政策工具视角下我国医保支付体系政策文本分析

郑炆苅 邓清文 夏 宇 刘 柳 陈英耀 杨 毅

复旦大学公共卫生学院 国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室 上海 200032

2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布,进一步明确了我国医保支付体系的改革方向与发展目标,旨在建立高效的医保支付机制,形成更有效率的医保支付体系。为进一步发挥医保基金的战略性购买作用,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,提升人民群众的幸福感和安全感,政府相继出台了一系列医保支付改革措施,以持续优化医保支付方式。尽管学界对于医保政策已开展了广泛的讨论,但尚缺乏对医保支付政策的系统梳理。因此,本研究基于政策工具的视角,构建“政策工具—政策目标”二维分析框架,探讨我国当前医保支付方式政策的特点,为进一步完善我国医保支付方式、健全医保支付体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究通过查询国务院、国家医疗保障局、人力资源和社会保障部、国家卫生健康委员会、中国银行保险监督管理委员会等相关部门门户网站以及北大法宝数据库,根据研究主题,以“医保”“医疗保险”“医疗保障”作为标题词,结合以“支付”作为全文关键词,对截至2022年11月30日我国国家层面发布的医保支付方式相关政策文件进行检索,排除标准为失效文件以及政策类型为“回复”“答复”“函”的政策文件,最终纳入有效政策文件63份。部分政策文件如表1所示。

表1 国家层面医保支付相关部分政策文件

1.2 政策分析框架构建

本研究从政策工具维度(X轴)和政策目标维度(Y轴),构建二维政策分析框架(图1)。

1.2.1 X维度:政策工具

政策工具是为实现一定政策目标而采取的一揽子举措的统称[1],本研究根据Rothwell[2]的政策工具分类法,根据文件针对的主要群体(目标)及政策文件的目标群体,将文件内容分为需求型、供给型和环境型三类(表2),对其进行系统分析。

需求型政策工具:主要体现为从政策层面引导群众对医保支付的使用,即通过医保支付减轻患者疾病经济负担从而满足患者的诊疗需求,表现为政府通过提高保障水平、扩大医保支付范畴等措施促进居民对医保支付的利用。

供给型政策工具:主要体现为对医保支付的推动方面,即以政策制定推动相关职能机构进一步完善医保支付体系,表现为加大财政投入、加强信息化建设、服务优化等措施,以推动医保支付体系建设。

环境型政策工具:主要体现为对医保支付的影响方面,政府通过下发一系列政策文件以改善医保支付环境,表现为医保支付相关的保障措施、指导策略以及监督管理措施等,以此为医保支付体系建设提供支持性的政策环境。

1.2.2 Y维度:政策目标

政策目标是反映政策制定和政策预期达到的目的与效果[1],医保制度的主要目的是保障居民的就医权利、减轻患者疾病经济负担,持续提升医疗服务质量和环境,并加强对医疗服务市场的监督,因此本研究从“提高保障水平”“优化医保环境”“规范监督条例”三个方面进行区分,形成了本研究的政策目标(表3)。

表3 政策目标内涵及分布情况

1.3 政策文本内容编码

本研究以政策工具作为切入点,按照“政策文件编号—条例编号—具体条目”对政策文本的具体内容进行三级编码,若一条具体条目下包含多个政策工具内容,则继续对段落进行第四级编码。本研究中的政策工具编码由2位研究者根据政策工具定义独立完成,并对存在差异的政策工具再次进行讨论,最终确定形成了本研究的政策工具编码(表4),运用Excel 2016进行相应统计分析。

表4 政策工具内容编码示例

2 研究结果

2.1 政策文件基本现况

本研究共纳入63份政策文件,发布时间范围从2000年1月至2022年10月,整体呈现逐年增加趋势,自2009年新医改后发文数量显著增加,占整体发文数量的95.2%。发文部门涉及国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局等二十余个部门,联合发文数(52.4%)稍多于单部门独立发文数(47.6%)。其中聚焦城乡居民基本医疗保险(涵盖城镇居民基本医疗保险和新农合)12份(19%),涉及儿童、贫困人口等重点人群文件12份(19%),聚焦DIP或DRG付费方式的文件10份(15.8%),聚焦集采与医保谈判的相关文件7份(11.1%),涉及罕见病、肿瘤等支付方式相关文件7份(11.1%), 聚焦医保支付方式文件5份(7.9%),中医药医保支付文件1份,另有1份政策文件专门用于保障新冠疫情下的医疗保障服务。

2.2 政策目标维度分布情况

从政策目标维度而言,我国医保支付相关政策文件中,以“提高保障水平”为政策目标的政策文件共22份,占全部文件的34.9%;以“优化医保环境”为政策目标的政策文件共32份,占50.8%;以“规范监督条例”为政策目标的政策文件共9份,占14.3%。

2.3 政策工具维度分布情况

经对63份医保支付相关政策文件进行政策工具编码后,共得到政策工具编码463条(表5)。政策编码在三种政策工具中的分布并不均衡,环境型政策工具最多(59.4%),其次为供给型政策工具(23.3%),需求性数量最少,占比最低(17.3%)。而在子政策工具中,监督规范(21.6%)、指导策略(19.7%)是使用频次最高的两个工具,远高于其他子工具;其次为基金管理(7.1%)与信息管理建设(7.1%)、保障措施(6.0%)与服务优化(6.0%);而使用频次最少的是财政投入(1.1%)。

表5 政策工具分布情况(n=463条)

2.4 政策目标与政策工具二维体系分布情况

在政策目标与政策工具的二维体系中,“提高保障水平”为政策目标的政策工具编码共94条,占编码总例数的20.3%,其中以需求型政策工具为主,其次为环境型政策工具;以“优化医保环境”为政策目标的政策工具编码共247条,占53.3%,其中以环境型为主,其后依次为供给型与需求型;以“规范监督条例”为政策目标的政策工具编码共122条,以环境型政策工具为主,供给型次之,不含需求型工具(表6)。

表6 政策目标与政策工具二维体系分布情况(n=463)

3 讨论

3.1 政策目标维度

近年来政府通过不断出台相关政策推进医保支付体系建设,进一步完善医疗保障服务体系,符合我国继续深化医疗改革、协同推动“三医联动”、促进多层次医疗保障体系发展的任务目标。[3]从政策目标维度而言可将文件分为提高保障水平、优化医保环境、规范监督条例三类,其中优化医保环境是医保支付政策的重点,此外,随着医疗保障体系的不断完善,我国逐渐重视医疗保障水平的建设,出台了多份关于居民基本医疗保险,以及扩大医保支付范畴的相关文件,旨在加大对我国居民的健康覆盖,提高医疗保障水平。[4]

在提高保障水平方面,为与卫生费用增长和医疗需求提升相适应,政府出台了多份医保补助资金的相关文件,提升人均财政补助标准,并鼓励商业健康保险发挥补充性作用,形成了以基本医保为主体、医疗救助为托底、商业医疗保险作为补充的多层次医疗保障制度框架[5],拓展了医疗保障水平的宽度、提升了保障水平的深度[6]。

在优化医保环境方面,我国出台了7份关于医疗保障制度及医保支付的指导性政策文件,用于指导完善覆盖全民的多层次医疗保障体系的建立健全。[7]从政策工具与政策目标二维层面看,除指导策略外,主要用于优化医保环境的政策工具是服务优化,包括医保支付流程优化、监管流程优化等,反映出政府期望从支付方、管理方和患者三方面入手共同细化服务流程,减轻管理负担。同时,基金管理、目标规划、组织协同等政策工具的使用频率同样较高,表明政府注重支付体系的整体发展。另外,宣传和推广等政策工具的制定,可用于合理引导社会舆论,营造良好的医保支付环境。[8]

在规范监督条例方面,政府专门发布监督管理的政策文件相对较少,但从政策工具与政策目标的二维层面看,规范监督条例的政策工具条例数多于提高保障水平文件条例,说明政府十分重视医保支付的监督管理工作。特别是基于目前大力推行DRG和DIP医保支付背景下,要创新监督管理的方式方法[9],保证医保基金的统筹和正确使用。在组织协同等方面缺少相应内容,因此各部门间的统筹协调还需进一步加强。[10]

3.2 政策工具维度

总的来说政策工具使用以环境型工具为主,三类政策工具分布不均衡,除需求型政策工具外,各工具内部的子工具分布亦不统一。从结果分布来看,为了保障三类政策工具的合理使用,要进一步加强对需求型政策工具的重视,环境型政策工具中要充分发挥指导策略的作用,供给型工具要增加财政补贴和人才培养,以此实现需求型工具提升居民对医保支付的拉动力、供给型工具加大政府对医保支付的推动力、环境型工具增进政策影响力的效果。

3.2.1 需求型工具分布相对均匀,但总体使用不足

需求型政策工具目前使用相对较少,仅占所有政策工具的17.3%,表明应进一步围绕群众的切实需求,满足患者医保支付意愿。自2012年来,政府不断鼓励将罕见病及抗肿瘤等创新药品[11]以及中医药[12]纳入医保支付范畴,但需求拉力仍有不足,政府可在现有基础上继续丰富需求型政策工具并加大医疗保障力度,充分发挥医疗保障作用,解决群众公平就医问题。

3.2.2 供给型工具多位覆盖,财政投入有待增加

现有的供给型政策工具中基金管理、信息化建设和服务流程优化三类数量较多,财政投入和人才队伍建设的相关政策工具使用较少,不利于当前基于大数据背景下的人才队伍的培养[13]和医保支付体系建设。医疗保障体系对人才、资金等要素需求较高,增加医保供给的推动力能促进医疗体系的改革。

3.2.3 重视环境型工具使用,内部组合仍待优化

环境型政策工具是我国政府目前最重视、最常使用的政策工具,尤其是在规范监督和指导策略方面,充分发挥了环境型政策的优势,从宏观层面指导医保支付的改革和发展,自上而下规范医保支付体系的运行,这也是推进我国医保支付体系建设的现实需要。但仅靠规范监督和指导策略仍不足以营造良好的支付环境,保障措施、绩效考核、目标规划、组织协同等政策工具的均衡运用,才可充分发挥环境影响力。

4 政策建议

需求型政策工具中医保覆盖范围仍需要进一步加大,如在罕见病和癌症等创新药方面应继续扩大纳入范畴,减轻特殊疾病、罕见病患者的疾病经济负担[11-12];大病医疗可继续扩大疾病救治与保障程度,如将血液病和恶性肿瘤等纳入医保报销范围;“普惠保”等补充险可帮助提高保障水平和选择性强化医疗救助,丰富医疗保障层次。[14]

供给型政策工具中首先政府应继续增加财政投入,提升医保经办能力与服务能力,合理运用医保基金进行支付购买,推动医保支付能力提升。其次在后续改革中需进一步加强医保相关人才队伍建设,积极组建医保专家团队,培训医保从业人员,着力提升医保人才队伍的专业素养与业务能力。[15]

环境型政策工具可在现有指导策略的基础上,进一步明确、细化医保支付体系的目标规划,加大环境型保障措施政策工具的应用,通过政策影响力吸引相关方进入医疗保障市场,如补充商业医疗保险等;推动绩效考核可依托当前DRG/DIP支付方式改革背景,建立科学的考核体系,以监督医疗质量的发展,保障医保基金平稳运行。[16]

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。