经导管主动脉瓣置换术2023 年度进展

王墨扬 周政 牛冠男 陈阳 丰德京 胡祥铭 史文册 吴永健

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）经过20多年的发展在全球范围内已使百万计主动脉瓣疾病患者受益。近年来针对低危主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者的重要研究结果使得TAVR的适应证范围扩展到更广泛的人群，TAVR进入发展快车道已经势不可挡。目前在欧美发达国家每年进行的TAVR手术数量已超过传统的外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR），而在我国截至2023年11月底有超过500家医疗单位累计完成了37 552例TAVR手术，仅2023年度就已完成13 572例，同样呈现出稳步增长的趋势［1］。2023年度TAVR领域在低危AS患者中的长期随访结果、主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者中的适应证拓展、二叶式AS患者中的应用、国内外瓣膜器械研发新技术创新以及全生命周期管理新理念等方面均取得了长足进步，在此谨将2023年度相关重要进展做一小结。

1 2023年度TAVR适应证循证研究的进展

TAVR外科低风险适应证获批后，该类患者人群是否能够从TAVR技术中长期持续获益是目前循证研究探索的重要方向。2023年PARTNER 3研究5年随访［2］以及Evolut Low Risk研究4年随访［3］给该领域带来了全新的结果。PARTNER 3研究共纳入71家中心1 000例重度AS且手术低风险的患者，1∶1随机分配行SAVR或TAVR，5年随访提示两组在首要终点（全因死亡、脑卒中或心力衰竭再入院）发生率比较，差异无统计学意义（TAVR比SAVR：22.8%比27.2%，HR0.79，95%CI0.61～1.02，P=0.07）；次要终点方面（全因死亡、致残性脑卒中、非致残性脑卒中、心力衰竭再入院）两组发生率相似。超声心动图结果提示，两组患者5年内均能保持瓣膜血流动力学改善，结构性瓣膜衰败（structure valve deterioration，SVD）发生率相似且较低（TAVR比SAVR：3.3%比3.8%）。Evolut Low Risk研究（1 414例患者，1∶1分配至SAVR或TAVR）则验证了自膨胀式瓣膜TAVR的远期获益，4年随访结果显示主要终点（全因死亡或致残性脑卒中）发生率差异无统计学意义（TAVR比SAVR：10.7%比14.1%，HR0.74，95%CI0.54～1.00，P=0.05），主要终点的单个组成部分发生率，两组差异也无统计学意义，但超声心动图分析提示TAV R组在所有测试时间点的血流动力学表现均优于SAVR组。此外，NOTION研究10年随访［4］数据显示在外科手术风险低危AS患者中，TAVR组和SAVR组在复合终点事件（全因死亡、脑卒中和心肌梗死）发生率差异无统计学意义（65.5%比65.5%，HR0.99，95%CI0.74～1.32，P=0.93），且TAVR组生物瓣膜退化（包括SVD、非SVD、瓣膜血栓形成或心内膜炎）的发生率明显低于SAVR组（67.8%比81.2%，P=0.007），TAVR组SVD［包括平均跨瓣压差＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），自基线压差改变至少10 mmHg，或出现中/重度AR或恶化］的发生率也明显低于SAVR组（20.2%比37.7%，HR0.46，95%CI0.28～0.74，P=0.0008），提示TAVR技术在10年间依然展现了良好的获益。以上针对于外科手术风险低危AS人群采用不同瓣膜行TAVR的长期随访结果给微创治疗主动脉瓣疾病带来循证医学支持和巨大信心，尤其是对于耐久性和长期结果需求更高的年轻患者群体来说意义重大。

AR由于其特殊的结构和锚定方式一直以来属于TAVR的高难解剖结构。2023年公布结果的SEASON-AR研究［5］是我国学者发起的多中心、随机对照研究，其中79例外科高危及重度AR患者采用国产自膨胀式瓣膜行TAVR治疗，单臂结果提示TAVR相关并发症中，全因死亡率1.3%，瓣中瓣发生率19%，起搏器植入率27.8%；30 d时器械成功率75.9%，全因死亡率1.3%，起搏器植入率30.4%；6个月时全因死亡率5.1%，心力衰竭再入院率3.8%，缺血性脑卒中发生率1.3%。而今年美国经导管心血管治疗学术会议（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics，TCT）公布的ALIGN-AR试验［6］提示了JenaValve Trilogy在严重的症状性单纯AR高危患者中行TAVR的初步结果，该研究为多中心、非盲、单臂设计，共入选180例患者，结果提示安全性终点达到30 d性能目标（26.7%，P＜0.0001），有效性终点即全因死亡率达到12个月性能目标（7.8%，P＜0.0001）。在安全性终点中，新起搏器植入率24.0%，且在最后1/3植入患者中降至14%。超声心动图结果表现良好，有效瓣口面积大，跨瓣压差低，任意程度的瓣周漏发生率低，左心室重构改善。今年发布的《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》［7］强调对于中/重度AR且有手术指征同时外科手术高风险的患者可考虑自膨胀式瓣膜行TAVR治疗，但应充分术前评估解剖形态以保证手术效果。而随着具有锚定装置的TAVR器械逐渐成熟，未来对于AR的适应证将不断得到拓宽和夯实。

二叶式主动脉瓣畸形一直以来是我国深耕的TAVR解剖适应证领域，在外科低危化伴低龄化趋势下目前欧美国家TAVR二叶式主动脉瓣患者占比也明显增加。2023年经导管瓣膜病治疗大会我国团队汇报研究成果显示分析28家中心的Sievers分型为0型、二叶式重度AS且接受爱德华Sapien 3进行TAVR治疗的患者112例，结果提示极低的死亡与致残性脑卒中发生率0.9%、高达98.2%的技术成功率以及术后30 d持续改善的心功能和血流动力学指标相关［8］。该研究为球囊扩张式瓣膜治疗0型二叶式重度AS患者的有效性和安全性提供了有力的循证医学支持。此外Evolut Low Risk TAVR Bicuspid研究今年公布了3年随访结果［9］，该研究共纳入61例外科手术低危的二叶式重度AS患者，随访30 d时，TAVR组死亡率0、致残性脑卒中发生率0，永久起搏器植入率13.1%，仅1例患者在30 d时出现中度瓣周漏。长期随访提示主要终点（全因死亡或致残性脑卒中）的累积发生率在第1年1.3%，第2年3.4%，第3年4.1%，该结果显示了自膨胀式瓣膜在二叶式主动脉瓣患者中的长期安全性。基于对二叶式主动脉瓣多年探索的结果和经验，今年我国专家主导并发布的二叶式AS经导管主动脉瓣置入术治疗国际专家共识［10］指出对于年龄超过70岁，且无TAVR禁忌证或主动脉病变的患者，TAVR是二叶式AS患者的合理治疗选择，但也强调应考虑瓣叶解剖类型和解剖危险分层。

2 2023年度新策略、新技术与器械相关研究进展

2023年在EuroPCR公布的FAST-TAVI Ⅱ研究［11］是一项多中心、随机对照试验，旨在评估TAVR术中使用“minimalist”策略来缩短住院时间的安全性和有效性。研究共纳入1 829例行TAVR的患者，结果表明TAVR围术期使用“minimalist”策略能缩短住院时间，在保障安全的前提下，节省医疗资源。BENCHMARK研究［12］也探索了最佳TAVR临床实践路径对于减少住院时间的效果。该研究在28家中心进行，纳入了2 405例TAVR患者。最佳TAVR临床实践路径包括8条，分别为患者和家属教育、基于术前风险分层的出院日期计划、术后穿刺部位超声或造影检查、永久起搏器植入决策、术后早期活动、医患互动交流、基于标准的出院、医护团队的协调性和一致性。研究结果表明，BENCHMARK最佳路径可以显著地减少住院时间，减少重症监护室需求，在保证安全的情况下更具成本效益。

TAVR在心原性休克患者中的应用一直是临床中的难题，一项利用美国胸科医师协会/美国心脏病学会真实世界登记研究在2023年发表。该研究数据纳入了309 505例使用Sapien 3或Sapien 3 Ultra瓣膜的TAVR患者，其中包含5 006例心原性休克患者。结果表明，与非心原性休克的TAVR患者相比，心原性休克患者与更高的住院期间和1年死亡率相关。而在存活超过30 d的患者中，两组患者1年死亡率风险相似［13］。考虑既往临床研究均将心原性休克患者排除，而这项真实世界研究结果对心原性休克患者早期应用TAVR过渡以争取长期获益具有一定参考价值。

“烟囱”支架与瓣叶切割技术（BASILICA）预防TAVR相关冠状动脉阻塞的大型真实世界对比研究结果在2023年EuroPCR大会上公布。该研究连续入选了20家中心，168例TAVR术前预测冠状动脉阻塞高危的患者，71例患者采取“烟囱”支架技术，97例患者采取BASILICA技术。“烟囱”支架组38%患者进行了左冠状动脉支架保护，17%患者进行了右冠状动脉支架保护，45%患者进行了双侧保护。BASILICA组14.4%患者切割了单个瓣叶，85.6%患者切割了双侧瓣叶。有效性终点评价中，“烟囱”支架组1例患者出现冠状动脉闭塞，而BASILICA组有3例，技术成功率分别为98.5%、9 6.9%，两组比较差异无统计学意义。然而，BASILICA组中有8例最终行紧急冠状动脉支架置入术。研究随访1年，“烟囱”支架组的不良心血管事件发生率18.7%，BASILICA组19.9%，差异无统计学意义［14］。该结果表明，两项技术都可以用于冠状动脉保护，疗效和安全性相当。然而，受限于观察性研究的限制，无法保证两组患者的解剖结构是对等的，也无法保证手术操作流程的一致性。我国也已有多家中心开展TAVR术中冠状动脉保护技术并积累了初步经验［15］，未来还需要更多研究以及创新器械来探索和实现TAVR术中的冠状动脉保护优化策略。

使用Valvosof t进行的无创超声治疗AS患者首次人体试验（f irst in man，FIM）研究［16］结果在2023年发表。该研究纳入40例患者，采用不产生热量、不打碎钙化物的软化瓣膜无创超声技术得到了较好的临床结果且不增加脑梗死风险，对于不能接受SAVR和TAVR的患者起到一定治疗效果。

TAVR术前评估是人工瓣膜选择及手术策略制定的关键步骤。国内团队率先提出的测量方法和流程已广泛用于指导TAVR术前评估［17］，但人工测量相对存在耗时、重复以及观察者差异等不足。2023年完全由国内团队自主研发的基于深度学习技术的全新算法相关研究结果发表，该算法具备全自动快速分析主动脉瓣复合区解剖变异及病变结构，并根据评估结果分析解剖危险因素的功能。研究结果显示，该算法对于主动脉根部的径线及空间坐标分析较低年资医师更接近于高年资医师结果，且在二叶式主动脉瓣、高钙化等亚组表现稳定。该自动分析算法同时能评估相关结构解剖风险因素，并且效率方面较人工大幅提升［18］。此项研究成果开启了国内TAVR术前全程智能化评估的时代。

2023年TCT公布的WATCH TAVR研究［19］是一项多中心、随机对照、非劣效性研究，在伴有心房颤动的重度AS患者中比较TAVR+左心耳封堵术（left atrial appendage occlusion，LAAO）与TAVR+药物治疗的安全性和有效性。研究共纳入了349例TAVR患者，有177例行TAVR+LAAO，172例行TAVR+药物治疗。结果表明，TAVR+LAAO在随访2年的全因死亡、脑卒中及大出血事件等主要复合终点发生率与药物治疗相比具有非劣效性，但TAVR+LAAO组患者动静脉血栓栓塞发生率更高。该研究表明，TAVR+LAAO并不劣于TAVR+药物治疗，而当同期行LAAO时应考虑联合手术的操作复杂性和血管并发症发生风险。

今年EuroPCR公布的PORTICO IDE研究［20］是首个比较PorticoTM瓣膜与市售瓣膜在手术高危或极高危风险的症状性严重AS患者中的安全性与疗效的大型随机对照试验。PorticoTM瓣膜为大网格及环内瓣设计，保证了瓣膜释放后的冠状动脉血流及再介入的可及性，其5年结果提示PorticoTM瓣膜全因死亡率（52.0%比48.1%，P=0.38）、脑卒中发生率（11.6%比12.9%，P=0.56）以及二者的复合终点发生率（55.6%比51.3%，P=0.42）与对照组比较，差异均无统计学意义，具有良好且稳定的平均跨瓣压差和人工瓣口面积。

2023年TVT公布了美敦力新一代产品Evolut FX相较于Evolut PRO+在TAVR手术中的真实世界研究早期结果［21］。该研究纳入了701家中心5 758例行TAVR的患者，1 700例使用了Evolut FX，4 058例使用了Evolut PRO+。结果表明，Evolut FX在保持良好血流动力学情况下，进一步减少了瓣膜重新定位以及重大/危及生命出血的发生，缩短了手术时间，提高了手术成功率。Evolut FX系统通过重新设计了导管头端，能够更平滑、更灵活地进行输送，提高了对解剖结构的适应性，导管头端可以360°自由运动并实现交界对齐，研究提示器械改进对于临床短期疗效具有正面促进作用。

2023年EuroPCR公布了波士顿科学的二代主动脉瓣产品Acurate neo2的5年随访［22］结果。这项研究纳入了9家欧洲中心的120例TAVR患者。结果表明，Acurate neo2的5年全因死亡和脑卒中发生率与其他中高危TAVR患者临床试验的结局相当，术后1年未发现中度以上瓣周漏的发生，60.0%的患者为无/微量瓣周漏，37.3%为轻度瓣周漏。相比于一代TAVR瓣膜Acurate neo，Acurate neo2将密封裙边面积增大了60%，具有更低的瓣周漏发生率。

3 2023年度TAVR中国器械研发进展

2023年度国内TAVR器械发展迅速，目前已经有多款瓣膜在我国上市应用，同时超过20款在研瓣膜蓄势待发，一些具有特殊设计及特殊解剖适应性的全新瓣膜逐步进入临床研究阶段（图1）。2023年1月全球首款可调控经导管治疗AR瓣膜PIONEER TAVR（科凯生命科学）完成FIM研究，纳入的10例患者均成功完成1个月随访，并于5月开始临床入组［23］。2023年4月KoKaValve球囊扩张式瓣膜（科凯生命科学）全国首例注册试验注册临床研究正式启动。2023年5月经心尖自膨胀Xcor瓣膜（圣德医疗）完成全国多中心临床入组并取得良好即刻效果。2023年7月经股动脉J-valve（健适杰成）完成全国多中心临床试验入组，其研究结果将为经股动脉TAVR治疗单纯AR患者带来重要循证支持。2023年7月针对AR的DOCS VALVE®（武汉唯柯）完成FIM研究首例，目前完成9例FIM手术成功率100%。2023年7月TaurusTrioTM（沛嘉医疗）全国多中心临床试验开始入组置入。2023年9月Torr valve（康迪泰科）球囊扩张式瓣膜完成首例FIM研究。2023年9月国内首个可控弯VitaFlow®Ⅲ可回收输送系统（微创心通）成功用于严重心力衰竭的重度AS患者，开启FIM可行性研究。2023年11月球囊扩张式瓣膜Muguet A（心畅医疗）全国多中心临床试验入组完成。2023年11月Venus Vitae（杭州启明医疗）球囊扩张式瓣膜完成首例FIM置入。2023年11月Hanchor Valve（上海翰凌医疗）完成全国多中心临床入组。2023年12月Sciencrown（乐普医疗）的FIM研究、1个月随访结果及1年随访结果也相继发表［24-25］。2023年开始进行探索的器械具有很强的创新性和代表性，其临床表现及研究结果值得期待。

图1 TAVR 器械在中国的应用及最新进展Figure 1 The application and latest progress of TAVR devices in China

4 结语

2023年度TAVR领域取得了显著进展，但仍面临诸多挑战。虽然我国TAVR手术量逐年上升，技术日趋成熟，自主研发的器械亦在蓬勃发展，但不可否认的是，目前缺乏我国人群的大规模、前瞻性随机对照研究数据，瓣膜研发及核心技术与国外尚存在差距。展望未来，随着更多循证医学证据的积累和技术的不断突破，有理由预期TAVR将更加成熟，适应证更为广泛。未来TAVR有可能成为AS，甚至AR患者的首选干预治疗方法，更多患者将直接从TAVR中获益。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突