剖宫产并子宫肌瘤切除术的可行性及母婴结局影响因素

陈艳鸿 王 勤 黄 亮

子宫肌瘤为育龄期女性常见妇科良性肿瘤,由子宫平滑肌细胞增生所致,对女性妊娠及分娩均产生不利影响[1-3]。目前子宫肌瘤产妇分娩时子宫肌瘤的处理一直为产科难题,对于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术,临床尚存在较多争议。传统观念认为剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术可能出现难以处理的出血问题,将增加术后并发症风险,故不主张联合术式[4-5]。也有研究指出[6],剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术,可减少二次手术对机体造成的损伤,同时避免剖宫产术后肌瘤影响子宫复旧,促进产妇术后恢复。此外,有报道显示[7-8],子宫肌瘤产妇因肌瘤直径大小、部位不同,可能对母婴结局产生影响,但还需大量循证依据证实。鉴于此,本研究尝试探究子宫肌瘤产妇剖宫产并子宫肌瘤切除术的可行性,并分析母婴结局的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2022年3月我院妊娠合并子宫肌瘤产妇64例为研究组,予以剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术,另选同期行单纯剖宫产术产妇42例为对照组。对照组年龄24～36岁,平均(30.02±2.56)岁;初产妇28例、经产妇14例。研究组年龄24～35岁,平均(29.97±2.78)岁;初产妇44例、经产妇20例。两组基线资料均衡可比。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 (1)均为单胎妊娠;(2)符合剖宫产指征;(3)知情本研究并签署同意书。

1.2.2 排除标准 (1)既往子宫手术史;(2)子宫畸形;(3)伴有脑血管、肾功能不全等基础疾病;(4)凝血机制异常;(5)妊娠期高血压;(6)妊娠糖尿病;(7)贫血者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予以单纯剖宫产术,常规术前准备,实施联合阻滞麻醉,消毒铺巾,于耻骨联合上作横切口,依次切开皮肤、肌肉、筋膜、子宫,将胎儿、胎盘娩出后按摩子宫,止血并缝合子宫下段切口,冲洗盆腹腔,逐层关腹;术后再择期行子宫肌瘤剔除术。

1.3.2 研究组 予以剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术,研究组产妇胎儿、胎盘娩出前操作同对照组,娩出后明确子宫肌瘤位置,根据肌瘤大小、数目、位置、生长方向采取合适术式剔除子宫肌瘤,于子宫肌壁注射10 U催产素,以促进子宫收缩止血,止血效果欠佳者酌情应用欣母沛;对于浆膜下、肌壁间肌瘤产妇,首先缝合子宫切口,然后沿肌瘤位置纵轴切开,剔除肌瘤,将假包膜清除,止血后缝合切口;对于黏膜下肌瘤产妇,首先应根据肌瘤基底部宽度选择适宜术式剔除子宫肌瘤,然后缝合子宫下段切口,关闭瘤腔,逐层关腹;两组术后均予以常规抗感染处理及产科护理。

1.4 观察指标

(1)比较两组围术期指标。包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间。(2)比较两组恢复情况。包括产后出血量、恶露干净时间、月经恢复时间。(3)比较两组并发症发生情况。包括尿潴留、切口感染、肠梗阻。(4)比较不同母婴结局产妇临床资料。产妇出现肺水肿、心功能衰竭、肝肾损伤或新生儿窒息、胎死宫内等为不良母婴结局,发现观察组不良母婴结局12例、良好母婴结局52例,对不同母婴结局产妇临床资料进行对比。(5)分析妊娠合并子宫肌瘤产妇母婴结局影响因素。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标

研究组手术时间较对照组长(P<0.05),两组术中出血量、肛门排气时间、住院时间相比无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 围术期指标

2.2 恢复情况

两组产后出血量、月经恢复时间、恶露干净时间相比无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 恢复情况

2.3 并发症发生情况

研究组并发症发生率(10.94%)与对照组(9.52%)相比无显著差异(P>0.05),见表3。

表3 并发症发生情况(例,%)

2.4 不同母婴结局产妇临床资料

不同母婴结局产妇年龄、肌瘤数目相比无显著差异(P>0.05),不同母婴结局产妇产前体质量指数(BMI)、孕周、肌瘤部位、肌瘤直径相比差异显著(P<0.05),见表4。

表4 不同母婴结局产妇临床资料(例,%)

2.5 母婴结局影响因素分析

将产妇发生不良母婴结局作为因变量,单因素分析中差异有统计学意义的变量纳为自变量(产前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直径),进行Logistic多因素回归分析,自变量赋值见表5。经Logistic多因素回归分析可知,产前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直径为母婴结局的影响因素(P<0.05),见表6。

表5 赋值表

表6 母婴结局的相关影响因素分析

3 讨论

妊娠合并子宫肌瘤为临床较常见的一种妊娠合并症,具体发病原因尚未明确,可能与生殖激素紊乱、肌层细胞突变等有关,既往数据显示,妊娠合并子宫肌瘤占子宫肌瘤患者的0.5%～1.0%[9-10]。妊娠合并子宫肌瘤可引起孕妇胎位不正,造成产程延长甚至难产,增加剖宫产率,同时子宫肌瘤可能影响产妇产后子宫收缩,造成出血量增加或子宫复旧不良[11-12]。因此,选择恰当的治疗方案尤为重要。

目前,妊娠合并子宫肌瘤的治疗问题较为棘手,产妇行剖宫产术同时是否切除其子宫肌瘤仍存在分歧。部分学者认为[13-14],妊娠时产妇子宫血流较为丰富,若在剖宫产术中实施肌瘤剔除,极易引发出血,可能增加产褥感染率,且在胎儿娩出后,产妇子宫收缩变形,子宫肌瘤位置将发生变化,手术难度及风险可能增加,剖宫产术后再择期行子宫肌瘤切除术,更利于确保产妇生命安全。周淑慧等[15]研究也显示,剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术的产妇术中出血量较多,术后存在继发性贫血风险。但随着临床研究深入,越来越多学者认为,剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术安全可行,一台手术可同时解决两个问题,避免再次手术痛苦,同时减轻患者经济负担[16-18]。本研究结果显示,与单纯剖宫产术相比,剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术仅手术时间延长,并未增加术中出血量、延长肛门排气及住院时间。单纯剖宫产术手术出血量为(298.74±43.74)ml,剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术手术出血量为(309.60±42.16)ml,联合术式出血量数值上虽略高于单纯剖宫产,但二者统计学比较无显著差异,与朱文敏等[19]研究报道并不一致,可能是因为本研究在手术操作时,于子宫肌瘤底部及表面注射缩宫素,可引起产妇子宫快速强直性收缩,压迫宫内血管,从而发挥止血作用有关,但具体机制还需进一步进行大样本实验研究证实。此外,本研究还发现,两组产后出血量、月经恢复时间、恶露干净时间及并发症发生率相比无显著差异,这一结果说明,剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术并未延长其产后恢复时间或增加手术风险。可能是因为术中适量切除肌壁组织,能预防组织切除过多造成的子宫缩小,并对于活动性出血点必要时单独缝合,适当应用药物促进子宫收缩,有助于减少产后出血,促进产妇术后恢复。

临床对于妊娠合并子宫肌瘤产妇是否选择剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术方案,还需以母婴安全为前提综合考虑。有研究认为,妊娠合并子宫肌瘤孕妇在妊娠期间发生先兆流产、早产概率较高,但经保守治疗,可获得良好母婴结局[20]。本研究尝试分析剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术的妊娠合并子宫肌瘤产妇母婴结局影响因素,发现产前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直径为母婴结局的影响因素。产妇产前BMI<30 kg/m2,新生儿发育成巨大儿可能性较低,母婴安全性较高;孕周>40周胎儿生长发育较为成熟,发生新生儿呼吸窘迫、新生儿窒息等风险较低;混合型及黏膜下肌瘤危险度较高,手术难度较大,可能造成手术时间延长、术中出血量增加,故对母婴结局影响较大;肌瘤直径越大,进行手术剥离时损伤组织越多,容易引起出血量增加,影响术后母体恢复,导致不良母婴结局。因此,临床在开展剖宫产手术时,还需根据妊娠合并子宫肌瘤产妇母儿情况、子宫肌瘤部位、直径等综合考虑,为产妇制定合适的个体化方案,以确保母婴安全。

综上所述,妊娠合并子宫肌瘤产妇剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术具有切实可行性,产前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直径为母婴结局的影响因素,临床开展手术时应做好相应处理措施,避免不良妊娠结局发生。