肝衰竭合并感染患者外周血TNF-、IL-6、CD4+/CD8+T 淋巴细胞水平与预后的关系

徐彦超，吴叶清

肝脏在维持机体正常新陈代谢中起着至关重要的作用，可清除体内毒素、支持生物转化和能量供应等[1]。肝衰竭是由酒精、药物、病毒等各种原因导致的严重肝损伤，导致肝功能不全，主要表现为肝性脑病、黄疸、腹水和凝血功能障碍等症状[2]。而肝衰竭并发感染不仅使患者健康状况恶化，且大幅增加患者死亡风险，预后不佳。肝衰竭并发感染病程隐匿，由于目前病原学检测阳性率低，早期患者临床症状不明显，直到确诊时病情常恶化[3]。因此，对于肝衰竭合并感染患者，及早诊断和积极控制病情是提高疗效的关键。近年来，越来越多证据表明，通过检测血液中多种炎症因子及其变化可以为判断感染提供依据，可及时调整治疗方案，以改善患者预后[4-5]。本研究分析肝衰竭合并感染患者外周血肿瘤坏死因子-（TNF- ）、白细胞介素-6（IL-6）及CD4+/CD8+T淋巴细胞水平与预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018 年4 月至2022 年4 月湖州市第一人民医院收治的135 例肝衰竭患者，纳入标准：（1）满足肝衰竭诊断标准[6]；（2）年龄18 岁以上；（3）非转院患者；（4）临床资料完整。排除标准：（1）伴有其他器官衰竭；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并自身免疫性疾病。本研究经湖州市第一人民医院医学科研与临床试验伦理委员会审批通过。

1.2 感染及预后诊断 感染诊断主要通过患者病史、临床症状体征、影像学和实验室检查（大便常规＋培养、尿培养、血、尿分析、咽拭子或痰涂片加培养及腹水生化和培养）。自发性细菌性腹膜炎：腹水中性粒细胞数在0.25×109/L 以上，具有腹膜炎临床症状，腹水培养判定结果为阳性[7]。肺部和泌尿系统感染诊断参照文献[8-9]中的标准。对确诊为肝衰竭合并感染患者进行随访，90 d 后根据预后分成死亡组和存活组。

1.3 研究方法 收集患者临床资料，在使用抗菌药物前，抽取患者空腹静脉血5 ml，以2 000 r/min 离心15min后，采用酶联免疫吸附测定法分析血清样本炎症相关因子IL-6 和TNF- 。使用美国BD 公司FACS Calibur 流式细胞仪检测CD4+/CD8+T 淋巴细胞水平。严格按照无菌程序，从感染区抽取患者体液和分泌物作为样品，注射到标本瓶中进行检测。采用全自动病原菌鉴定仪对样品中的致病菌进行分析与鉴定，了解其分布情况，采用ATCC25923 金黄色葡萄球菌、ATCC25922 大肠埃希菌、ATCC27853 铜绿假单胞菌和ATCC969619 肺炎链球菌进行实验质量控制。

1.4 观察指标 记录病原菌分布情况，比较各组一般资料、外周血TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+T 淋巴细胞表达水平；分析TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+T 淋巴细胞表达水平与终末期肝病模型（MELD）评分的相关性，MELD 评分=3.78×ln 总胆红素＋11.2×Ln 国际标准化比值＋9.57×In 血肌酐（mg/dl）＋6.43×病因（酒精性或淤胆性=0，其他=1）[10]，MELD 评分越高，病死率越高。

1.5 统计方法 采用SPSS 28.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料采用2检验；采用Pearson 相关分析各指标间的相关性，采用Logistic回归分析危险因素，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析各指标的价值，计算曲线下面积（AUC）。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染患者病原菌分布情况 135 例肝衰竭患者中65 例合并感染（合并感染组），70 例未发生感染（未合并感染组）。65 例合并感染患者中肺部感染32 例（49.23%），腹腔感染15 例（23.08%），消化道感染12 例（18.46%），肠道、胆道及泌尿系统感染6 例（9.23%）。感染患者病原菌分布为革兰阴性菌38 株（鲍氏不动杆菌10 株，大肠埃希菌8 株，铜绿假单胞菌15 株及其他5 株），革兰阳性菌20 株（表皮葡萄球菌7 株，金黄色葡萄球菌9 株，溶血链球菌3 株及其他1 株）和真菌7 株。

2.2 合并感染组和未合并感染组一般资料比较 两组年龄、性别、肝衰竭分类、病因、临床处理差异均无统计学意义（均P ＞0.05），但合并感染组腹水发生率高于未合并感染组（P ＜0.05），见表1。

表1 合并感染组和未合并感染组一般资料比较

2.3 合并感染组和未合并感染组炎症因子水平比较合并感染组外周血TNF- 、IL-6 均高于未合并感染组，CD4+/CD8+T淋巴细胞表达低于未合并感染组（均P ＜0.05），见表2。

表2 合并感染组和未合并感染组炎症因子水平比较

2.4 TNF- 、IL-6 及CD4+/CD8+与MELD 评分的相关性 合并感染组MELD 评分为（24.30±1.64）分，未合并感染组MELD 评分为（21.11±1.25）分，两组差异有统计学意义（t=12.765，P ＜0.05）；肝衰竭合并感染患者中TNF- 、IL-6 与MELD 评分呈正相关（均P ＜0.05），CD4+/CD8+与MELD 评分呈负相关（P ＜0.05），见表3。

表3 TNF- 、IL-6 及CD4+/CD8+与MELD 评分的相关性

2.5 Logistic 回归分析 TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+T 淋巴细胞表达水平是肝衰竭合并感染患者的危险因素（均P ＜0.05），见表4。

表4 Logistic 回归分析

2.6 不同预后患者炎症因子水平比较 肝衰竭合并感染患者中，90 d内死亡18 例（27.69%），存活47 例（72.31%）；死亡组外周血TNF- 、IL-6 和MELD 评分均高于存活组（P ＜0.05），CD4+/CD8+T 淋巴细胞表达低于存活组（均P ＜0.05），见表5。

表5 不同预后患者炎症因子水平比较

2.7 炎症因子诊断预后的效能 ROC 曲线显示，TNF- 、IL-6、CD4+/CD8+及各指标联合预测肝衰竭合并感染患者不良预后的AUC 值分别为0.790、0.743、0.790 和0.853，见表6。

表6 TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+诊断预后效能

3 讨论

在临床实践中，早期诊断肝衰竭并发感染非常困难，因为肝衰竭的症状常掩盖了感染迹象。尽管致病菌培养阳性被认为是感染诊断标准，但需要花费很长的时间，阳性率较低，结果滞后。根据国内外报告，肝衰竭并发细菌和真菌感染比例可高达50%～90%，如果不及时治疗，患者病死率显著上升，严重影响预后[11]。本研究结果显示肝衰竭合并感染发生率为48.15%。有研究表明，在肝衰竭患者中经临床激素和人工肝等治疗，合并上消化道出血等因素会增加感染的风险[12]。在本研究中，感染与这些因素之间的关联并不显著，这可能与本研究中消化道出血患者数量较少以及临床医师在诊断和治疗过程中及时把握治疗时机和遵循规范操作有关。值得注意的是，本研究中合并感染组腹水发生率高于未合并感染组。

有研究报道应用IL-6 和TNF- 用于感染性疾病的诊断、鉴别诊断，并评估疾病的严重程度，随着IL-6 持续升高，患者免疫炎症反应加剧，病情加重，同时IL-6 还可以对肝脏造成损伤，加重肝功能衰竭患者肝细胞死亡，与此同时，肝的排毒功能下降，从而使IL-6 的浓度进一步升高，如果不能经过有效治疗来控制这一恶性循环，患者的生存率会不断下降[13]。在感染过程中，TNF- 过度表达可激活内皮细胞，造成组织损伤和凝血，对肝细胞造成损害，严重时发展为感染性休克，甚至危及生命[14]。另外，既往研究表明，肝衰竭的进程与T淋巴细胞分型变化密切相关，CD4+/CD8+的水平能够反应人体免疫系统的稳态，如果CD4+/CD8+的数量和功能发生了异常，就会引起T淋巴细胞的调控失衡，可能会导致免疫调节紊乱和病毒感染的持续存在，进而促使肝炎慢性化[15]。本研究结果显示，TNF- 、IL-6 和CD4+/CD8+三者与肝衰竭感染及预后具有一定相关性，ROC曲线显示三者联合检测的AUC 值高达0.853，说明TNF- 、IL-6、CD4+/CD8+对肝衰竭合并感染患者预后具有临床诊断价值。目前，炎症反应成为临床相关科研的重点方向，特别是对于肝衰竭合并感染的特殊人群，需要高度重视和特别管理。合并感染患者存在炎症因子风暴，在肝衰竭预后不良中有协同作用，会产生叠加作用效果，病死率明显增加。因此，需要临床医师高度重视其病情变化，及时制定个体化治疗策略，以改善预后。

综上所述，肝衰竭合并感染患者外周血TNF- 、IL-6 高表达，而CD4+/CD8+低表达，与患者预后存在相关性，可用于临床诊治及病情评估。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突