FLACS-IOL手术对白内障患者术后MIOL的偏移率及视觉质量的影响

谢 娇,许泽骏,程旭康

0 引言

白内障是多种因素对晶状体长期综合作用引起其颜色改变或透明度降低导致的退行性病变,临床表现为无痛性视力下降、畏光、视野缺损和单眼重影等症状,是我国第一致盲眼病[1]。超声乳化联合人工晶状体置换手术(phacoemulsification combined with intraocular lens implantation,Phaco-IOL)是当前临床治疗白内障的主流术式,可将手术器械经角膜缘微小切口进入眼球内部以超乳仪粉碎清除混浊晶状体后置换适宜的多焦点人工晶状体(multifocal IOL,MIOL),达到白内障微创治疗的目的[2]。近年来研究发现,尽管Phaco-IOL在白内障的临床治疗中发挥了显著的治疗优势,但仍有部分患者在超声乳化手术中因角膜缘微小切口制作、撕囊及劈核等操作中的不确定因素造成术后出现内口裂开、后弹力层脱离,引起术后角膜散光加重和IOL移位,导致术后视力和视觉质量欠佳[3-4];尤其是MIOL植入术后的患者,对视觉质量的要求较高,超过普通IOL植入术后的患者。飞秒激光辅助超声乳化手术(femtosecond laser-assisted cataract surgery,FLACS)利用计算机扫描成像技术控制的飞秒激光精确制作角膜切口、撕囊和分解混浊晶状体后,再以超乳形式吸除混浊晶状体并植入MIOL,降低了角膜及眼内组织的损伤风险,有利于促进术后恢复[5-6]。既往研究报道了FLACS对白内障合并角膜散光患者视觉质量的影响[7],但目前临床关于FLACS-IOL对白内障患者术后IOL偏移及视觉质量的改善效果尚未达成指南共识,而MIOL的居中性是保证术后视觉质量的重要指标。本研究重点探究FLACS-IOL对白内障患者术后IOL偏移率及视觉质量的影响,旨在为白内障尤其是MIOL植入术的患者如何选择术式提供参考依据。

1 对象和方法

1.1对象前瞻性研究。选取我院2021-01/2022-12收治的白内障MIOL植入患者95例108眼。纳入标准:(1)满足《中国多焦点人工晶状体临床应用专家共识》入选要求[8];(2)术前裂隙灯角膜、瞳孔未见明显异常;(3)黄斑区光学相干断层成像扫描(OCT)检查未见明显异常;(4)预期IOL校正屈光度0-30 D;(5)目标屈光度<±0.5 D。排除标准:(1)既往眼外伤史或存在角膜病、青光眼、葡萄膜炎、眼底病变和视神经萎缩等;(2)近期感染性角膜疾病;(3)屈光度数球镜>+2.00 D或<-6.00 D,柱镜>+1.00 D或<-1.00 D;(4)存在瞳孔黏连或异位;(5)伴严重肝肾或血液系统疾病。根据患者意愿选择手术方式并进行分组,其中接受FLACS-IOL的51例56眼患者纳入FLACS组,接受Phaco-IOL手术的44例52眼患者纳入Phaco组。FLACS组和Phaco组术前基本资料差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究均获得患者知情同意和本院医学伦理委员会批准(伦理号:20210087)。

表1 FLACS组和Phaco组术前基线资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法Phaco组接受Phaco-IOL手术治疗,方法:术前30 min以复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后,常规消毒铺巾、开睑器开睑。冲洗结囊膜后,分别使用2.8 mm、15°刀于角膜缘10∶00、2∶00处做透明角膜缘主、侧切口。由主切口注入黏弹剂进行前房填充,撕囊镊行直径约5.5 mm连续环形撕囊,复方氯化钠溶液充分水分离、水分层。采用超乳仪吸出核块,以I/A模式吸除剩余皮质并抛光后囊,再次注入黏弹剂,用抛光器行前囊口抛光,将术前选取的MIOL植入囊袋,清除黏弹剂并水密角膜切口,妥布霉素地塞米松眼膏包扎术眼。术后常规予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液点术眼3-4 wk。FLACS组接受FLACS-IOL手术治疗,方法:术前散瞳、眼表麻醉后,开睑器开睑。连接Lensx飞秒激光系统,负压吸引环对接患者眼睛和飞秒激光系统,分别于135°、45°方向行2.8、1.0 mm的透明角膜主、侧切口,以5.2 mm直径环形撕囊后,采用能量参数10 μJ、直径5.2 mm,六分法预劈核模式进行碎核操作。完成飞秒激光操作后,患者更换至旁侧的超乳手术台,常规眼表麻醉、消毒铺巾、开睑器开睑,超声乳化、IOL植入手术及术后处理步骤同Phaco组。

1.2.2观察指标(1)手术一般情况:比较两组总手术时间、有效超声时间(effective phaco time,EPT)和超声乳化能量释放量(cumulative dissipated energy,CDE)等。(2)视力及屈光度:分别于术前和术后1 wk,3 mo,综合验光法进行主觉验光,以Log 函数转化为最小分辨角对数视

力(logarithm of the minimum angle of resolution,LogMAR)确定两组裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)、最佳矫正远视力(best corrected distance visual acuity,BCDVA),其中LogMAR值=Log(1/小数视力值)。(3)IOL偏移情况:于术后3 mo,采用iTrace视功能分析仪散瞳状态下IOL中心与视轴中心距离,对比两组IOL偏心距离及偏移率。(4)视觉质量:分别于术前和术后3mo,采用iTrace视功能分析仪及相应软件计算3 mm瞳孔下全眼总高阶像差(higher order aberration,HOA)、三叶草差(Trefoil)及彗差(Coma)。

2 结果

2.1FLACS组和Phaco组手术一般情况比较FLACS组手术时间明显短于Phaco组,EPT、CDE均明显低于Phaco组(P<0.05);两组前囊切开直径差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 FLACS组和Phaco组手术一般情况比较

2.2FLACS组和Phaco组术前及术后不同时间点UCDVA及BCDVA的比较术前,FLACS组和Phaco组的UCDVA、BCDVA比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术前,术后1 wk,3 mo,两组UCDVA、BCDVA比较,差异有统计学意义(UCDA:F组间=408.58,F时间=0.019,F组间×时间=4.247,均P<0.05;BCDA:F组间=201.42,F时间=1.087,F组间×时间=0.015,均P<0.05),两组UCDVA、BCDVA与术前比较均明显改善,两组术后1 wk与术后3 mo差异有统计学意义(均P<0.05);FLACS组UCDVA在术后1 wk,3 mo优于Phaco组,差异有统计学意义(均P<0.05);两组术后1 wk的BCDVA差异无统计学意义(P>0.05),术后3 mo差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 FLACS组和Phaco组术前及术后不同时间点UCDVA及BCDVA的比较

2.3FLACS组和Phaco组术后IOL偏心距离及偏移率比较术后3 mo,FLACS组IOL偏心距离小于Phaco组,偏移率明显低于Phaco组(P<0.05),见表4。

表4 FLACS组和Phaco组术后3 mo的IOL偏心距离及偏移率比较

2.4FLACS组和Phaco组手术前后视觉质量比较在3 mm瞳孔直径下,两组术后3 mo的全眼HOA、三叶草差及彗差均较术前减少,差异均有统计学意义(P<0.01),且FLACS组术后3 mo的全眼HOA、三叶草差与Phaco组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),而FLACS组术后3 mo的彗差与Phaco组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 FLACS组和Phaco组手术前后3 mm瞳孔直径下全眼高阶像差比较

3 讨论

白内障是由机体老化、免疫代谢障碍、外伤和辐射等因素致晶状体蛋白质变性混浊引起的视觉障碍性疾病,严重时可造成患者失明[9-10]。Phaco-IOL是白内障的首选治疗方式,近年来研究发现,Phaco-IOL术中切口制作、撕囊、碎核等步骤均存在不确定性,其引起的组织损伤和高阶像差变化均可导致术后视觉功能受损[11]。此外,IOL尤其是MIOL在囊袋中的偏移,也是影响术后视力及视觉质量恢复的重要因素。FLACS-IOL利用具有高精度、穿透力的超短脉冲激光进行透明角膜切口、角膜缘松解切口、环形晶状体前囊膜切开及预劈核等操作,克服了传统Phaco-IOL术中手工撕囊对形状、直径及位置不稳定性对视觉质量造成的影响,成为白内障手术由复明时代进入个性化屈光手术时代的标志[12]。本研究主要探讨分析FLACS-IOL对白内障患者术后MIOL偏移率及视觉质量的影响。

本研究中所有患者均顺利完成手术,结果显示FLACS组手术时间明显短于Phaco组,EPT、CDE均明显低于Phaco组,但两组前囊切开直径无统计学差异。郑艳瑾等[13]研究指出,FLACS术中EPT、CDE均低于Phaco组,与本研究结果类似,说明与Phaco-IOL手术比较,飞秒激光可通过极短时间内产生等离子体的气化作用实现精确切割角膜组织及晶状体的目的,可有效减少白内障术中超声能量使用,缩短超声乳化操作时间。白内障手术中关键步骤包括制作角膜切口、撕囊、劈核和植入IOL等,飞秒激光制作角膜切口可保证长、宽度及位置的精准性,其激光气化作用避免了撕囊针操作中对囊袋和悬韧带的机械牵拉,并由计算机扫描成像技术控制的超声能量控制劈核,可确保后续植入IOL的居中性和稳定性[14]。FLACS-IOL利用前节OCT成像技术实现术眼的实时监测可视化操作,达到显著提高环形撕囊的居中性、减少超声乳化能量和缩短超声乳化时间的作用[15]。

本研究结果显示,FLACS组UCDVA在术后1 wk,3 mo,BCVA在术后3 mo优于Phaco组,且FLACS组术后3 mo的MIOL偏心距离小于Phaco组、偏移率明显低于Phaco组,但两组在术后1 wk的UCDVA和术后1 wk,3 mo的BCDVA无显著差异,说明FLACS-IOL损伤少,长远来看可降低白内障患者术后IOL移位率,对术后视力恢复的改善效果优于Phaco-IOL手术。MIOL的精准定位是确保白内障术后屈光结果精准性及视觉质量关键,李继英等[16]研究显示,任何破坏囊袋结构稳定性和平衡性的因素都可造成术后IOL位置前后、左右、上下偏移,导致手术后高阶像差增高,尤其是当囊袋发生增殖机化后,IOL偏心的现象更加明显。FLACS-IOL手术飞秒激光计算机操作系统可根据患者具体情况设定个性化参数,精准完成术中透明角膜切口制作、晶状体前囊膜切开和连续环形居中撕囊及劈核、前后囊袋抛光等关键步骤,避免了人工操作误差,使术后屈光状态更稳定、MIOL在囊袋内的位置更居中,患者术后视力恢复更优,实现了白内障手术精准化、无刀化和全程智能优化操作[17]。

本研究结果显示,在3 mm瞳孔直径下,两组术后3 mo的全眼HOA、三叶草差及彗差均较术前减少,同时全眼HOA、三叶草差两组患者相比较,存在一定程度差异,而彗差差异无统计学意义。黄燕治等[18]研究发现,Toric IOL植入有利于减少切口对角膜厚度和高阶像差的影响,与本研究结果类似,说明术后3 mo时在3 mm瞳孔直径下FLACS-IOL与Phaco-IOL手术对白内障MIOL患者术后全眼高阶像差的的效果更好,因本研究仅进行了术后3 mo,进一步的结果有待进行更多研究。视觉质量是评估白内障患者手术效果和成像质量的重要标准,高阶像差是目前临床应用最广泛的视觉质量客观评价指标,其中HOA、三叶草差、彗差反映了不规则性、偏中心和倾斜等光学特性。黄子彦等[19]研究发现,白内障患者的高阶像差以球差和彗差增高为主,通常以降低光学系统的高分辨力成像形式影响视觉质量。本次研究发现FLACS组术后3 mo的全眼HOA、三叶草差与Phaco组差异显著,提示FLACS-IOL和Phaco-IOL手术均可有效减少白内障患者术后全眼高阶像差。具体分析其原因,可能在于白内障患者术前全眼高阶像差大部分由混浊晶状体引起的眼内像差造成,角膜像差占比较少,且无论传统手术刀或飞秒激光,均于周边角膜制作2.8 mm左右透明微创切口,对角膜中央3 mm区域的高阶像差累积影响极小,3 mm瞳孔直径下两种手术方式均可通过清除混浊晶状体解除眼内像差。郑雪丽等[20]研究提出,全眼高阶像差与IOL倾斜、偏心和角膜切口密闭性及囊口位置有关,与Phaco手术比较,Phaco-IOL手术制备的角膜切口更加密闭,撕囊位置居中,并通过术中切口精准、撕囊连续居中及减少超声乳化能量、缩短超声乳化时间等优势,减少术中眼组织损伤,这与本研究结果基本一致,证实了FLACS-IOL可实现最大程度保障IOL的定位和降低IOL偏心距离及偏移率的目的,产生的高阶像差更小,有利于获得更好的视觉质量。

综上所述,FLACS-IOL手术可有效改善白内障患者术后视力及视觉质量,显著降低MIOL偏移率,为飞秒激光白内障手术临床应用提供坚实的参考基础。本研究的不足之处在于样本量较少,未对两种手术方式对患者术后屈光调节状态的影响进行对比分析,后续仍需加大样本量进行深入研究验证。