孤独症谱系障碍儿童焦虑水平及影响因素研究

葛佳佳

（杭州市萧山区特殊教育学校，浙江 杭州 310000）

孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，简称ASD）是一种神经发育性障碍[1]，ASD 的核心症状如社会沟通和行为障碍近年来已被广泛研究，但对于ASD 共同发生的精神病理学和精神健康问题的研究并不充分。焦虑是ASD 儿童最常见的精神健康问题，是指个体在面临压力时主观角度所体验到的负性情绪，如紧张、忧虑、恐惧等[2]，包括分离焦虑、社交焦虑、广泛性焦虑、广场恐怖症、特定恐怖症、强迫症、创伤性应激障碍等[3]。研究发现：11%～84%的ASD儿童经历过焦虑障碍[4]，其中发生率最高的是特定焦虑症、强迫症和适应障碍[5]，ASD 儿童的焦虑水平高于典型发展的儿童[6]和其他障碍类型儿童[5]。高水平的焦虑往往会对ASD 儿童的发展产生不良影响，包括适应行为、社会性发展、同伴交往等，进而对ASD 儿童家庭产生巨大的压力[7]。

影响ASD 儿童焦虑水平的因素可能包括性别、年龄、智力、适应性水平、ASD 核心症状严重程度等。在对典型发展儿童的研究中发现，男童焦虑发生率低于女童[8]，但在ASD 儿童中，由于女性被试较少导致难以研究性别差异，对于性别这一因素的影响程度仍需进一步探索。随着ASD 儿童年龄的增长，其焦虑症状会增加[9]，进一步的研究发现，年龄对于ASD 儿童焦虑症状的影响可能取决于具体的焦虑类型，大龄ASD儿童的总体焦虑水平和广泛性焦虑障碍发生率更高，小龄ASD 儿童分离焦虑和强迫症的发生率更高。同时，以往的众多研究也指出，ASD 儿童的智力和适应性功能水平与焦虑症状增加之间存在显著的正相关[10]，智力较高的ASD 儿童更容易出现焦虑。进一步研究指出，智力水平与社交焦虑和广泛性焦虑呈现正相关，与分离焦虑、强迫症则呈现负相关[5]，智商低于70 的ASD儿童更容易出现分离焦虑和躯体化焦虑症状[11]。除此之外，ASD 核心症状更严重的儿童更容易受到焦虑症状的困扰[12]。另外，苏霍多尔斯基等人[13]发现ASD 刻板行为与父母报告的焦虑存在正相关，梅耶斯等人[14]则发现母亲对ASD 严重程度的评价是焦虑的唯一最佳预测因子。哈利特等人[15]研究发现，根据临床医生评定的ASD 诊断访谈-修订（ADI-R）评分，ASD 儿童中社交和沟通障碍更严重的儿童有更多的分离焦虑，但社交焦虑症状更少。而较高的限制性和重复性行为评分则与恐怖症和强迫症症状有关。

综上，焦虑相关症状对于ASD 儿童的生活与发展有着重要影响，国外对于ASD 儿童焦虑的流行率、具体症状表现、影响因素等有了较为深入的研究，国内相关研究则涉及较少，多停留在理论综述阶段[16-17]，缺少本土化的实践研究。鉴于此，通过研究了解我国ASD 儿童具体焦虑水平以及相关影响因素，并为干预提供意见是重要且必要的。本研究针对ASD 儿童父母进行问卷调查以了解国内ASD 儿童的焦虑水平情况及影响因素，在此基础上为ASD 儿童焦虑的干预提供启示与参考。研究提出了两个假设：（1）ASD 儿童的焦虑水平高于普通儿童；（2）ASD 儿童焦虑水平的影响因素包括儿童的年龄与障碍程度、儿童重复行为水平、父母焦虑水平、父母养育压力以及教养方式，其中ASD 儿童重复行为水平是其焦虑水平的重要预测因素。

一、研究设计

（一）研究对象

研究采用方便取样的方法，向来自全国各地的ASD 儿童家长发放了198 份问卷，其中有效问卷170 份，有效问卷回收率为85.86%。被试儿童平均年龄为7.09 岁，其中男童132 名，占77.65%，女童38 名，占22.35%。50.59%的儿童障碍水平为轻度，37.65%为中度障碍，11.76%为重度障碍。

（二）研究方法

经被试知情同意后发放问卷，被试完成问卷，采用以下问卷。

（1）基本信息调查表。研究采用自编问卷，收集儿童及家庭基本信息，例如儿童的性别、年龄、障碍类型，家庭子女个数，家长经济水平等。

（2）Spence 幼儿焦虑量表（家长版）（SPAS）。量表包含28 个焦虑相关题项和1 个开放性、非评分项目，评估维度包括广泛性焦虑、社交焦虑、强迫症、身体伤害恐惧、分离焦虑。量表验证性因子分析结果为=11 461 df=345，NFI=0.91，NNFI=0.93，RMSEA=0.053，CFI=0.94。各领域相关度为0.45～0.87。量表与CBCL 内化量表和外化量表有显著的相关性[18]，是评估ASD 儿童焦虑水平的有效工具[19]。

（3）重复行为问卷（RBQ-2）。量表共20 个题项，包括重复动作、刻板、执着、感官兴趣4 个维度。总量表内部一致性为0.85，各领域一致性为0.66～0.80，问卷有良好的信效度，是测量重复行为的可靠工具[20]。

（4）贝克焦虑量表（BAI）。量表共21 个题项，量表采用四级计分，计分方式为将总分通过公式Y=int（1.19x）取整数后转换成标准分。15～25 分表示存在轻度焦虑症状，26～35 分表示存在中度焦虑症状，36 分及以上表示存在重度焦虑症状。总体内部一致性系数为0.88，与焦虑自评量表相关系数为0.828，以分数≥45 为判断界限，用Kappa 一致性检验对量表判断和临床诊断进行分析，结果表明具有高度一致性（K=0.82）[21]，是评估个体焦虑的良好工具。

（5）父母养育方式量表（EMBU-P）。量表为自陈式问卷，共52 个题项，包括情感温暖、拒绝、过分保护、偏爱四个维度，量表各领域信度为0.66～0.73[22]。各领域内部一致性系数为0.66～0.84，拒绝和情感温暖两个分量表之间呈负相关，过分保护与拒绝呈显著正相关，能够较好地评估父母的养育方式[23]。

（6）父母压力指数简表（PSI—SF）。简表共36 个题项，包括亲职愁苦、亲子互动失调以及困难儿童三个维度。内部一致性系数为0.85～0.93。各领域得分为12～60 分，其中33 分以上为养育压力非常高，30～33 分为养育压力高。总分为36～180 分，99 分以上为养育压力非常高，91～98 为养育压力高，得分越高，代表其育儿压力越大[24]，是测量父母育儿压力的常用工具。

（三）数据收集与处理

回收的问卷通过整理，删除无效或缺失的数据，数据录入后采用Excel 和SPSS 22.0 进行数据分析。数据分析包括独立样本T 检验，比较ASD 儿童焦虑水平与常模的差异；皮尔逊积差相关检验ASD 儿童焦虑水平与年龄、性别、重复行为水平、障碍水平、父母教育方式、养育压力、父母焦虑水平的相关。最后利用回归分析，检验上述因素在解释ASD 儿童焦虑水平方面的作用。

二、研究结果

（一）一般资料描述性分析

表1 显示，参与研究的ASD 儿童在重复行为问卷上的总分得分为31.97，与以往研究结果相似（P＞0.05）[25]。被试儿童家庭中子女个数平均为1.39，其父母在贝克焦虑量表上的得分为30.20，转换后标准分为35，表现出中度焦虑症状；养育压力水平为107.57（＞99），养育非常压力高。在家庭教养方式方面，被试儿童父母在拒绝型教养方式上的得分为19.41，情感温暖型得分为69.68，过度保护型为61.54，偏爱型为8.99。

表1 被试儿童及其家庭一般资料

（二）ASD 儿童的焦虑水平分析

表2 显示，ASD 儿童总体焦虑水平得分为28.73，其中广泛性焦虑、社交焦虑、强迫症、躯体伤害恐惧、分离焦虑的得分分别为5.07、6.18、3.20、9.52 和4.75。与常模比较发现，ASD 儿童的总体焦虑水平以及各具体类型焦虑水平均显著高于普通儿童。

表2 ASD 儿童具体焦虑水平

（三）ASD 儿童焦虑水平的相关因素分析

以往研究发现，影响ASD 儿童焦虑水平的因素包括性别、年龄、智力、适应性水平、ASD 核心症状严重程度等。而有关典型发展儿童焦虑问题的研究发现，影响儿童焦虑水平的因素还包括子女个数、家庭经济水平、父母焦虑水平、父母教养方式、父母养育压力等[26]。因此在本研究中，将综合考虑儿童自身因素以及家庭环境因素来探讨儿童焦虑水平的相关因素。

表3 显示，从ASD 儿童自身角度来看，性别与ASD 儿童焦虑水平无显著相关。年龄与ASD儿童的躯体伤害恐惧和总体焦虑水平呈负相关。重复行为水平与各维度焦虑水平以及整体焦虑水平均呈现正相关。障碍水平则与儿童的广泛性焦虑、分离焦虑和整体焦虑水平呈正相关。

表3 ASD 儿童焦虑水平自身相关因素

从家庭因素来看，ASD 儿童焦虑水平的相关影响因素包括家庭经济水平、父母的焦虑水平、父母养育压力以及拒绝型的教养方式。家庭经济水平与儿童各维度焦虑以及总体焦虑水平呈负相关。父母焦虑水平与儿童各领域焦虑水平以及总体焦虑水平呈现正相关。父母养育压力与儿童除躯体伤害恐惧之外各维度焦虑水平以及总体焦虑水平呈现正相关，其中与广泛性焦虑、社交焦虑以及强迫症相关较高。对于父母的教养方式而言，采取拒绝型教养方式与儿童焦虑水平呈现较大正相关。

（四）ASD 儿童焦虑水平的预测因素分析

根据前文对影响ASD 儿童焦虑水平的因素结合以往研究发现，对于ASD 儿童焦虑水平影响较大的因素为儿童的年龄与障碍程度、儿童重复行为水平、家庭经济水平、父母焦虑水平、父母养育压力以及拒绝型的教养方式。因此通过多元回归分析进一步说明上述因素对于ASD儿童焦虑水平的预测作用。多元分析结果保留了儿童重复行为水平以及父母养育压力这两个预测因素。

表4 显示，ASD 儿童焦虑水平的预测因素包括儿童重复行为水平以及父母养育压力，这两个预测因素解释了儿童总体焦虑水平的65.1%，R2=0.651，调整后的R2=0.634，该模型显著解释了儿童焦虑水平的变异，F=38.186，P＜0.01。

表4 ASD 儿童焦虑水平的预测因素

三、讨论

（一）ASD 儿童焦虑水平现状

近年来，随着对ASD 儿童研究的深入，对于ASD 共同发生的精神病理学和精神健康问题受到了研究者的关注，焦虑是ASD 儿童最常见的精神健康问题。本研究发现ASD 儿童的广泛性焦虑、社交焦虑、强迫症、躯体伤害恐惧、分离焦虑以及总体焦虑水平显著高于普通儿童，这与大多数以往研究所得的结论一致[4]，对于ASD 儿童而言，焦虑是一种常见的共病症状，造成这一结果的因素可能包括儿童自身年龄、核心症状的严重程度，家庭教育方式、教养压力等。也可能是由于文化差异所造成的，本次数据采用的常模数据来自荷兰与澳大利亚，研究显示中国青少年比西方同龄人往往报告更多的焦虑症状[27]。

（二）ASD 儿童焦虑水平的影响因素

结合分析结果来看，性别与ASD 儿童焦虑水平以及各具体维度的焦虑无显著关系，这与大多数其他研究结果一致，但值得注意的是，本次研究中女童样本较少，这可能是导致这一研究结果的原因之一。年龄与ASD 儿童的躯体伤害恐惧呈负相关，研究显示尽管儿童或成人的焦虑往往源自于生命早期[28]，但年龄对于ASD儿童焦虑症状的影响可能取决于具体的焦虑表现类型。在幼儿期，躯体伤害恐惧是最常见的焦虑表现之一[29]，幼儿期儿童主要害怕陌生的人或物体、高度和黑暗等，5～6 岁的儿童报告的与动物（特别是熊、狮子、蛇和老虎）和假想生物有关的恐惧程度最高，并且此现象随着年龄的增长而明显下降[30]。ASD 儿童障碍水平与广泛性焦虑和分离焦虑呈正相关，这说明焦虑与ASD 严重程度存在相关，这与梅耶斯等人的研究结果相似，焦虑与ASD 严重程度高度相关，并且母亲对ASD 严重程度的评价是焦虑的预测因子[14]。

父母焦虑水平与ASD 儿童各维度和总体焦虑呈正相关，这与斯派克等人的研究结果一致[31]。养育压力与养育压力与儿童除躯体伤害恐惧之外各维度焦虑水平以及总体焦虑水平呈现正相关。遗传学的研究发现焦虑具有遗传性，父母的焦虑会显著提高儿童焦虑发生的可能性，患有焦虑症的父母的孩子发生焦虑的风险是普通儿童的两倍左右[32]。在父母养育压力方面，父母养育压力越大，儿童焦虑水平越高。以往研究显示，父母高养育压力水平将导致儿童更多的发生问题行为，包括焦虑、抑郁、攻击行为、社交退缩等[33]。造成这一结果的原因可能是因为当父母面临较高的养育压力时，难以调节自我情绪，从而导致对待儿童照顾不周或伤害儿童，或者与儿童缺乏情感交流[34]。另外父母的教养方式也影响着ASD 儿童的焦虑水平，拒绝型的教养方式与ASD 儿童焦虑水平存在正相关，而情感温暖型的教育方式则存在负相关。这与巴拉什等人的研究结果相似[35]，当父母采取消极不合理的教养方式时，容易引发儿童产生焦虑等问题。

（三）ASD 儿童焦虑水平的预测因素

ASD 儿童焦虑水平的预测因素为儿童重复行为水平以及父母养育压力，其中重复行为水平在其中贡献最大。从ASD 儿童自身角度来看，其重复行为水平是预测焦虑水平的重要因素，这与以往研究结果一致[36]。重复行为的范畴包括重复动作、不寻常的感觉反应、受限制的兴趣、惯例和仪式。ASD 儿童比典型发展儿童或发育迟缓的儿童有更频繁和持续的重复行为[37]。世卫组织针对ASD 儿童焦虑水平研究了社交、交流和刻板行为评分在解释焦虑方面的预测价值，其中只有刻板行为具有显著意义[38]。萨姆森等人也发现，在性别、年龄、认知、适应性功能和社会反应症状保持不变的情况下，重复行为是预测ASD 学龄儿童情绪失调的唯一变量[39]。这可能因为当ASD 儿童有较高水平的重复和限制性行为时，其情绪调节能力相对较低，也可能是因为ASD 儿童情绪失调触发了重复性行为表达的代偿性控制机制，包括专注于刻板和受限的兴趣模式、对环境变化缺乏灵活性、刻板和重复的行为等一系列症状可能是由于额叶和皮质下网络支配缺乏调节系统的表现[39]。

四、结论与教育建议

本研究采取问卷形式调查我国ASD 儿童的焦虑水平现状及影响因素和预测因素。对问卷数据分析发现，ASD 儿童焦虑水平显著高于普通儿童，影响ASD 儿童焦虑水平的因素包括儿童年龄、儿童重复行为水平、儿童障碍程度、家庭经济水平、父母焦虑水平、父母养育压力、教养方式等。其中儿童的重复行为水平以及父母养育压力是预测其焦虑水平的因素。

根据本研究结果，对于ASD 儿童焦虑症状的干预提供以下启示意义。首先在ASD 儿童的早期干预和教育教学中，在关注ASD 核心症状之外，还需要重视ASD 儿童的焦虑症状，开发适合ASD 儿童焦虑水平的评估工具，加强ASD 儿童焦虑症状的干预。其次，根据本研究发现，在干预中考虑针对重复和不灵活的言语和行为以及影响这些的潜在因素可能能够进一步提高干预效果，即将ASD 儿童的重复行为及其影响因素纳入考虑可能有助于进一步提高干预效果。

最后开展相应的亲职教育，教授ASD 儿童父母正确应对儿童焦虑问题的方法，使ASD 儿童父母能够重视儿童的焦虑问题，学习相关的知识与应对方式，从而改善自我教养方式，转换拒绝型的教养方式为温暖型的教育方式。同时也教授心理学相关知识，使ASD 儿童父母正视所面临的压力与自身焦虑问题，疏导情绪，营造良好的家庭氛围，以良好的状态应对儿童。除了亲职教育之外，提供经济、专业、心理等支持，例如喘息服务、心理咨询师等来缓解父母的养育压力和焦虑水平也十分重要。