骨肉瘤软组织肿块骨化程度和临床病理特征分析

王艳君 郑 艳 刘新霞 肖晶晶 闫 丹

骨肉瘤作为一种原发性恶性骨肿瘤在临床中较为常见,主要由间质细胞发展而来,在青少年中的发病率较高,患者会出现不同程度的肿瘤部位疼痛症状,且症状会从早期的间歇性疼痛发展至后期的持续性疼痛,导致患者下肢功能障碍[1-2]。此外,随着病情发展,疼痛部位会出现局部肿块,并存在明显压痛症状,造成患者关节受限和肌肉萎缩。骨肿瘤的发病率较高,但预后较差,常侵袭股骨远端,发生肺部转移[3]。骨肉瘤通常在发病1～3个月内出现软组织肿块(soft tissue mass,STM),是最早出现的骨骼局部症状,肿块的硬度因骨化程度而异,肿瘤体积一旦增大,会对患者正常器官造成压迫,影响患者正常生活,对预后造成不良影响。临床常采用手术及化疗治疗骨肉瘤,虽总体生存率呈升高趋势,但发生远处转移的患者生存率较低[4-5]。因此,本研究回顾性分析我院136例骨肉瘤患者资料,探讨骨肉瘤STM骨化程度与相关病理特征的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2016年4月至2019年3月我院136例骨肉瘤患者的临床资料,其中男性、女性分别为71例、65例;年龄4～39(17.56±2.35)岁;体质量指数(BMI)19～31(24.96±4.58)kg/m2;发病部位:指骨、掌骨、足趾骨分别为110例、21例、5例;化疗敏感度良好和不良分别为74例、62例;手术方式:保肢术、截肢术分别为118例、18例。

选取标准:(1)纳入标准:①经病理检查及实验室检查确诊为骨肉瘤;②患者发病部位均伴有不同程度的疼痛症状;③患者临床资料齐全。(2)排除标准:①合并其他恶性肿瘤患者;②未接受或无法耐受手术治疗者;③伴有精神类疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 影像学及病理学评估 影像学评估:根据X线图像对STM进行成骨评价,钙化面积不足5%为无成骨型、钙化面积在5%～50%之间为部分成骨型,钙化面积在50%以上为成骨型。病理学评估:对病理组织骨化程度进行评估,并利用图像分析软件对骨样组织面积进行计算,使用x-TILE软件对STM成骨程度最佳截断值进行确定,最佳截断值高于100则判定为Ⅰ级,最佳截断值在30～100之间则判定为Ⅱ级,最佳截断值不足30则判定为Ⅲ级。对肿瘤坏死率进行计算,使用x-TILE软件对化疗敏感度进行计算,残存肿瘤细胞不足10%则表示为敏感度良好,残存肿瘤细胞≥10%则表示为敏感度不良。以上评估结果均由2位病理学医生独立完成。

1.2.2 治疗方法 经病理及影像学检查确诊STM后,实行新辅助化疗方案治疗,具体治疗如下:予以75 mg/m2注射用盐酸多柔比星、100 mg/m2注射用顺铂、10 g/m2注射用异环磷酰胺,每3周为1个化疗周期。2个化疗周期后开展手术治疗,并按照影像学结果确定保肢或截肢方案。手术结束后对肿瘤坏死情况进行评价,肿瘤细胞残留率不足10%时,按照原方案继续化疗4个周期,当肿瘤细胞残存率≥10%时,需在原来基础上加用10 g/m2注射用甲氨蝶呤。

1.2.3 随访 化疗期间,每45 d进行1次影像学检查。辅助化疗完成之后,进行持续随访,随访时间可由开始的每3个月1次延长至每6个月1次。

1.3 观察指标

(1)影像学骨化程度与病理成骨分型,分析X线检查出的无成骨型、部分成骨型、成骨型所占例数及病理形态分级例数。(2)统计骨化程度(无成骨型、部分成骨型、成骨型)与Enneking分期(ⅡB期、ⅢB期)的关系。(3)分析骨化程度与化疗敏感度(化疗敏感度良好、化疗敏感度不良)的关系。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0对数据进行统计分析,计数资料以(%)表示,组间比较行χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学骨化程度与病理成骨分型

136例骨肉瘤患者中,经X线检查显示无成骨型31例,占比22.79%(31/136);部分成骨型82例,占比60.29%(82/136);成骨型23例,占比16.91%(23/136)。病理形态分级为Ⅰ级29例,占比21.32%(29/136);Ⅱ级84例,占比61.76%(84/136);Ⅲ级23例,占比16.91%(23/136)。

2.2 骨化程度与Enneking分期的关系

Enneking分期为ⅢB期患者的无成骨型占比32.26%(10/31),明显高于部分成骨型9.76%(8/82)和成骨型8.70%(2/23)(P<0.05)。见表1。

表1 骨化程度与Enneking分期的关系(例,%)

2.3 骨化程度与化疗敏感度的关系

无成骨型和部分成骨型化疗敏感度分别为58.06%(18/31)、59.76%(49/82),明显高于成骨型的30.43%(7/23)(P<0.05)。见表2。

表2 骨化程度与化疗敏感度的关系(例,%)

3 讨论

骨肉瘤多发于20岁以下的青少年及儿童和65岁以上的老年人群,主要与病毒感染、化学物质、放射性辐射、基因突变等因素存在明显关联性,骨肉瘤恶性程度较高,可发生在患者的各个部位,并能形成梭形的瘤体,对患者骨膜、髓腔等部位造成不良影响[6-8]。骨肉瘤临床发病率较高,且致残率居高不下,患者常伴有局部STM,并伴随疼痛症状,在活动后疼痛症状会加重,且在夜间表现明显,常导致关节功能受限,患者还可能伴有局部表面皮肤温度上升、静脉扩张等症状,影响其日常工作和生活[9-11]。目前骨肉瘤的治疗方案主要由术前化疗、手术切除病灶及术后化疗组成,截肢或保肢手术是治疗该病的主要方式,但术后肿瘤转移或复发仍会导致预后不良[12-13]。此外,化疗耐药也会影响治疗效果,造成预后不良。明确骨肉瘤STM骨化程度和临床病理特征有利于临床开展针对性治疗。

骨肉瘤患者的STM骨化程度可以反映肿块软硬程度,并影响化疗效果和预后。本研究选取我院骨肉瘤患者,分析STM骨化程度与相关病理特征的关系,影像学结果显示,136例骨肉瘤患者中,经X线检查显示无成骨型22.79%,部分成骨型60.29%,成骨型16.91%;病理形态分级为Ⅰ级21.32%,Ⅱ级61.76%,Ⅲ级16.91%。X线检查是诊断骨肉瘤的主要方式,能够全面显示骨肉瘤形态、大小、位置、骨膜反应等情况,还能显示可能存在的骨膜反应及骨质破坏情况,并能有效检出STM骨化程度,骨肉瘤的影像学表现能够反映其病理变化情况[14]。在影像学上,骨样基质所占比重及成熟度能够反映骨化程度,骨样基质成熟度越高,则分化程度升高,骨化程度越深。但当骨膜或骨质被损害后,机体会进行启动修复机制,导致无法区分肿瘤性成骨程度,所以,需选择STM进行检查能够有效避免骨膜成骨现象,并直接显示肿瘤性成骨状态。经研究发现,Enneking分期为ⅢB期患者的无成骨型比例明显高于部分成骨型和成骨型(P<0.05),可见骨肉瘤的STM骨化程度与Enneking分期有关。Enneking分期是判断肌肉骨骼肿瘤恶性程度的重要指标,该分期还能预测肿瘤预后情况,肿瘤的恶性程度升高,则说明骨化程度降低,成骨型骨肉瘤可以持续性产生骨样组织,分化成熟的肉瘤会形成明显的新骨,其影像学表现多见长管状骨干骺端,一侧骨皮质下,表现出界限不清楚的骨破坏。目前临床治疗成骨型骨肉瘤的方法主要为手术,且需要结合术前化疗及术后综合治疗,以延长患者生存期。

本研究数据显示,无成骨型和部分成骨型化疗敏感度明显高于成骨型(P<0.05)。骨肉瘤STM骨化程度为无成骨或部分成骨的患者肿瘤恶性程度较低,虽然能起到更好的化疗效果,但发生远处转移的风险更大,一旦患者出现化疗耐药,会导致肿瘤进展或发生转移,降低患者的生存时间。而STM成骨型骨肉瘤患者对化疗治疗无明显适应性,但远处转移率不高,患者的生存时间也较无成骨或部分成骨型患者长,此类型骨肉瘤患者主要临床表现为关节疼痛、活动受限、跛行、肌肉萎缩等不适症状,且治疗相对困难。部分成骨型骨肉瘤在临床上较为常见,临床症状在不同患者中存在差异性,且影像学特征复杂。同时,此类型患者肿瘤特异性高,STM中包含其他类型肿瘤成分。吴朝阳等[15]在研究指出,骨化程度与患者预后存在一定关联性,成骨型及部分成骨型骨肉瘤患者的总体生存率高于无成骨型。早期骨肉瘤患者应尽早采取手术治疗,且需行根治性切除手术,防止出现局部复发情况,尽可能保留患者肢体,如不存在保肢条件的患者,需实行截肢手术,但术后必须进行规范化化疗。术后化疗可以有效清除微小病灶及远端转移癌细胞,明显提升患者的生存率,但可能无法进一步提升患者的总体生存率。本研究虽探讨了骨肉瘤STM骨化程度和临床病理特征的关系,为临床开展辅助化疗提供一定参考价值,但后续仍需扩大样本量进行研究证实。

综上所述,骨肉瘤的STM骨化程度与Enneking分期及化疗敏感度存在明显关联性,临床可将患者临床病理特征作为手术和化疗治疗的参考依据。