温阳复脉益心加减方联合铜砭刮痧治疗老年冠心病并发心律失常疗效研究

雷巧灵,陈 旭,刘文频

(湖南中医药大学第二附属医院,湖南 长沙 410005)

冠心病为临床多发心血管疾病,心律失常为冠心病常见并发症类型。研究指出,心律失常是心肌解构与电重构过程,若冠心病并发心律失常患者未得到及时干预,则可造成心脏功能、形态与结构改变[1]。美托洛尔为临床重要β1受体阻滞剂,可对交感神经兴奋度予以抑制,以此减少或抑制心律失常[2]。中西医结合为心血管疾病的重要治疗研究方向,中医将冠心病并发心律失常归于“胸痹”“心悸”等范畴,中医在本病治疗方面积累了丰富经验,并概括出活血、行气、养阴、益气、温阳等治则[3-4]。综合长期实践与临床经验,本研究团队认为本病病机在心阳亏虚、心失所养,病位在心,常表现为心阳虚,阳虚则心神失养,心阳不振,日久累及阴血,气血运行受阻,阳虚难以温煦,故寒凝血脉,治疗注重活血散寒、温阳益气[5-6]。基于上述原则,本单位拟定了经验方——温阳复脉益心加减方。此外,刮痧疗法也是心血管疾病重要的中医治疗技术,其通过刺激体表经络腧穴激发周身气血、疏通经脉,实现祛邪排毒、活血化瘀,缓解心悸、胸闷,且黄铜具备杀菌消毒及热传导性强等特点,故临床多采取铜砭刮痧疗法[7]。为此,本研究选取我院收纳的冠心病并发心律失常患者进行治疗观察,旨在探讨温阳复脉益心加减方联合铜砭刮痧的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月至2023年2月湖南中医药大学第二附属医院收治的冠心病并发心律失常患者94例,依据简单随机数字表法分为中西医组、西医组,各47例。西医组:男29例,女18例;年龄60～79岁,平均(69.12±8.05)岁;病程2～7年,平均(4.45±1.13)年;美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)分级中Ⅰ级18例、Ⅱ级15例、Ⅲ级14例。中西医组:男31例,女16例;年龄59～78岁,平均(68.78±7.91)岁;病程2～6年,平均(4.61±1.08)年;NYHA分级中Ⅰ级21例、Ⅱ级14例、Ⅲ级12例。两组性别、年龄、NYHA分级、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经湖南中医药大学附属第二医院伦理委员会审批通过。病例纳入标准:符合《稳定性冠心病基层诊疗指南》[8]中冠心病诊断标准,具有典型的胸痛、胸闷等心绞痛发作史或心肌梗死病史;平板运动试验结果呈阳性或静息时心电图检查可见ST-T改变;符合《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》[9]中心律失常(室性早搏)诊断标准:伴有不同程度心悸不安、气短、心慌、胸闷或心前区阵发性疼痛;体格检查可见心律失常;24 h动态心电图与十二导联心电图检查可见ST-T改变;符合《中药新药临床研究指导原则》[10]中心肾阳虚证的辨证标准,主症包括胸闷气短、心悸不安,次症包括眩晕、自汗懒言、神疲乏力、形寒肢冷、面色白,舌脉象包括舌淡苔白,脉沉细或脉象虚弱、沉微欲绝,具备上述主症及2项次症,综合舌象、脉象即可确诊;纳入研究前2周内未采取抗心律失常药物;知情同意本研究,签署纸质同意书;年龄≥60岁;具有良好依从性,可配合完成调查研究。排除标准:存在肾肝等功能障碍;存在贫血、造血功能障碍者;重度房室传导阻滞与窦房阻滞;心室率<35 次/min;对研究已知药物过敏者;既往采取起搏器治疗者;研究期间中断治疗者;未遵从医嘱配合随访管理者;研究期间擅自增减药量或采取其他药物治疗,可能会对治疗有效性及安全性评估产生影响者;主动退出者;不明原因失访者。

1.2 治疗方法

1.2.1 西医组:采取常规西医治疗,首先给予胺碘酮,第1周口服200 mg/次、3次/d,第2周口服200 mg/次、2次/d,第3周口服200 mg/次、1次/d。口服美托洛尔25 mg/次,3次/d。

1.2.2 中西医组:在西医组基础上采取温阳复脉益心加减方联合铜砭刮痧治疗。温阳复脉益心加减方药物组成:炙甘草10 g,五味子、当归各9 g,生地、麦冬、茯苓、丹参、龙眼、麻黄各12 g,山萸肉、黄芪各15 g,细辛3 g,桂枝20 g。头晕者加用川芎、菊花各10 g;失眠心悸者加用酸枣仁15 g,龙骨20 g;上述药物均由我院中药房提供,并统一煎制,经真空包装袋对汤药进行包装,150 ml/袋,1袋/次,2次/d。铜砭刮痧治疗:协助患者取坐位,皮肤表面均匀涂抹介质,刮板和皮肤呈45°夹角,下板力度均匀,以患者可耐受为宜,治疗时首刮大椎、大杼、膏肓、神堂穴,再开两侧膀胱经、督脉,2 h/次,1次/周。两组均治疗1个月。

1.3 观察指标 中医证候积分:参照《中药新药临床研究指导原则》[10]对胸闷气短、心悸不安、眩晕、自汗懒言、神疲乏力、形寒肢冷、面色白予以评估,依据无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分。经心电图检查、记录静息心率、24 h最快心率、24 h最慢心率、24 h平均心率、24 h总心率。短阵室性心动过速数量及室性早搏数量:治疗前后通过24 h动态心电图获取短阵室性心动过速数量及室性早搏数量。校正QT间期(Correct the QT interval,QTc)及QT离散度(QT dispersion,QTd)经24 h动态心电图检查测定。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]拟定疗效评估标准,相关体征与临床症状消失或显著缓解,且中医证候积分降低≥70%为显效;相关体征与临床症状有所缓解,且中医证候积分下降30%～69%为有效;相关体征与临床症状无改善甚至加剧,且中医证候积分下降<30%为无效。有效率+显效率=总有效率。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表1。治疗前两组胸闷气短、心悸不安、眩晕、自汗懒言、神疲乏力、形寒肢冷、面色白评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组胸闷气短、心悸不安、眩晕、自汗懒言、神疲乏力、形寒肢冷、面色白评分均低于治疗前,且中西医组低于西医组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.2 两组患者临床疗效比较 中西医组治疗总有效率93.62%高于西医组78.72%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 两组患者治疗前后心率比较 见表3。治疗前两组静息心率、24 h最快心率、24 h最慢心率、24 h平均心率、24 h总心率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组静息心率、24 h最快心率、24 h最慢心率、24 h平均心率、24 h总心率较治疗前增高,且中西医组高于西医组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后心率比较

2.4 两组患者治疗前后短阵室性心动过速数量及室性早搏数量比较 见表4。治疗前两组短阵室性心动过速数量及室性早搏数量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组短阵室性心动过速数量、室性早搏数量较治疗前减少,且中西医组少于西医组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后短阵室性心动过速数量及室性早搏数量比较(次/24 h)

2.5 两组患者治疗前后QTc、QTd比较 见表5。治疗前两组QTc、QTd比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组QTc、QTd较治疗前降低,且中西医组低于西医组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后QTc、QTd比较(ms)

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 见表6。中西医组患者在治疗期间未出现早搏、皮疹的不良反应。中西医组不良反应发生率6.38%与西医组10.64%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

美托洛尔为临床治疗冠心病等心血管疾病的常用药物,能拮抗肾上腺素,对房室传导阻滞予以抑制,对心脏选择性作用较强,可通过控制心脏收缩力等达到减缓心率、降低心排血量的目的[11-12]。中医对冠心病并发心律失常具有独特认知及治疗优势。中医认为该病病因虽为感受外邪、七情内伤、药食不当,但病机不外乎血气阴阳亏虚,心失濡养,或邪扰心身,心神不安,其病位在心,且与脾、肾等具有密切关联性[13]。综合历代医家观点与临床经验认为,冠心病并发心律失常病机主要在于阳气虚衰,阴寒内盛,阳虚为主,日久累及肾、脾,致使脾肾心阳虚,湿、痰、寒诸邪内盛,致使心脉运行受阻,心失濡养发为本病[14]。心阳虚型冠心病并发心律失常病位在心,心属阳脏,心为阳中之阳,主周身阳气,五行属火,若心阳不振,则无法鼓动血行、温通血脉[15]。同时,气旺则血充,血行畅通,心阳充沛为心气推动、温煦功能正常的重要条件,心阳亏虚则造成血液运行缓滞、乏力,心阳虚衰,丧失温运功能,导致虚寒内生,心脏搏动障碍,发为心律失常[16]。基于上述病因病机,冠心病并发心律失常的治疗关键在于温阳益气,故拟定经验方温阳复脉益心加减方,临床应用效果较好。此外,刮痧疗法是中医重要的外治技术,通过刮拭经络循行位置发挥开泄腠理、疏通经络、调理气血的作用,且铜砭刮痧可借助金属渗透性强、导热速度快等优势,刮拭体表对应穴位与经络,达到祛湿排毒、化痰通络、活血行气等目的,相较于普通刮痧板可更有效化解脉内瘀结,升发机体阳经之气[17]。

本研究采取温阳复脉益心加减方及铜砭刮痧联合治疗,结果显示中西医组的中医证候积分低于西医组,心率、短阵室性心动过速数量及室性早搏数量优于西医组,总有效率高于西医组,而不良反应发生率组间比较未见明显差异,表明上述治疗方案在冠心病并发心律失常中具有可行性及有效性、安全性,能提升疾病治疗效果,安全性具有保证。分析其原因主要在于,本研究采取的经验方温阳复脉益心加减方以桂枝温通经脉为君,能助阳化气、温通心阳,宣通心胸之阳;臣药选用龙眼、山萸肉、麻黄、细辛、黄芪补气助阳,可补肾阳助心阳,引阳畅行;佐药选用五味子、生地、麦冬、丹参、当归、茯苓,能固本扶正健脾,滋阴以助复阳,活血助通心络,滋阴药物还能佐制温补心阳之品避免过燥,且心阳不振易成血瘀,加用活血养血药物的当归不仅能祛瘀活血,还可使药方补而不滞;炙甘草可调和诸味药材,并能滋阴复脉;药方配伍严谨,行不耗气、滋而不腻、阴中求阳、温而不燥、补而不滞,诸药联用共奏安神定悸、滋阴益气、活血通脉、温阳益气之功。铜砭刮痧通过徐而和手法利用器械的刮动与摩擦,增高刮拭处温度,对皮肤经络予以刺激,把皮肤深层组织和内脏邪气呈于表、达于外,以此实现祛除邪气、活血行气、疏通经络,并能促进血管扩张,调节局部血液循环和血液流变学状态[18]。

此外,心律失常为心肌重构与电重构过程,明确心肌电重构过程利于准确评估疾病治疗情况,QT间期离散度为12导联心电图各导联最小与最大QT间期差值,其值越大表明心室肌复极存在显著电不稳定性与不同步性,心室肌复极不同步性为心律失常的重要电生理基础,故QT离散度可用于心律失常病情与疗效评估[19]。本研究结果显示,治疗后中西医组QTc及QTd低于西医组,进一步证实美托洛尔基础上采取温阳复脉益心加减方联合铜砭刮痧在老年冠心病并发心律失常中具有较高应用价值。美托洛尔中β肾上腺素能减缓心率、减小心肌负荷,并延长动作电位时限,增大钙离子内流,延长心肌有效不应期,提升心肌稳定性[20]。温阳复脉益心加减方中桂枝有效成分桂皮醛可改善窦房结血供,对窦房结搏动机制产生刺激作用,以此调节窦房结起搏,改善心率[21];黄芪水提物能加速新生血管形成,恢复受损心肌,且能拮抗心律失常[22];细辛对心脏具备正向调节作用,能有效调节心率[23];麻黄中的麻黄碱成分具备类似肾上腺素的作用,可加快心率[24];山萸肉含鞣质类、多糖及环烯醚萜苷类等诸多化学成分,具备抗心律失常、免疫调节功效[25];丹参中丹参酮成分可恢复心肌血供,抑制炎症因子、改善心律失常[26];麦冬总皂甙可对心血管系统予以保护,并拮抗心律失常[27];生地能通过调节糖脂代谢改善心律失常[28];当归有效成分可抗心律失常、抗血小板聚集[29]。铜砭刮痧通过对经络循行部位或特定位置给予刮拭刺激实现调理气血、疏通经络、开泄腠理,以此达到改善心律失常的目的[30]。

综上所述,采取温阳复脉益心加减方联合铜砭刮痧治疗老年冠心病并发心律失常可改善心率,缓解临床症状,提升疾病治疗效果。