区域折射型人工晶状体对散光的包容性

赵智华,马晓婷,2,李科军,梁福珍,2,杜颖华

0 引言

白内障是全球最常见的可逆性致盲性眼病,约占全球失明患者的50%[1],患病人数达6 520万[2]。2021年,我国60-89岁人群白内障发病率约为80%,随着我国人口老龄化加速,白内障患病人数呈现逐年增长的趋势[3]。白内障手术是目前治疗白内障的唯一方式[2],其发展从最早的仅摘除混浊的晶状体,到1949年Harold Ridley植入了第一枚人工晶状体(intraocular lens,IOL),再到白内障超声乳化摘除术及飞秒激光辅助白内障手术的应用[4]。与此同时,IOL的发展也从单焦点IOL发展到多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens,MIOL),再发展到景深延长型人工晶状体(extended depth of focus intraocular lens,EDOF IOL)[5-6]。随着白内障手术技术和IOL发展的日新月异,白内障手术从传统的复明手术转变为屈光性手术,患者不仅需要看得见,还需要看得清楚、看得舒适。因此,术后良好的视觉质量成为临床追求的目标。

术后残余散光是影响白内障患者术后视觉质量的重要因素之一[7-8]。Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL是一款区域折射型EDOF IOL,术后能够为患者提供良好且稳定的远、中距离视力及满意的主观视觉质量[9-12],已被广泛应用于临床。虽然散光大于0.75 D的患者不推荐植入该IOL[13],但研究显示,术前角膜散光大于或小于1.00 D的患者,术后裸眼远、中、近距离视力无显著差异[14],提示该IOL可能在一定程度上能够包容散光。另有研究显示,EDOF IOL由于设计的不同,可以适当放宽对散光的限制[15-16]。目前尚缺乏Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL对散光包容性的研究。本研究通过比较Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL植入术后不同残余散光度数患者的视觉质量,探讨Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL对散光的包容性,期望为其临床应用提供参考。

1 对象和方法

1.1对象回顾性队列研究。收集2020-07/2022-03于河北省人民医院眼科接受白内障超声乳化摘除联合区域折射型IOL(Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL)植入术且术后6 mo残余散光≤1.50 D的年龄相关性白内障患者62例73眼的临床资料,其中男38例,女24例,年龄50-80(平均65±9)岁。根据术后6 mo残余散光度数将纳入患者分为试验组(0.75 D<术后6 mo残余散光度数≤1.50 D,35例40眼)和对照组(术后6 mo残余散光度数≤0.75 D,27例33眼)。两组患者性别构成、年龄、术前前房深度(ACD)、眼轴长度(AL)及术中植入的IOL度数差异均无统计学意义(P>0.05),但术前散光度数及术后6 mo残余散光度数差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。本研究遵循《赫尔辛基宣言》相关准则,经河北省人民医院伦理委员会批准[No.(2019)科研伦审(60)号],且纳入患者均对手术方案知情同意,签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.1.1纳入标准(1)符合年龄相关性白内障的诊断标准;(2)年龄50-80岁;(3)术后6 mo残余散光度数≤1.50 D,且为角膜规则散光。

1.1.2排除标准(1)双眼患病的患者双眼术后残余散光度数不能纳入同一分组;(2)术前或术后随访时检查为角膜不规则散光;(3)球镜度数≥±3.00 D的中、高度近视或远视患者;(4)患有角膜疾病、晶状体半脱位、葡萄膜炎、青光眼、斜视、弱视、眼底疾病等其他眼部疾病;(5)既往有屈光手术史及眼外伤病史;(6)Kappa角>5°;(7)术中和(或)术后发生手术并发症(如术中后囊破裂、术后后囊混浊、IOL移位等);(8)行动不便等原因不能按时随访者。

1.2方法

1.2.1术前检查纳入患者术前均进行视力、眼压、裂隙灯显微镜、角膜内皮细胞计数、光学相干断层扫描(OCT)、眼底照相等白内障术前常规检查。

1.2.2手术方式术眼充分散瞳后,常规消毒铺巾,开睑器开睑,盐酸丙美卡因局部麻醉后,消毒结膜囊,角膜主切口3.00 mm,切口位置依据散光陡峭轴而定,散光陡峭轴位于0°-45°(含45°)时,于180°做角膜主切口,散光陡峭轴位于45°-90°(含90°)时,于90°做角膜主切口,散光陡峭轴位于90°-180°时,于散光陡峭轴做角膜主切口,使用15°穿刺刀于2∶00位做透明角膜侧切口。前房注入黏弹剂后于晶状体中央连续环形撕囊5.0-5.5 mm,充分水分离后,超声乳化晶状体核、注吸晶状体皮质及后囊抛光,注入黏弹剂,植入Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL,彻底吸除黏弹剂,水密切口,结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏,包扎术眼,术后第1 d拆除纱布、换药。使用溴芬酸钠滴眼液点术眼,每日2次,使用4 wk;妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼,每日4次,每周递减,使用4 wk;玻璃酸钠滴眼液点术眼,每日4次,使用4 wk。所有手术均由副主任医师或主任医师完成。

1.2.3术后6mo随访指标

1.2.3.1残余散光使用电脑角膜验光仪测量患者屈光状态并通过插片验光法进行主观验光,记录球镜度数、柱镜度数及散光轴位。

1.2.3.2视力在同一亮度环境下,采用标准对数视力表检测5 m处裸眼远距离视力(uncorrected distant visual acuity,UDVA),采用中、近视力表检测80 cm处裸眼中距离视力(uncorrected intermediate visual acuity,UIVA)、40 cm处裸眼近距离视力(uncorrected near visual acuity,UNVA)。视力测量结果均转化为最小分辨角对数(LogMAR)视力进行统计分析。

1.2.3.3离焦曲线通过电脑验光仪测量患者屈光状态,通过插片验光法检查患者最佳矫正远视力(best corrected distant visual acuity,BCDVA),在BCDVA基础上以0.50 D幅度调节镜片度数,测量+2.00--4.00 D的远视力(5 m),以附加球镜度数为X轴,视力(LogMAR)为Y轴记录不同球镜度数下的视力,并绘制离焦曲线。

1.2.3.4客观视觉质量同一暗室条件下,使用iTrace视觉功能分析仪检查波前像差及角膜地形图,均测量3次,选取拒绝点最少的一次,记录患者3 mm瞳孔直径下全眼总像差(total aberrations,Total)、总高阶像差(higher-order aberrations,HOA)、球差(spherical aberration,SA)、彗差(Coma)、三叶草差(Trefoil)、斯泰尔比值(Strehl ratio,SR)以及5、10、15、20、25、30 cpd空间频率下的调制传递函数(modulation transfer function,MTF)。

1.2.3.5主观视觉质量采用国家眼科研究所视功能问卷-25(national eye institute-visual function questionnaire,NEI VFQ-25)评价患者术后生活视觉质量,量表中的问题涉及总的视觉情况1项、近距离工作3项、远距离工作1项、周边视野1项、明暗适应2项、色彩视觉1项、立体视觉1项、眩光2项,每个问题评分为1(无视功能障碍)-4(有严重视功能障碍)分4个等级。

1.2.3.6满意度根据患者术后主观感受评估满意度,分为非常好、好、还可以、差4个等级。

1.2.3.7脱镜率询问患者术后眼镜的使用情况及使用频率,并进行记录。

2 结果

2.1两组患者术后视力情况术后6 mo,两组患者UDVA、UIVA、UNVA差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术后6 mo视力比较 [M(P25,P75),LogMAR]

2.2两组患者术后离焦曲线情况术后6 mo,两组患者在离焦曲线+2.00、+1.50、+1.00、+0.50、0.00、-0.50、-1.00、-1.50、-2.00、-2.50、-3.00、-3.50、-4.00 D各点视力差异均无统计学意义(P>0.05),且离焦曲线显示,随着附加球镜度数的增加,两组患者视力变化均较为平缓,见图1,表3。

图1 两组患者术后6 mo离焦曲线情况。

表3 术后6 mo离焦曲线情况 [M(P25,P75),LogMAR]

2.3两组患者术后客观视觉质量情况术后6 mo,两组患者3 mm瞳孔直径下各像差、SR及6种空间频率下MTF和平均MTF差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 术后6 mo客观视觉质量 M(P25,P75)

2.4两组患者术后主观视觉质量情况术后6 mo,试验组和对照组患者NEI VFQ-25问卷评分分别为1.08(1.0,1.17)、1.08(1.0,1.17)分,差异无统计学意义(Z=0.108,P=0.914)。

2.5两组患者术后满意度情况术后6 mo,试验组35例患者中,21例(60%)认为非常好,12例(34%)认为好,2例(6%)认为还可以;对照组27例患者中,21例(78%)认为非常好,5例(18%)认为好,1例(4%)认为还可以。两组患者满意度差异无统计学意义(Z=0.894,P=0.371)。

2.6两组患者术后脱镜率情况术后6 mo,试验组患者35例中,25例(71%)不戴镜,10例(29%)看近时偶尔戴花镜;对照组患者27例中,25例(93%)不戴镜,2例(7%)看近时偶尔戴花镜。两组患者脱镜率差异无统计学差异(χ2=2.358,P=0.125)。

3 讨论

传统的单焦点IOL能够为患者提供良好的远视力,但术后中视力及近视力欠佳,MIOL弥补了单焦点IOL的这一缺点,但患者术后对比敏感度下降,增加了眩光、光晕等不良视觉质量[17-18],并且在不同焦点之间无法获得患者满意的视觉质量。近年来推出的EDOF IOL能够弥补单焦点IOL和MIOL的不足,本研究中采用的Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL即为一款区域折射型EDOF IOL,这类IOL能够为患者提供连续视程并且降低视觉干扰,提供更好的对比敏感度[19]。IOL的不断更新与发展旨在为患者提供更好的术后视觉质量。

既往研究显示,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能够为术前角膜散光小于1.00 D或1.25 D的患者提供良好的术后视力[9,26]。本研究与上述研究结果一致,术后残余散光≤1.50 D时,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL依然能够为患者提供良好的UDVA、UIVA、UNVA,满足日常生活需要。离焦曲线主要用于对连续视程效果的评估,能够反映患者生活中的视力表现[27-28],其横坐标是离焦屈光度,纵坐标为视力,通过附加不同屈光度的镜片造成离焦,模拟不同距离上患者的视力情况。既往研究显示,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能够在远距离和中距离之间形成过渡线,增加景深[14,29]。本研究显示,术后6 mo,两组患者随着屈光度的改变,视力变化平缓,即术后在无限远到50 cm范围内患者能够实现连续视程。

iTrace视觉功能分析仪是由波前像差仪和角膜地形图两部分构成,波前像差是全眼成像系统产生的偏差,是衡量成像质量的一项重要指标[30]。波前像差分为低阶像差和HOA,前者包括散光、离焦,占Total的90%,后者包括SA、Coma、Trefoil等,占Total的10%[31]。SA是高阶像差中影响视网膜成像的最主要因素,SA虽然能够增加景深[32],但与眩光、光晕等的发生具有显著相关性[33]。有研究显示,瞳孔直径为6 mm时,角膜SA平均为+0.31±0.135 μm,若IOL为负SA设计,则可以在一定程度上抵消角膜SA,从而在视网膜上投射更清晰的光聚焦图像,为患者在固定距离上提供更好的视力[34]。Coma分为垂直和水平,前者可以增加景深,其大小与散光有关,散光越大,其值越小;后者引起光学干扰,降低对比敏感度。Trefoil与明显的不规则和不对称的角膜环曲面有关。此外,Coma和Trefoil与年龄密切相关,二者均会随着年龄的增加而增加[32]。SR是指被检查者光学系统所成的像与理想完美光学系统所成像之比,一般用MTF曲线下面积表示,SR越大,视觉质量越好[35]。MTF是指不同空间频率下像与物之间的差异,反应不同空间频率下光学系统的传递能力,MTF越大,成像越清晰,视觉质量越好[35]。本研究中,两组患者Total、HOA、SA、Coma、Trefoil、SR、MTF比较差异均无统计学意义,表明Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能够为0.75 D<残余散光≤1.50 D的患者与残余散光≤0.75 D的患者提供相当的客观视觉质量,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能够包容1.50 D的规则散光。郭榕等[36]研究了术前角膜散光小于1.00 D患者的术后视觉质量,结果显示Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL植入术后患者满意度、脱镜率及夜间主观视觉质量良好。本研究中,两组患者主观视觉质量、满意度及脱镜率差异均无统计学意义,提示0.75 D<术后残余散光≤1.50 D的患者与残余散光≤0.75 D的患者均能够拥有良好的生活质量。

综上所述,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能够包容1.50 D以内的规则散光。临床上对术后视力要求较高并且希望术后摘镜的患者,如果预计术后散光0.75-1.50 D,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL也可以作为一种不错的选择。但也有研究显示,较单焦点IOL,MIOL或EDOF IOL需要更长的神经适应,多数患者需经历6 mo的神经适应期后可以获得MIOL或EDOF IOL的视觉优势[19,37]。因此,需要术前与患者进行充分沟通,避免患者在神经适应期焦虑。此外,本研究存在一定的局限性:(1)样本量相对较少,需要扩大样本量进一步研究;(2)缺少与散光矫正型IOL植入术后患者的对比研究;(3)Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL对散光耐受的上限及角膜不规则散光在本研究中尚未探讨,需要更大样本细化分组进一步探讨。