以小脑蚓部损害为主的非酒精性韦尼克脑病1 例报告

高大鹏

韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy，WE）是一种由体内维生素B1（又名硫胺素）缺乏导致的急、慢性神经系统疾病，由卡尔·韦尼克于1881 年首次描述[1]。根据维生素B1 缺乏原因又可分为过量饮酒导致的酒精性WE和其他原因导致的非酒精性WE。WE在一般人群中的发病率为0.8%～2.8%，长期饮酒者中则高达12.5%～35.0%[2]，但临床确诊率仅为0.04%～0.13%[3]。非酒精性WE 的病因繁多，包括长期处于饥饿、营养不良、长时间禁食、妊娠剧吐及慢性呕吐等。WE 患者典型的临床症状包括眼外肌麻痹、共济失调和精神障碍，也被称为Wernicke 三联征。但出现全部三联征的WE 患者仅占约10%[4]，且疾病初期很难仅凭临床表现就能确诊，因此早期辅助检查非常重要。头颅MRI 是WE 的首选检查方法，其诊断特异度可达93%[5]。通常头颅MRI 结果表现为双侧对称性病变，主要分布在丘脑、侧脑室旁区、下丘脑、乳头体、导水管周围及第四脑室前区[6]。本文报道1 例因胃癌术后，长时间禁食造成体内硫胺素缺乏，最终导致WE。但患者头颅MRI 并未显示出常见位置的病灶，而仅在小脑蚓部出现长T1、长T2和弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）高信号，临床上少见，极易误诊，现报道如下。

1 病例

患者，女性，75 岁。因“胃癌术后1 个月，第1 次化疗”于2019 年10 月6 日收住宁波大学附属第一医院胃肠外科治疗。入院后完善相关检查，并于2019年10 月9 日进行超声引导下经颈内静脉行输液港植入术，术前常规禁食，手术过程顺利。2019 年10月14 日患者出现头晕、神志淡漠，可交流，请神经科医生会诊，建议查头颅MRI。2019 年10 月17 日MRI结果显示：小脑蚓部异常信号，脑梗死？转入神经科进一步诊治。笔者收治后发现该患者头晕伴淡漠不语进行性加重，四肢肌力4 级，余神经科查体未见明显异常。2019 年10 月19 日复查头颅MRI 示：小脑蚓部异常信号，脑梗死考虑，与前片相仿，见图1。血常规+C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）未见明显异常，血气分析氧分压及二氧化碳分压未见明显异常，生化全项血钾3.18 mmol/L、血糖13.19 mmol/L、血肌酐38mmol/L、谷氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶未见异常，叶酸及维生素B12未见异常，甲状腺功能及梅毒+HIV 未见明显异常。结合患者胃癌术后病史，临床表现为淡漠不语，头颅磁共振出现长T1、长T2、DWI 高信号病灶，常规生化检查未见明显异常，诊断考虑WE。立即予维生素B1100 mg，tid im 治疗。1d 后患者症状逐步缓解，3d 后无淡漠、头晕症状，交流正常，5 d 后四肢肌力5 级，余神经科查体未见明显异常。2019 年10 月28 日复查头颅MRI，可见小脑蚓部异常信号减少，见图2。本文经宁波大学附属第一医院医学伦理委员会审批通过。

图1 治疗前头颅MRI 平扫

图2 治疗后头颅MRI 平扫

2 讨论

WE 是一种急性或亚急性中枢神经系统维生素B1 缺乏造成的疾病，除了过量饮酒外，非酒精因素越来越受到临床医生们的重视。维生素B1既不能在体内合成，也不能在体内大量储存，只能通过食物或药物摄取，一般来说食物中的碳水化合物是其主要来源。成年人每日消耗维生素B11 ～2 mg，而人体的储备量仅为30 ～50 mg，在不摄入维生素B1的情况下，全部储备会在4 ～6 周内完全耗尽[7]。一项150 例WE 患者的病例回顾总结显示，在所有非酒精致病因素中腹部手术术后出现43 例（28.7%），消化道疾病出现36 例（24%），妊娠剧吐出现23 例（15.3%），血液透析出现22 例（14.7%）、造血干细胞移植术后出现7 例（4.7%），其他还有糖尿病酮症酸中毒1 例、癌症放化疗后2 例、节食减肥等原因而主动拒绝进食3 例、药物性肝损害后1 例、阿尔兹海默症食欲减退1 例、重度营养不良1 例、不明原因呕吐5 例、不明原因食欲减退1 例，另外有4 例（2.7%）未见明显诱因及原发病[8]。

维生素B1的代谢活性形式是焦磷酸硫胺素（thiamine pyrophosphate，TPP），它是葡萄糖三羧酸循环中丙酮酸脱氢酶、-酮戊酸脱氢酶和磷酸戊糖通路中转酮酶的辅酶[3]。缺乏TPP 造成三羧酸循环的障碍，进一步导致葡萄糖氧化产生ATP 减少，引起脑组织乳酸堆积，并干扰神经递质的合成、释放和摄取[9-10]，出现细胞毒性水肿和血管源性水肿[11]，并导致轴突损伤和神经元递质传递障碍。对WE 患者尸检结果显示，病灶局部毛细血管增生，并可见点、片状的新鲜出血灶，部分环绕血管呈环状出血，神经元数量减少，胶质细胞尤其是星形胶质细胞增生，病变区域有脱髓鞘改变，部分区域可见局限性水肿[12]。WE 典型临床表现有眼外肌麻痹、共济失调和精神障碍。有文献显示，出现精神障碍的WE 患者约占82%，表现为淡漠、嗜睡或意识不清，轻度认知障碍及记忆缺失，严重时可出现意识障碍[13]。出现共济失调的WE患者约占23%，表现为行走不稳、步态异常，甚至站立困难。出现眼球活动异常的WE 患者约占29%，其中最常见的症状为水平性眼震[3]。虽然典型症状不多，但出现全部上述症状的WE 患者会仅占总数10%[14]，不表现任何三联征的患者约占20%。此外，WE 患者还会出现低血压、癫痫、听力障碍等非典型表现。TPP 作为脑内灰质线粒体中的重要辅酶，分布很广，因此在其缺乏时可导致不同脑区同时或部分发生功能障碍，这可能是患者间临床表现出现较大差异的主要原因。

MRI是目前WE 诊断WE最有价值的方法，特异性较高，但在疾病早期有时敏感性不足，容易造成误诊。有关文献报道其敏感性为53%、特异性为93%[5]。WE 具有特定的发病部位，病灶分布也极具特征性，其中80%在丘脑和第三脑室周围，45%在下丘脑-乳头体，59%在中脑导水管区，7%在第四脑室周围，36%在四叠体区域[15]，MRI 上可见上述部位病变导致的异常信号，在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈对称性高信号，T2FLAIR 序列上呈高信号。应用磁共振对WE 急性期患者进行头部扫描，发现病灶在DWI 上呈高信号，在表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）上可呈不同信号。其中病灶区域表现为DWI 高信号ADC 低信号则代表细胞毒性水肿，而DWI 高信号ADC 等信号时提示为血管源性水肿[16]。部分患者经过治疗后病灶变小或消失，ADC 信号可升高，提示病灶损伤是可逆的，这可能是渗透性失调所和血脑屏障破坏后修复导致。另外增强扫描可发现病灶区出现明显强化，经治疗后发现强化减退或消失，也说明该病可逆性损伤血脑屏障。Chu 等[17]也有类似观点，他们认为WE 患者病灶与卒中缺血半暗带中的细胞类似。通过使用DWI 和ADC 动态分析和观察，来区分可逆性和不可逆性病灶组织损伤，对明确疾病早期诊断和干预提供支持[18]。

对于维生素B1的给药途径和剂量国内尚无统一的标准和相关指南的推荐。欧洲神经病学会联盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）建议对WE 患者3 次/d，每次用100 ml 0.9%氯化钠液或5%葡萄糖配制200 mg 维生素B1进行静脉滴注，滴注时间为30 min 以上[5]。EFNS 认为WE 患者及时给与大剂量维生素B1 可以快速改善症状，其中维生素B1治疗对眼外肌麻痹治疗效果最好。一般情况下眼外肌麻痹可以在数周内完全恢复，少数患者会变为后遗症。神经功能缺损只能在数月内逐渐消退，而共济失调的症状可能会持续存在[14]。精神障碍中轻度认知障碍对治疗反应较好，淡漠、嗜睡或神志不清会很快恢复。学习和记忆障碍则改善较差，若治疗不及时则可导致Korsakoff 综合征并迁延不愈[19]。目前国内报道疑诊WE 案例大多采用维生素B1 100 mg qd 静脉或肌内注射，连续使用3 d。

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