高血压脑出血患者术后预后不良危险因素分析

刘畅

河南商丘市第一人民医院急诊重症监护室 商丘 476000

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是临床常见的危急重症之一,多见于中老年人群。具有起病急、进展快等特点,主要表现为肢体瘫痪等神经功能缺损症状,甚至可导致昏迷乃至死亡。因此,对有手术指征的患者,及时实施手术控制病情进展,同时分析影响HICH术后预后不良的危险因素,并采取针对性防治措施,对改善患者的预后有重要价值[1-2]。研究表明,依据顶叶出血、出血量、意识障碍等构建HICH患者预后不良预测模型,对预后不良具有一定预测价值[3-4]。本研究通过多因素Logistic回归分析,进一步探讨HICH术后预后不良的危险因素,并通过危险因素构建预后状态模型,用于预测预后不良发生风险,为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021-03—2023-03我院手术治疗的126例HICH患者的临床资料。纳入标准:(1)患者的病史、临床表现,以及影像学检查结果均符合HICH诊断标准,并符合颅内血肿清除术的指征[5]。(2)发病至入院时间≤24 h。(3)临床资料完整。排除标准:(1)合并重要脏器功能障碍、凝血功能异常,以及颅内感染或全身严重感染者。(2)硬膜下(外)血肿,或外伤、颅内血管病变所致的脑出血者。(3)双侧脑疝者。本研究经我院伦理委员会审核批准,患者自愿参与且签署知情同意书。

1.2 方法通过查阅电子病历档案收集患者的临床资料:包括性别、年龄、合并基础疾病、入院时格拉斯哥昏迷计分(GCS)、出血部位、脑中线移位、手术方式、发病至手术时间、术后并发症、出血破入脑室、术后慢性脑积水、高血压分级。入院时的实验室检查指标:包括红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、D-二聚体(D-D)。头颅影像学检查结果:包括出血破入脑室、术后慢性脑积水、脑中线移位。术后6个月时,依据格拉斯哥预后量表(GOS)评分判定预后情况[4]:GOS评分>3分纳入预后良好组,GOS评分≤3分纳入预后不良组。

2 结果

2.1 预后不良的单因素分析126例HICH患者中,术后预后不良54例(42.86%)、预后良好72例(57.14%)。单因素分析结果显示,2组患者的年龄、糖尿病占比、入院时GCS评分<8分占比、出血量、脑中线移位≥1 cm占比、发病至手术时间、术后收缩压,出血破入脑室占比、术后慢性脑积水占比、高血压Ⅲ级占比,以及D-D、CRP、PCT水平的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的临床资料比较

2.2 预后不良的Logistic回归分析以表1中差异有统计学意义的变量作为自变量,变量赋值见表2;以是否发生预后不良作为因变量。Logistic回归分析发现,年龄、入院时GCS评分<8分、脑中线移位≥1 cm、出血破入脑室、术后慢性脑积水,以及CRP、PCT、D-D水平为预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值

表3 预后不良的Logistic回归分析

2.3 Logistic预测模型的验证依据预后不良的Logistic回归分析结果建立Logistic预测模型,预后不良的AUC为0.967(95%CI:0.823～0.985),预测敏感度为88.89%、特异度为94.44%。具有临床预测价值。

3 讨论

HICH具有较高的致残率和病死率。术后预后效果不仅影响患者的生存质量,还给其家庭和社会带来沉重负担。识别影响术后预后的高危因素并提前加以干预,对改善患者的预后至关重要。

本研究126例HICH患者中,术后6个月时的预后不良率为42.86%,其年龄高于预后良好组,同有关研究的结果相似[5-6],与随着年龄的增长基础病患病率高、器官储备功能不足、对手术创伤和麻醉的耐受能力下降,从而影响术后恢复有关[7]。GCS评分可反映患者的意识状态,主要用于评估脑外伤的病情程度。岳世元等[8]的研究表明,术前GCS评分降低为HICH术后预后不良的危险因素。本研究亦发现,预后不良组患者入院时GCS评分<8分占比高于预后良好组。血肿压迫可引起脑中线移位,若移位≥1 cm,可增加微血栓形成风险,引发脑组织缺氧、缺血,造成脑水肿、脑干损害。本研究中预后不良组脑中线移位≥1 cm占比高于预后良好组,与艾昕[9]等报道的结果相近。其原因可能为脑中线移位表明脑组织受压严重,颅内压升高,可影响局部脑脊液循环,引起脑代谢障碍,使脑血流量减少,导致预后不良。出血破入脑室可引起脑血管痉挛,引起继发性脑损伤,加重神经功能损伤[10]。本研究发现,预后不良组出血破入脑室占比和术后慢性脑积水占比均高于预后良好组。分析其原因可能为出血破入脑室可压迫局部神经、血管等脑组织,影响脑叶功能,引起局部缺血性改变、脑组织坏死等,加重病情而导致预后不良。脑积水形成可影响脑脊液循环,降低循环灌注压,引起脑组织缺血缺氧性损伤[11]。脑组织损伤可激发机体内皮细胞等分泌CRP、PCT,参与脑出血病理生理反应过程,且与神经功能受损程度呈正相关[12]。D-D属于脑组织损伤所致凝血活性升高的代偿性反应,其相对表达水平与纤维蛋白原降解量和凝血状态呈正相关,可高特异性、高灵敏性反映 HICH 病情严重程度[13]。本研究预后不良患者的血清CRP、PCT、D-D水平升高,提示CRP、PCT、D-D水平与HICH患者预后不良密切相关。

针对上述危险因素,临床需做好相关防治措施:(1)全面评估高龄患者的基础疾病,并予以对症治疗,以降低预后不良发生风险。(2)对术前GCS评分较低者需密切监测其生命体征,警惕预后不良发生。(3)术前积极控制脑水肿和减轻脑中线移位程度,降低颅内压,保证脑灌注压和脑血流量,预防脑积水形成。(4)全面评估出血破入脑室患者的脑损伤程度,及时清除血肿、解除压迫,改善脑组织血供,并予以重点监护、规范化治疗。(5)加强术后慢性脑积水患者的筛查工作,及时通过手术、药物等措施减轻脑积水。

综上所述,年龄、入院时GCS评分<8分、脑中线移位≥1 cm、出血破入脑室、术后慢性脑积水,以及CRP、PCT、D-D水平为HICH患者预后不良的独立危险因素。基于上述危险因素构建Logistic预测模型,该模型预测预后不良具有临床应用价值,临床医师可依据该模型筛选高危人群,全面评估围术期的危险因素[14],准确高效实施手术和围术期采取针对性康复训练和护理,以进一步降低不良预后的发生风险。