胃癌术后患者发生谵妄危险因素分析及预测模型的建立

顾驰江

谵妄是一种急性精神混乱状态，被美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-V）定义为伴随认知基线改变的注意力或意识紊乱状态，且不能用先前存在或正在发展的神经认知障碍来更好地解释[1]。谵妄的多因素疾病模型已被广泛接受和证实[2]，该模型认为易感因素和诱发因素相互作用是谵妄发生、发展的复杂结果，然而其病理生理学机制仍不明确。本研究拟分析胃癌术后患者发生谵妄危险因素及预测模型的建立，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年1 月至2022 年12 月宁波大学附属人民医院收治胃癌手术患者583 例，纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）首次诊断为胃癌；（3）有明确的胃癌切除术手术指征；（4）随访时间为胃癌术后1 个月；（5）患者治疗及康复全程在本院进行，病例资料及随访资料完整。排除标准：（1）胃癌转移或合并其他部位的肿瘤病史者；（2）合并严重内科疾病或全身状况无法耐受手术者。研究获得宁波大学附属人民医院医学伦理委员会同意，免除知情同意。

本组患者男371 例，女212 例；年龄31 ～77 岁，平均（47.3±8.1）岁；所有患者术前根据症状、影像学检查和病理穿刺活检以明确诊断。均行胃癌根治术，D2 清扫，行胃十二指肠或空肠吻合、食管空肠吻合消化道重建。

1.2 方法 对583 例患者一般资料、疾病资料、治疗资料和术后随访情况进行回顾性分析。

1.2.1 谵妄分类 根据《精神障碍诊断与统计手册》第五版修订版（DSM-5）作为评估标准[3]，评估患者是否出现谵妄，并将其分为谵妄组和非谵妄组。使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）对患者的认知功能进行评估，结合患者的文化程度及得分判定：文盲MMSE 得分＜17 分，小学学历MMSE 得分＜20分，中学以上学历的MMSE 得分＜24 分，则判定为痴呆。最终时间观测截点为胃癌术后1 个月。

1.2.2 危险因素确定 结合文献，假设以下指标可能是影响围手术期谵妄的危险因素：年龄、性别、身高、体质量、吸烟、饮酒、家族史、高血压、糖尿病、肺部疾病、冠心病、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、起搏器、脑出血病史、脑梗死病史、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、消化道溃疡病史、慢性下消化道病史、术中出血量、手术部位、有无机械通气、术后疼痛评分和术后有无自控镇痛等因素。

1.3 统计方法 数据采用R 软件（3.6.1）分析，所有数据均进行赋值后转变为分类变量，单因素分析采用2检验，将结果纳入多因素分析Logistic回归模型进的变量，计算比值比（OR）值及95%CI，并将独立危险因素代入R 软件。应用rms foreign 和survival程序包，建立Nomogram 图预测模型。应用rms 和Hmise 包计算ROC曲线下面积（AUC）及C-index 以评估Nomogram 图模型的区分度，应用rms 和rde 包采用决策曲线法（DCA）做DCA 曲线对模型的临床净获益进行评估。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 583 例胃癌患者治疗后出现谵妄31 例（5.32%）。谵妄组31 例，主要症状为反应迟钝和躁狂，均予以制动后药物控制好转，无一例出现术后二次谵妄；非谵妄组552 例。结果提示：年龄、有COPD病史及术中出血量均是出现谵妄的危险因素（均P ＜0.05），见封三表1 及彩图1。

图1 表1 对应森林图

表1 胃癌术后发生谵妄的危险因素多因素分析结果

2.2 多因素分析 结果显示，年龄、合并COPD 及术中出血均是影响胃癌术后出现谵妄的独立危险因素（均P ＜0.05），见表1 及图1。

2.3 预测胃癌患者术后出现谵妄的列线图模型的建立 根据Nomogram 模型，年龄≥70 岁的分线为90分，COPD 为35 分，术中出血量超过100 ml 的分数为74 分，具备以上危险因素的分数相加，最后获得的分数对应的危险系数即预测该患者术后出现谵妄的概率，见图2。

图2 胃癌术后发生谵妄的Nomogram 模型构建

2.4 预测胃癌术后患者发生谵妄风险的列线图模型的验证 Nomogram 模型预测胃癌术后出现谵妄的AUC为0.915（95%CI：0.874 ～0.956），区分度良好，见图3。DCA 曲线显示患者根据模型进行谵妄风险评估可获得满意的“净收益”，见图4。

图3 验证胃癌术后出现谵妄的ROC 曲线

图4 验证胃癌术后患者出现谵妄模型的DCA 曲线

3 讨论

本研究结果提示，胃癌术后出现谵妄的发生率为5.32%，发生率Handa 等[4]的研究结果基本相似，但是仍低于既往报道关于腹部术后谵妄发生率为11%～24%[5-6]。Ansaloni 等[5]的研究主要针对急诊手术的患者，相比于本研究的患者全部行择期手术，这可能解释了本研究术后谵妄发生率较低的原因。此外，本研究为回顾性研究，所有患者均根据精神疾病诊断和统计手册（DMMSD）标准诊断，相较于Ansaloni 等的研究，谵妄诊断纳入更为严格，笔者猜测谵妄发生率与此有关联。

本研究结果显示影响胃癌术后发生谵妄的独立危险因素为年龄、COPD 和术中出血量。本次纳入的患者年龄≥70 岁，其OR 值为3.517，意味着拟行胃癌手术的患者当年龄≥70 岁时，发生谵妄的风险是＜70 岁患者的3 倍以上。目前，高龄对于谵妄的发生已经被广大学者逐步验证[7]，张楠等[8]通过检索分析文献发现年龄＞65 岁的心脏手术患者发生谵妄的风险较高，OR 是3.39，这个结果与本研究结果基本相似。笔者猜测高龄患者易出现谵妄的原因为：（1）高龄患者脑组织退行性病变，中枢神经系统中的递质，如乙酰胆碱、多巴胺等含量逐步降低，导致胆碱能通道受损，进而引发谵妄；（2）高龄患者脑代谢降低，中枢神经细胞对缺血缺氧敏感性增高以及代谢药物能力减弱；（3）高龄患者全身机能降低，对手术和麻醉的刺激耐受降低，外界刺激造成内环境紊乱，进而造成谵妄。

本研究发现COPD是影响胃癌术后谵妄的独立危险因素，OR 为1.300。目前对于COPD 与谵妄的研究相对较少，Szylinska等[9]对4 151 例在进行心脏外科手术的患者进行统计和分析，最后发现283 例术后谵妄患者，COPD是谵妄的危险因素，并且发现谵妄患者行冠状动脉搭桥后生存期明显缩短。对于COPD和术后谵妄的研究结果，与本研究相同，笔者猜测COPD 患者的血氧更低，大脑细胞的氧被明显降低，进而造成谵妄，但这仍需要进一步研究。

本研究发现术中出血超过100 ml 的患者术后更易出现谵妄，为2.650。但是目前尚未发现出血量与谵妄的相关性研究，笔者猜测出血量可能对于患者的手术打击、术后恢复相关，部分出血超过100 ml甚至更多的患者，术后需要输血补液等治疗，对于身体的刺激更大，进而影响谵妄的发生。

本模型根据多因素分析建立，可计算出胃癌患者术后谵妄的风险概率，筛选出术后出现谵妄的高风险患者，制定针对性的措施降低术后谵妄发生。本研究对列线图预测模型进行内部验证，发现其为0.915，提示预测模型具有良好的区分度。此外DCA显示采用本预测模型评估胃癌术后谵妄可使得患者获得满意的净获益率具备较好的临床应用价值。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突