的临床治疗效果；③3D显微镜不仅避免了手术医生低头工作，降低了手术医生颈部及腰部的不适感，而且能够很好地共享手术视野，有利于手术团队之间的默契配合，提高手术效率，更有利于教学和交流；④由于3D 显微镜是一种辅助放大技术，对该技术的掌握主要在于手眼协调的适应能力，因此3D 显微镜适应性学习曲线较短。本研究中，手术团队术者前期具有较丰富的显微外科工作经历，因此在使用3D显微镜时也具有较好的手眼协调能力。根据我们的临床经验，即使对于没有显微外科工作经历的医生，一般在3D显微镜辅助下完成10台左右的手术，就能够较好掌握手眼协调适应性能力。但是其缺点在于，在3D显微镜下往往出现“井深”失真的情况，因此，这对于术者及助手都需要有系统完善的3D 显微镜下适应能力的培训，避免因“井深”判断失误而造成严重的医疗事故。此外，术中使用3D显微镜也会额外增加病人的经济负担。总的来说，3D显微镜辅助下经前路治疗合并骨性颈椎间孔狭窄的神经根型颈椎病的疗效确切，具有独特优势，是一种高效、安全、可视化的手术技术，为合并骨性颈椎间孔狭窄的神经根型颈椎病的手术治疗提供了更多的选择，值得临床上推广应用。

本次研究不足之处在于本研究是回顾性研究，样本量较少，且未设立对照组，因此本研究结果具有一定的局限性，后期需要更大样本量的对比性研究来进一步评价。