腹腔镜肝切除术治疗小肝癌的中远期疗效及对患者外周血T淋巴细胞亚群的影响

王 松 刘 建 刘彦立

原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一,致死率高且预后较差,在我国男性患病几率高于女性[1]。小肝癌是指单个肿瘤直径≤3 cm的一类癌症[2],目前临床上针对小肝癌治疗仍以手术为主。近年来,随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜肝切除术逐渐成为治疗小肝癌最有效的方式之一,其具有微创、安全、并发症少的优点,在临床上得到大量应用及推广,但其远期疗效的相关研究报道较少[3-4]。本研究采用腹腔镜肝切除术治疗小肝癌,探究其中远期效果及对机体T淋巴细胞亚群的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2015年4月至2017年6月本院收治的小肝癌患者112例为研究对象,随机分为观察组(n=57)和对照组(n=55)。观察组男性28例,女性29例;年龄32～75岁,平均年龄(48.14±5.70)岁;肝功能Child分级:A级27例,B级30例。对照组男性27例,女性28例;年龄30～77岁,平均年龄(47.78±5.83)岁;肝功能Child分级:A级26例,B级29例。比较2组患者的一般资料,无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 选取标准

纳入标准:①符合《原发性肝癌诊疗规范》诊断标准[5],且经影像学检查和病理检查确诊为肝癌;②单发肿瘤,且直径≤3 cm;③未进行其他药物治疗;④无肝外其他脏器转移和血管侵犯等;⑤患者自愿签署知情同意书且经本院伦理委员会通过。

排除标准:①合并凝血功能障碍者;②合并其他肝脏疾病者;③合并心肝肾等其他脏器肿瘤患者;④患有顽固性腹水者;⑤合并免疫系统功能障碍者;⑥对本研究过敏者。

1.3 方法

对照组患者进行传统开腹肝切除术,全麻后于右肋缘切口入腹,剥离肝周围韧带、游离肝叶等,充分暴露病灶,采用电刀沿着预切线将患者肝肿瘤及肿瘤周围1 cm范围正常肝组织切除,然后进行缝扎止血,生理盐水冲洗肝断面,喷洒生物胶后放置引流管,术后实施抗感染治疗。观察组则进行腹腔镜肝切除术,患者保持平卧位,全麻后于肚脐下1 cm处切口入腹,建立四孔二氧化碳气腹,置入腹腔镜镜头探查,根据肿瘤的具体位置和大小确定后续器械操作。剥离患者肝周围韧带、游离肝叶等,采用超声刀沿着预切线将患者的肝肿瘤及肿瘤周围1 cm范围正常肝组织切除,可采用电凝或钛夹夹闭止血,生理盐水冲洗肝断面,喷洒生物胶后放置引流管,术后实施抗感染治疗。

1.4 观察指标

(1)客观缓解率和疾病控制率[6]:患者病灶和临床症状完全消失为完全缓解(complete response,CR);病灶直径总和缩小程度≥50%,临床症状大幅改善为部分缓解(partial response,PR);病灶直径总和缩小程度<50%,临床症状部分改善为疾病稳定(stable disease,SD);病灶直径总和增加程度≥25%或有新的病灶出现且临床症状无改善为疾病进展(progressive disease,PD);客观缓解率(objective response rate,ORR)=(CR+PR)/总例数×100%,疾病控制率(disease control rate,DCR)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。(2)手术指标:监测并记录2组患者的手术时间、术中出血量和住院时间。(3)生活质量评分:采用欧洲癌症治疗与研究组织生活质量测定量表[7](european organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-C30,EORTC QLQ-C30)于治疗前后评价,包括情绪、认知、身体等方面,生活质量与得分呈正相关。(4)对2组患者进行随访,调查并比较2组患者术后3年和5年的生存率。(5)肝功能指标:采用全自动生化分析仪(日立诊断产品有限公司,3100型)检测2组患者治疗前后谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、直接胆红素(direct Bilirubin,DBIL)的水平。(6)T淋巴细胞亚群水平:抽取患者晨起空腹静脉血5 ml,离心后得到上层血清,采用流式细胞仪(贝克曼库尔特国际贸易有限公司,CytoFLEX S)检测2组患者治疗前后分化簇3细胞(Cluster of differentiation3,CD3+细胞)、分化簇4细胞(Cluster of differentiation4,CD4+细胞)、分化簇8细胞(Cluster of differentiation8,CD8+细胞)水平,操作均按照说明书进行。(7)观察并比较2组患者术后并发症发生情况(胸腔积液、肝衰、切口感染等)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者ORR和DCR比较

比较2组患者治疗后的ORR和DCR,观察组高于对照组(P<0.05)。具体见表1。

表1 2组ORR和DCR比较(例,%)

2.2 2组患者手术指标比较

比较2组术中出血量、手术时间和住院时间,观察组均低于对照组(P<0.05)。具体见表2。

表2 2组患者手术指标比较

2.3 2组患者生活质量评分比较

治疗后2组生活质量评分均较治疗前升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。具体见表3。

表3 2组患者生活质量评分比较分)

2.4 2组患者3年和5年生存率比较

治疗后观察组3年和5年生存率显著高于对照组(P<0.05)。具体见表4。

表4 2组患者3年和5年生存率比较(例,%)

2.5 2组患者肝功能指标比较

治疗后,2组ALT、AST、DBIL和TBIL水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。具体见表5。

表5 2组患者肝功能指标比较

2.6 2组T淋巴细胞亚群水平比较

治疗后2组患者CD3+细胞、CD4+细胞水平均上升,且观察组高于对照组;CD8+细胞水平均降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。具体见表6。

表6 2组患者T淋巴细胞亚群水平比较

2.7 2组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者发生1例胸腔积液、2例切口感染,术后并发症发生率为5.26%(3/57);对照组患者发生3例胸腔积液、4例切口感染和3例肝衰,术后并发症发生率为18.18%(10/55)。2组术后并发症发生率比较,观察组低于对照组(χ2=4.553,P=0.033)。

3 讨论

小肝癌即直径≤3 cm的肿瘤,属于原发性肝癌,主要发生于人体肝脏的实质细胞中,发生的基础多为肝硬化[8-9],同时也是多因素综合作用的结果[10]。大多数小肝癌患者伴有肝功能降低、门静脉高压和脾脏肿大等症状。早期常采用切除术治疗小肝癌,但因肝脏肿瘤周围分布许多血管和神经,所以手术治疗易引发并发症[11-12]。

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜肝切除术在临床上得到了越来越广泛的应用[13]。肝脏具有较高的解剖难度,腹腔镜可以放大肿瘤组织,有利于更加准确、彻底地切除肿瘤,同时腹腔镜肝切除术还具有微创、恢复快、临床适应证广泛等优点[14-15]。此外,腹腔镜肝切除术对肝叶损伤较轻,有助于改善患者术后生活质量[16]。本研究结果中,术后观察组患者的ORR、DCR、3年和5年的生存率以及生活质量评分均高于对照组,说明腹腔镜肝切除术治疗小肝癌的中远期疗效较好,可提高患者生存率,延长患者生存时间,改善患者生活质量。术后观察组患者的出血量、手术时间、住院时间和并发症发生率均低于对照组,说明腹腔镜肝切除术治疗小肝癌术后恢复快,住院时间短且安全性较高,分析原因可能是因为腹腔镜肝切除术切口小,术中内脏暴露面积小,从而减少了对胃肠功能的影响和并发症的发生[17]。

小肝癌的手术过程涉及到肝脏的切除,因此对肝功能的影响较为明显。肝脏血液检测可用于评估肝脏功能或肝损伤程度。ALT和AST主要分布在肝细胞内,当肝脏受损时,两者便会由肝细胞进入血液,血液中ALT和AST水平升高[18]。DBIL是由间接胆红素与葡萄糖醛酸结合生成的,其水平升高表示TBIL在肝脏的代谢出现异常[19]。本研究结果中,治疗后2组ALT、AST、TBIL和DBIL水平均降低,且观察组低于对照组,说明腹腔镜肝切除术有利于患者术后肝功能的恢复。分析原因可能是腹腔镜的使用可减少对患者肝脏的挤压,从而减轻肝损伤[20]。研究表明,机体免疫功能对肿瘤的发生和发展至关重要,机体免疫下降则可能引发原发性肝癌[21]。T淋巴细胞在机体免疫中扮演重要角色,CD3+是其主要的活性细胞,是肿瘤免疫反应中的关键,可分为CD3+-CD4+和CD3+-CD8+细胞亚群。CD4+细胞可以调节人体免疫,它还可以激活和辅助CD8+细胞,CD8+则抑制T淋巴细胞,两者相互协调制约,共同调节免疫器官功能[22]。本研究结果中,术后2组CD3+细胞和CD4+细胞的水平均升高且观察组高于对照组,2组CD8+细胞均降低且观察组低于对照组,说明腹腔镜肝切除术可有效调节小肝癌患者T淋巴细胞亚群分布,改善患者免疫功能。

综上所述,腹腔镜肝切除术治疗小肝癌的中远期疗效显著,可以有效提高手术效率和术后3年及5年的生存率,减少术中出血量并缩短患者住院时间,同时还可改善患者肝功能和免疫功能,安全性高。