不同年龄段急性获得性共同性内斜视的临床特征

梁舒婷,孟庆娱,苗泽群,郭丽莉,吴 夕,王乐今

0 引言

急性获得性共同性内斜视(acute acquired concomitantesotropia,AACE)是共同性内斜视中的少见类型,儿童及成人均可发病,临床特点是突然发生的内斜视并伴有同侧复视,无调节因素参与,神经系统检查正常[1]。1958年Burian等[2]将AACE分为3型,Ⅰ型(Swan型)发生在双眼融合功能遭到破坏,如单眼遮盖或单眼视力下降后出现斜视、复视;Ⅱ型(Burian-Franceschetti型)发生在儿童或青少年中,伴轻度远视,但无调节因素,常在全身身体或心理紧张、疾病之后出现,排除了其他潜在的可能性;Ⅲ型(Bielchowsky型)发生于近视(等效球镜≤-5 D)者,表现为看远内斜、看近正位或内斜度数较小。也有研究建议将高度近视纳入Ⅲ型AACE中[3]。近年来AACE的临床特征也表现出与以往不同的特点。为了更全面了解目前AACE患者的临床特征,更好地进行手术设计,本研究收集了近8 a在北京大学人民医院眼科进行斜视手术的非Ⅰ型AACE患者资料。依据年龄进行分组,探讨不同年龄段AACE患者的临床特征以及手术设计要点,为今后相关临床诊疗提供更多参考依据。

1 对象和方法

1.1对象回顾性临床病例研究。连续纳入2015-01/2022-12在北京大学人民医院手术的非Ⅰ型AACE患者112例。纳入标准:(1)突然发生的内斜视和复视;(2)发病持续3 mo以上且保守治疗无效,斜视度稳定,各个诊断眼位上斜视度差异≤5 PD;(3)屈光矫正后三棱镜联合交替遮盖看近或看远斜视度≥+10 PD;(4)术后随访≥1 mo。排除标准:(1)1岁以内发病;(2)既往眼科疾病或手术史,包括斜视、弱视等其他眼病(对视力无明显影响的白内障除外);(3)糖尿病、重症肌无力、甲状腺功能亢进等相关全身病史;(4)神经系统影像学检查发现颅内病变。本研究流程符合《赫尔辛基宣言》的伦理要求,研究方案经北京大学人民医院伦理审查委员会批准。纳入患者均签署知情同意书。

1.2方法收集的患者信息包括:性别、年龄、发病年龄、手术年龄、发病持续时间(手术与发病的时间间隔)、屈光度、发病前6 mo每日近距离用眼时间、术前及术后1 mo三棱镜斜视度及Titmus近立体视。屈光度数测量方法:术前对于<6岁患者用阿托品眼膏每天3次,连续点眼3 d后进行检影验光,≥6岁患者用复方托吡卡胺滴眼液点眼6次,每次间隔5 min,最后一次点眼等待20 min后进行验光,结果转换为等效球镜(sphere equivalent,SE)记录。斜视度测量方法:屈光矫正后使用三棱镜加交替遮盖法检查看远(6 m)和看近(33 cm)处斜视度(prismdiopter,PD)。采用Titmus立体视图检查立体视,结果分为四级:≤60″、80″-200″、400″-3 552″和无立体视。术后1 mo远近斜视度均≤+10 PD且复视消失,定义为手术成功。

统计学分析:采用SPSS 23统计软件进行数据分析,采用Kolmogorov-Smirnov检验对所有计量数据进行正态性检验,计量资料均呈非正态分布,采用M(P25,P75)表示,配对计量资料采用Wilcoxon符号秩检验。组间计数资料采用绝对数表示,三组间无序分类变量比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法检验,有序分类变量比较采用Kruskal-WallisH检验分析。两两比较采用Bonferroni校正法,以调整后的P<0.05为差异有统计意义。相关性分析采用Spearman秩相关分析,|rs|>0.8为强相关,0.4<|rs|<0.7为中等相关,|rs|<0.3为弱相关。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纳入患者一般资料本研究共纳入AACE患者112例,其中男56例,女56例,纳入患者一般资料见表1。采用Wilcoxon符号秩检验进行双眼间屈光度的比较,差异无统计学意义(Z=-1.329,P=0.184)。术前看远斜视度比看近大,差异有统计学意义(Z=-6.349,P<0.001)。术后1 mo看远斜视度比看近大,差异有统计学意义(Z=-8.494,P<0.001)。术后1 mo看近斜视度显著小于术前看近斜视度,差异有统计学意义(Z=-9.191,P<0.001),术后1 mo看远斜视度也显著小于术前看远斜视度,差异有统计学意义(Z=-9.195,P<0.001),见表1。

表1 纳入患者一般资料

2.2不同手术年龄组患者的临床特征及手术效果将患者按年龄分为<18岁组22例(<6岁有5例),18-45岁组67例,>45岁组23例。三组患者性别、主导眼比较差异均无统计学意义(P>0.05),屈光度类型、发病持续时间、左右眼屈光度、术前术后看近看远斜视度及立体视,差异均有统计学意义(P<0.001)。术前立体视>45岁组较<18岁组更好,差异有统计学意义(P=0.006)。术后1 mo立体视18-45岁组和>45岁组均优于<18岁组,差异有统计学意义(P=0.009、0.009),见表2。

表2 不同手术年龄组患者的临床特征比较

2.3Spearman秩相关分析结果Spearman秩相关分析结果显示,右眼屈光度与左眼屈光度呈极强正相关(rs=0.930,P<0.001),术前看近与看远斜视度呈极强正相关(rs=0.889,P<0.001),术后1 mo看近与看远斜视度呈极强正相关(rs=0.819,P<0.001)。

3 讨论

近年来临床上AACE的发病率明显增加,亚洲人群中AACE在大龄儿童和成人中比低龄儿童更常见[4]。Zhou等[5]报告的手术年龄为26.9±12.1岁,与本研究手术年龄29.50(19.25,41.75)岁相近,其中18-45岁组人数最多,说明近年来AACE主要发生在青中年,而非过去报道的婴幼儿时期[6]。

本研究中年龄<18岁组患者双眼屈光度中位数均为低度近视,而成年两组均为中度近视,近视患者人数远大于正视和远视,且高度近视也占有不小比例。说明近年来AACE手术患者的屈光特点为近视,疾病分型为Ⅲ型。过去研究报道,未矫正的屈光不正是引起AACE的原因[7]。但后续研究发现,无论近视是否矫正均可发生AACE[8]。本研究中长时间近距离用眼患者在所有年龄分组中占比均很高,因为长时间近距离用眼已成为近年来AACE的主要发病诱因[9]。近视、远视和正视患者中均可见到由于长时间近距离用眼导致的AACE[10]。长时间近距离用眼导致内直肌张力过强,分开融合力不足以克服内直肌张力,发生集合痉挛,导致AACE出现[11]。有研究报道发病时间在3-10 mo的AACE患者,控制近距离用眼1 mo后,内斜视度数均出现明显改善[12]。

本研究中AACE看远斜视度比看近大,与 Meng等[13]报道一致,临床上经常观察到大多数AACE患者发病早期表现为双眼看远模糊或复视,随着斜视度增大表现为看远看近均有复视,且看远复视仍比看近明显。这是因为长时间注视近距离物体,内直肌张力增加,外直肌张力减弱所致[13]。值得注意的是,当看远斜视度比看近大40%以上时,应警惕颅内疾病的可能[14]。在三组患者中,年龄<18岁组术前看远和看近斜视度最大,说明AACE患者年龄越小,特别是Ⅱ型患者(低龄远视),内斜视度越大,发病后更早接受手术治疗,发病持续时间最短。这可能是由于发病时儿童双眼视觉功能尚未发育成熟,精神紧张等诱因会导致更大角度内斜。而年龄>45岁组患者可能由于老视的出现,调节性集合减小,所以内斜视度数最小。18-45岁组斜视度介于其余两组之间。

AACE发病早期主张保守治疗,包括配戴屈光矫正眼镜、三棱镜、遮盖治疗或肉毒素注射[15]。发病6 mo以上,非手术治疗效果不佳,斜视度稳定后可考虑手术治疗。本研究中,术后斜视度均明显小于术前,说明斜视手术对于AACE具有良好治疗作用。两种使用最多的手术方式是单纯内直肌后徙(斜视度<25 PD),内直肌后徙联合外直肌缩短(25-80 PD)。因为大部分患者看远斜视度大于看近斜视度,当使用内直肌后徙联合外直肌缩短这一术式时,外直肌缩短量大于等于内直肌后徙量更有助于减小看远斜视度。当看近为内斜视度很小甚至有小度数外斜,看远为小度数内斜伴有复视时,可选择单纯外直肌缩短的手术方式。Zhou等[5]通过比较AACE手术量与常规内斜视手术量,发现增加AACE患者单眼退缩量可获得理想的手术效果。本研究按照常规内斜视手术量设计,发现年龄>45岁组的残余斜视度最小。因此我们认为是否需要增加手术量应结合疾病分型、斜视度、年龄、屈光度综合考虑。对于年龄>45岁的患者,按照常规内斜视手术设计即可;18-45岁建议应在原斜视度基础上增加5-10 PD进行手术设计(增加对看远斜视度的矫正);年龄<18岁组中的低龄远视儿童,术后可通过戴镜屈光足矫来矫正残余内斜度数,大龄近视儿童可参照成年组适当增加手术量。

术后早期立体视的结果,成人两组术后早期立体视均优于未成年组。有研究发现成人近视AACE患者治疗后立体视改善情况与发病持续时间长短无关[16],而儿童AACE术后建立正常双眼视功能的时间平均为18 mo[6]。虽然年龄<18岁组发病后更早接受手术治疗,但术后早期立体视却比两个成人组差,这是因为低龄儿童发病时双眼视功能未完全建立,即使术后眼位改善,仍需要更长时间建立双眼视功能。

综上所述,近年来AACE表现出与以往不同的临床特征,总结如下:(1)斜视度的特点为看远比看近大;(2)年龄<18岁的患者斜视度较成人更大,虽然发病后更早接受手术治疗,但术后早期立体视较成人差。本研究对于今后临床工作的意义:(1)对于低龄AACE患者即使眼位恢复,术后仍需更长时间建立双眼视觉功能。(2)手术设计方面,年龄>45岁时按照常规内斜视手术设计,18-45岁可适当增加手术量(5-10 PD),低龄远视、术前双眼视功能尚未建立的儿童,适当保守设计。本研究的局限性在于随访时间不够长,仍需继续观察手术的远期效果,包括手术成功率、二次手术及有无远期过矫等情况。下一步应增加非手术治疗AACE患者的样本量,并通过比较手术与保守治疗患者的临床资料,为优化AACE防治提供参考。