基层卫生健康事业高质量发展内涵与路径分析

刘兰芳 姚 岚

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030

高质量发展理念已贯穿经济、文化、医疗等全方位领域,并成为较长时期内我国经济和社会发展的行动指南。[1]卫生领域,医疗卫生服务的公平、可及、高效作为人民对美好生活向往的重要组成部分,彰显了人民群众对卫生健康事业高质量发展的期待。而基层卫生作为整个卫生服务体系的关键一环,其高质量发展将成为建成优质高效整合型医疗卫生服务体系、广大人民群众就近享有系统连续的健康服务、满足居民多层次与多元化健康需求、提高居民就诊体验与感受度的基础和关键。

目前,基层卫生健康事业高质量发展在推动医改取得成功、健康中国战略贯彻落实方面的关键作用已经得到了来自实践经验的高度认可。[2]但2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示,尽管我国基层医疗卫生机构占全部医疗卫生机构中的比例高达94.8%,其诊疗人次占总诊疗量的50.7%,基层卫生人员数量仅占卫生人员总数的31.6%[3],可见基层卫生服务网络虽然不断健全,但资源配置与利用不均衡的问题仍旧存在,距离实现“小病在基层”的目标仍旧存在一定差距。要真正实现“强基层”的目标,有必要清晰界定高质量发展的内涵,并分析其实现路径,而目前围绕基层卫生健康事业高质量发展的研究多见于报道以及地方经验分享,主要内容集中于基层医疗卫生机构、乡村卫生服务体系建设、县域医疗高质量发展、优质服务基层行、绩效管理路径等方面[4-8],关于基层卫生健康事业高质量发展的核心内涵阐述仍旧笼统,综合全面的实现路径分析更为缺乏。因此,本研究从社会视角出发,结合三维质量理论框架分析基层卫生健康事业高质量发展的内涵,进一步明确发展路径,助力保基本、强基层、建机制、补短板、强弱项。

1 基层卫生健康事业高质量发展的逻辑背景

1.1 基层卫生健康事业高质量发展是健康中国建设贯彻落实的“最后一公里”

健康中国2030战略坚持“以人民健康为中心、以基层为重点、以创新为动力”的核心目标,党的十九大报告中进一步指出要为人民群众提供公平、可及、系统连续的全方位、全周期的健康服务,重点仍旧落在基层。分级诊疗的贯彻落实、家庭医生签约服务高质量发展、健康乡村建设、医防融合服务的有序提供等卫生领域关键政策的落地执行均依赖基层卫生健康事业的进一步完善与发展。基层卫生健康服务体系既是保障群众健康的首要防线,又是人民群众感知优质高效卫生健康服务的神经末梢,实现其高质量发展将成为提高基层首诊率、引导居民自发利用基层医疗卫生资源、助力各项健康政策得以贯彻落实的重要基础支撑。

1.2 基层卫生健康事业高质量发展是绘制全民健康蓝图的点睛之笔

纵观我国医疗卫生健康事业发展格局,全民健康与全面小康的短板仍在基层,尤其是乡村地区。[4]基层作为为广大居民提供综合健康服务、维护居民健康的关键场所,其在整个卫生健康服务体系的基础性地位无可取代。[5]尤其在大卫生与大健康观念的指引下,价值医疗理念被突出强调,基层卫生健康服务体系作为守护居民健康的第一道防线,其价值医疗导向聚焦于实现大健康服务理念的转变,提高个体健康维护参与度,使居民形成“每个人是自己健康的第一责任人”的健康理念,形成促进健康的良好行为生活方式,减少疾病发生,延缓疾病进程,形成良好的健康促进循环,从供需双方促进居民健康管理效果最大化,贯彻落实“预防为主”的战略目标,进而实现全民健康的宏伟蓝图。

1.3 基层卫生健康事业高质量发展是实现“强基层”目标的题中之义

由于基层医疗卫生机构与上级医疗机构的诊疗能力相比始终处于“弱势”地位,真正实现“强基层”的目标有赖于基层进行内涵式的服务模式创新,提供高质量的健康服务。从供需双方紧密的契约关系网构建过程中持续发掘符合居民健康需求的基层卫生健康服务核心功能,发挥基层卫生健康服务体系的属地与关系优势,突出和强化精细化健康管理功能,将全人群、全生命周期、全链条的健康管理真正贯彻落地。通过精细化的健康管理平衡患者对疾病、医院及基层医疗卫生机构的信息不对称问题,提高一般疾病的基层首诊率,促进基层卫生资源的有效利用和优化配置,促进全体人民享有全方位、全流程的健康服务,助力实现健康公平。

2 基层卫生健康事业高质量发展的内涵分析

2.1 基于三维质量框架的基层卫生健康事业高质量发展的内涵概述

理论层面,Donabedian 提出的“结构—过程—结果”三维质量框架被广泛应用于医疗卫生服务体系的评价工作中。[9]基于此理论基础,本研究认为高质量发展即通过资源结构、运行过程的赋能,共同作用于结果维度,实现整体的协调与改进。在基层卫生健康事业高质量发展的要求下,过程与结果维度均更加注重供需双方的平衡与协调,期待实现供方服务质量、需方健康结果的同步改善。

实践层面,多层次、全方位的健康需求导向下,基层医疗卫生机构需要依赖提供高质量的健康服务与居民之间建立纽带联结,提升解决常见病、多发病的诊疗能力和水平,承担起全生命周期健康管理与维护的职责。因此,要实现基层卫生健康事业的高质量,首先应通过健康服务体系内涵式的发展,全方位实现服务“质”的提升,改善患者体验,带动居民对基层卫生资源的主动利用,助推服务“量”的增长,再将数量上的优势转化为质量上的优势,最终实现“质”“量”的共同提升。

总体来看,基层卫生健康事业的高质量发展更加强调供需双方健康主体责任的发挥,良好的结构是前提,合理的过程是保障,健康的结果是高质量的最终体现,即不同层级、部门之间以健康为导向,人、财、物保障充分,卫生资源实现纵向与横向不同维度之间的高效协调与利用,运行机制优化,服务质量提升,绩效评价体系完善,助力健康服务效能提高。因此,研究基于供需双方维度构建三维质量分析框架,对基层卫生健康事业高质量发展内涵与实现路径展开论述,具体如图1所示。

图1 三维质量理论分析框架图

2.2 基于三维质量框架的基层卫生健康事业高质量发展具体内涵

2.2.1 良好的结构:整合协同式的卫生资源配置

卫生资源高质量配置是提升医疗服务水平、加强公共卫生服务能力、完善卫生健康服务体系建设的关键。[10]高质量发展要求下,基层医疗卫生服务被赋予了更加综合、广泛的功能。反观基层卫生健康服务体系发展现状,区域间卫生资源不均等仍是影响基层医疗卫生服务可及性的主要因素[11],资源冗余与匮乏现象并存影响了各地区基层医疗卫生机构业务开展[10]。整合协同式的卫生资源配置将成为扭转这一局面的关键顶层设计。整合协同的核心优势在于实现卫生资源立体打通,多点互动,打破时间、空间“围墙”,扩大优质卫生资源覆盖面,助力构建基层卫生健康服务保障机制。[12]具体来看,卫生健康资源的合理分配与流转是基础,人力资源的充足供应是保障,智慧技术的有效使用是强大赋能,合力助推优质高效的运转机制与模式的形成。整合协同式的卫生资源配置还强调社会资本对基层卫生健康服务体系高质量发展的补充作用[5],拓展多层次、多样化、供需匹配的医疗卫生健康服务,形成卫生资源配置效率提升、医疗服务质量提高的多赢局面。

2.2.2 优质的过程:强调供需双方健康责任的服务提供

我国致力于实现每个人享有公平、可及、高效的卫生健康服务目标,2023年5月,国家卫生健康委、国家中医药管理局印发了《关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》,进一步强调基层卫生健康服务体系在服务连续、医防协同、提升患者诊后体验这一重点任务上的基础支撑作用。当前的政策导向与实践研究均更加注重供需之间的平衡与匹配[13],因此,实现基层卫生健康服务体系“留住小病”“使居民少看病”的决胜环节在于服务理念转变与健康服务提供,推动健康服务向效益提升型转变。具体来看,基层卫生健康服务体系应以培育健康人群为目标,通过供给侧的人文理念创新、内涵式的服务提供、整合式的服务流程与服务模式,促进居民转变健康理念,提高健康维护意识,习得健康行为方式,使供需双方共担健康主体责任,促使不同年龄、不同疾病发展阶段的居民均能从基层卫生健康服务体系高质量发展中获益。通过供需之间不断协调与平衡,促使服务的“质”与“量”同步提升,形成健康服务效能与健康结果改善的良性循环,助力实现主动健康。

2.2.3 有效的结果:资源利用与健康产出最大化

国家卫生与健康发展战略重心紧紧围绕人民健康新需要、新追求,以实现更公平更充分的健康发展,其中改善人民健康水平、创造健康财富的能力是衡量健康事业发展的核心标准。[14]可见基层卫生健康事业高质量发展最核心的评价标准将转向关注居民的健康素养是否提高,健康结果是否改善,进而在社会效益层面实现健康水平和健康公平的提高。而实现高质量发展的关键在于健康服务供给与需求双方高度适配,又由于居民群众对优质高效的需求贯穿于全流程服务提供过程,即服务过程中个体诉求被尊重,个性化心理、医疗、健康管理、康复护理等多元健康需求被满足,健康问题得到有效解决,健康促进效果显著。因此,在基层卫生健康事业高质量发展导向下,以往单方面强调医方主导地位的陈旧观念向注重供需双方的协同紧密配合方向转变,注重居民主动健康观念的培养与健康促进依从性的提高,赋能个人,充分发挥个人健康维护主体责任,实现健康人人参与。[15]通过供方高质量、连续性、协调性、整合型健康服务的提供,广大的受众群体积极配合,共同作用于结果维度,促使以最少的资源投入获得最大的健康产出,实现整体服务效能质的飞跃。

3 基层卫生健康事业高质量发展实现路径

3.1 结构:实现体系整合优化与创新

3.1.1 基层卫生资源实现均衡布局与提质扩容

按照“强基层”的战略布局,加大区域内基层优质卫生资源均衡布局力度,构建优质卫生资源上下贯通、共享的基层卫生健康事业高质量发展新体系,实现健康最大化的目标。

一是强化政策投入支撑。继续支持基层卫生健康服务体系有关政策、项目、基础设施建设完善,鼓励区域内高水平医院合理规划建设多院区、多中心,以集团式发展模式向医疗服务能力薄弱地区延伸,实施高水平医院跨区域联动,扩大优质资源辐射效应。

二是加强基层卫生人才流向引导。人才队伍建设方面,多渠道推进全科医生培养,健全育人、引人、用人、留人的系列配套措施,创新基层卫生人才使用机制。人才激励方面,推进区域内卫生人才一体化配备管理,创新编制管理方式方法,鼓励县、乡、村卫生工作人员轮岗制度。通过政策引导、完善待遇保障等方式促进基层卫生人才向服务能力薄弱的地区倾斜。

三是实现以健康为中心的服务结构重塑。如完善专家定期回基层坐诊机制;术后适宜回基层恢复的患者由基层医疗卫生机构定向收治;依据区域内医疗集团、医共体就诊与转诊情况,将基层医疗卫生机构能看得好、看得了的病种下沉;利用远程会诊、诊断、质控等系统,提升基层卫生健康服务体系反应性,重构优质卫生资源上下流转的基层卫生健康服务体系,打通群众便捷就医最后一公里。

四是发挥医保支付方式对资源布局与利用的激励作用。进一步优化基本医疗保险基金总额预算管理办法,完善基层门诊慢特病管理流程,增加预留结算资金对慢性病门诊的支持,在规范就诊的情况下合理拉开基层医疗卫生机构与上级医疗卫生机构之间的报销比例,从而加强医保支付方式对非转诊患者的约束,激发基层卫生健康事业高质量发展的内生动力。

3.1.2 基层卫生健康服务结构实现多元化发展

基层医疗卫生机构是开展疾病预防与健康管理的主阵地,涉及从保健、预防、健康管理到养老服务、康复护理的全生命周期。但目前卫生服务提供与居民的需求层次尚不能完全匹配,尤其是面向慢病人群的康复、护理等延续性服务,面向亚健康人群的健康知识、素养教育、差异化的健康体检等健康管理服务均存在欠缺。[16]

一是在保基本的基础上开展特色健康服务。基层医疗卫生机构在医养结合、康复护理、安宁疗护等方面要发挥更大作用,以满足居民的刚性需求,结合区域内人群健康特征,有规划地将基层医疗卫生机构转型为以健康维护为主的特色性健康服务提供机构,优先满足刚性健康服务需求。

二是完善连续性卫生服务网络。面对基层承接连续性服务能力不足的现状,政策应鼓励、引导基层医疗卫生机构与社会资本建立有序的合作模式,在遵循客观经济规律基础上满足不同层次、不同对象的接续性卫生服务需求,通过针对性、差异化服务提供,推进基层医疗卫生机构提档升级,健全基层卫生服务网络。

三是在公益性导向下发挥社会资本的补充性作用。通过有效发挥政府和市场的作用,率先为我国卫生健康高质量发展创造良好环境。[17]结合区域内优先服务的重点人群分布,精准定位人群不同层次健康需求,鼓励社会资本进入康复、护理、养老等服务领域,与基层医疗卫生机构形成合作模式,通过协同配合解决基层医疗卫生机构人力资源不足、服务受限的问题。

3.1.3 数字化健康服务体系构建助力实现结构赋能

数字医疗的核心是利用互联网技术优化就诊流程、提高就诊质量与效率,满足患者多元化需求,控制医疗成本,保障人群健康。[5]尤其是在信息技术不断发展,服务供给模式更加多样的背景下[18],数字化将从信息、成本、服务网络化方面影响服务质量和效率[19],为基层卫生健康事业发展提质增效提供强大动力与支撑。

一是发挥大数据平台的信息集成作用。健康数据的共建共享是提高服务效能的前提,应积极打造区域内全民健康信息化系统,打破不同层级医疗机构之间的数据壁垒,利用健康数据平台实现互联互通,授权共享,为医疗服务、公共卫生、健康管理、组织保障、行政监管提供全方位信息支撑。

二是开展数字化健康服务以提高服务效能。利用智慧社区诊断开展数字场景应用分析,利用大数据辅助疾病监测与筛查,在线掌握辖区内居民健康状况,及时发现居民健康异动,针对性提出健康建议与改善策略,使数字化手段成为居民健康保障的关键防线。同时,积极探索“互联网+家庭医生签约服务”“互联网+家庭护理服务”“互联网+药学服务”,互联网复诊、线上预约检查、线上药品预约配选等智能化健康服务的集成应用平台,进一步促进优质资源下沉,提高整体服务效能。

三是强化健康信息安全和数字化服务监管。营造安全、稳定的基层卫生信息化网络环境,确保互联网信息技术在基层医疗卫生服务应用中可持续,保障智慧化疾病筛查、评估、随访、检测、治疗、管理服务全流程协作网络的顺畅运行。

3.2 过程:实现创新性的供给侧结构性改革

3.2.1 创新服务理念与服务模式,促进供需匹配

提高服务供给体系质量和效率,增强供给侧对需求变化的适应性与匹配度是提高基层卫生健康服务质量的关键。

一是服务理念由被动健康转变为主动健康。首先基层管理人员与医务人员要转变大健康理念,调整服务方向,在诊疗以及健康管理过程中注重新技术、新理念的应用,以需求为导向,关注居民诉求,改善患者体验。通过多种形式的宣传,如家庭医生的线上主动宣教、诊疗过程中的健康理念与健康行为方式的输出,使居民既要具备每个人是自己健康第一责任人的理念,还要知晓成为健康第一责任人的具体做法,从居民角度提高依从性与配合度,促进供需双方协同配合。

二是服务模式由以医疗、诊治为主转变为全程健康维护。目前,以医疗、诊治为主的基层卫生供给模式正向疾病预防、慢性病管理、康复护理、安宁疗护等新的服务方向拓展。基层医疗卫生机构应积极响应国家政策,结合区域人群典型健康需求与功能定位拓展服务外延,如将缺乏竞争力的二级医院转型为社区医院承接康复、长期护理等刚性需求。同时,创新卫生服务业务流程和工作机制,如将建档、体检、 随访、康复等群体公共卫生服务转向慢性病初筛、传染病防治、疾病风险评估、健康管理、突发公共卫生事件应急等个体化、整合性的卫生服务。

3.2.2 整合服务流程,实现健康服务的有序延伸

健康需求的变化使基层卫生健康服务体系呈现新的发展业态,这要求以服务优化与拓展为切入点,对服务场所、服务流程进行整合,助力实现基层卫生健康服务链的延伸。

一是服务提供由机构内向机构内外全程式融合。利用患者对基层医疗卫生机构的归属感优势,掌握辖区内疾病分布流行情况,了解社区疾病类型、转诊情况、康复护理等情况。在此基础上,以农村或社区为单位,形成患者小组管理网格,在患者小组中推选网格管理员,实行“病种伙伴式互助服务”,发挥网格管理员的引导带动作用,构建“基层全科医生管网格,网格管理协管患者”的高效管理格局,增强基层医疗卫生机构与居民之间的心理归属联结,形成自主的供需契约关系网。

二是优化全生命周期健康管理流程。通过设立高血压、高血糖、康复护理等健康管理中心,对慢性病共病人群进行健康全过程监测、分层分级明确优先管理人群,积极干预;对失能失智老年人、残疾人、母婴人群,提供上门诊疗、随访管理、康复护理、安宁疗护、健康指导、心理咨询等服务;针对青少年、职业病高发人群,主动与学校、单位建立紧密联系,利用线上等信息手段动态掌握健康情况,促进信息技术与基层卫生健康服务深度融合,将全生命周期人群管理到位。

三是整合全流程健康服务场所。尝试将基层医疗卫生机构的门诊医疗、慢性病专病门诊等医疗业务与公共卫生服务场所进行整合,建立标准的全科诊疗服务工作站,形成新型诊疗服务流程,即看病先全科、先健康管理后诊疗、诊疗全专联动、诊后主动随访的全科诊疗服务流程,助力实现供方由被动服务到主动服务、由院内服务到院内+社区+家庭服务的转变。

3.3 结果:形成以健康结果考核为激励导向的评价机制

3.3.1 开展结果导向的基层卫生健康服务绩效评价

目前的基层医疗卫生机构绩效评价方案以反映基层医疗卫生机构服务能力、服务效率,并突出机构功能定位为主,进一步发挥评价机制的激励作用将成为基层卫生健康事业高质量发展的重要手段,助力实现提升基层医疗卫生服务体系整体效能的目标。

一是强调绩效评价体系与宏观政策的协同联动。高质量发展导向下,绩效考核指标体系的制定应与其他宏观意义上的体制机制改革相互配合,保障其实践应用与有效实施。如可持续发展方面关注卫生人力资源的培养,评价以卫生需求为导向的基层医疗数字化转型进展情况;服务提供方面强调基本医疗与基本公共卫生以及家庭医生签约服务融合贯通的定量指标;综合管理方面更加强调基于基层“守门”定位的医联体、医共体运行管理情况和以健康结果为导向的医保支付激励机制。

二是科学设计微观层面的考核指标体系以提升服务能力。注重对服务质量反应性指标进行设计[20],尤其在强调患者就诊体验的政策导向下,关注具体情境下供需双方感知的满意度评价,从居民群众的客观获得和主观感受两个角度来衡量基层医疗卫生服务质量,从医务人员对工作环境、工作负荷、薪酬待遇等的满意度评价来反映基层卫生健康服务体系是否呈现良性运转。

三是实现“过程+结果”的考核转变。首先关注对首诊及连续性相关特征的考核,如患者病情了解情况、健康档案更新情况、家庭访视情况等服务过程指标;其次注重以患者体验情况、隐私保护意识、解释与交流情况、医患共同决策等情况反映人文服务理念维度;最后综合考虑健康维护与健康结果相关指标,如将高血压和糖尿病患者(以下简称“两病”患者)健康知识掌握情况、“两病”筛查率与控制率、“两病”患者心肌梗死、脑卒中发病率、“两病”患者再次住院率、慢性病平均死亡年龄等可客观量化的指标纳入综合考核范围,实现“过程”考核向“过程+结果”考核的转变,客观评价居民的健康改善情况。

3.3.2 强化健康导向的考核结果运用

建立绩效考核结果反馈与改进制度,强化考核结果运用,体现激励奖惩,激发基层活力,充分发挥绩效考核的“指挥棒”作用是实现基层卫生健康事业高质量发展的关键一环。

一是在体系层面,应基于基层医疗卫生机构的服务能力及效率、可持续发展、资源配置等绩效考核相关数据进一步开展综合分析,明确基层医疗卫生机构的实力、短板、进步空间,指导基层医疗卫生机构自我提升,促进其可持续发展。

二是在机构层面,基层医疗卫生机构应探索以服务数量与质量、健康管理效果、居民满意度等内容的考核情况为依据的考核激励机制,将居民健康结果指标与绩效考核相关联,使基层医务人员薪酬逐渐从注重医疗业务量过渡到与服务人群的健康管理过程与结果挂钩,激励形成主动维护人群“大健康”的良好局面。

三是在机构内部,可依据标准化工作当量法建立内部绩效分配机制,将绩效考核结果应用于财政补助资金、绩效考核奖项、人事任免、评先评优等工作中,充分调动内部人员工作积极性,以系统全面的绩效考核方式助推基层卫生健康事业精细化管理。

4 小结

基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系中极其重要却相对薄弱的一环,其服务质量的持续改进不仅要依靠外部体制机制完善、人财物整合优化来提供充足保障,还需要创新服务理念、内涵式的服务提供对管理与制度进行赋能。实现高质量发展的实质内核在于合理拓展服务外延,做实健康管理,提供供需适配的健康服务,通过内外部、供需方协同联动,共同助力构建体系完整、布局合理、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效、智慧赋能、富有韧性的基层卫生健康服务体系,形成健康促进、预防、诊断、疾病控制、治疗、康复、护理各项功能相互融通的高效基层卫生健康事业高质量发展模式。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。