补肾健脾方对早期先兆流产患者阴道微生态及免疫功能的影响

赵 欣,丁冰倩,王雪嫄,傅金英,2

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省中医院妇产科,河南 郑州 450002)

先兆流产是一种常见的孕产期疾病,是指孕28周以内,阴道出现少量暗红色或血性分泌物,或伴有腹痛、腰骶部疼痛、小腹下坠,但经妇科检查发现宫口尚未开放,无妊娠组织物流出,且子宫大小与孕周基本相符,发生在12周之前者,为早期先兆流产[1]。相关研究显示,10%～20%的妊娠期女性发生先兆流产,其中35%以流产作为妊娠结局,若不采取有效治疗,可继发绒毛膜下血肿等不良病理表现,进而增加流产、胎膜早破等不良妊娠结局的发生[2]。目前临床认为,黄体功能不足是导致早期先兆流产的常见病因,常采用孕激素制剂作为经验性保胎。临床研究表明,孕激素制剂虽对降低流产风险有一定作用,而其潜在风险及不良反应仍不能忽视[3]。

早期先兆流产可归属于中医学中“胎漏”“胎动不安”的研究范畴。中医学注重整体观念,个体化治疗,对于治疗早期先兆流产已经有相当丰富的经验,中药能够通过多途径、多靶点发挥作用,且疗效较好。研究显示,中西医结合治疗早期先兆流产,疗效较好,能发挥优势互补的作用[4-5]。本研究以130例早期先兆流产患者为观察对象,在地屈孕酮治疗基础上联合补肾健脾方治疗早期先兆流产,观察治疗疗效及对患者性激素、阴道微生态、免疫炎症因子和妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究观察对象均选取自2020年3月至2021年6月就诊于河南省中医院妇产科或生殖医学科门诊及病房,符合纳入、排除标准的早期先兆流产患者。根据就诊顺序,按照SPSS 27.0软件生成的随机数字表,将其依次入组,130例患者分为对照组、观察组,每组65例。观察期间,对照组与观察组因违背用药方案分别剔除5、4例,最终对照组完成60例、观察组最终完成61例。观察组:年龄21～38岁,平均(30.95±3.81)岁;妊娠时长39～67 d,平均(52.70±5.70)d;其中43例具有流产史。对照组:年龄22～37岁,平均(30.08±3.61)岁;妊娠时长40～63 d,平均(52.90±5.47)d;其中43例具有流产史。两组年龄、妊娠时长、妊娠及流产次数等一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。参考《妇产科学》[1]及《实用妇产科学》[6]有关标准:妊娠12周以内,阴道少量流血或少量血性分泌物,或伴有阵发性小腹痛或腰骶部胀痛;B型超声检查提示为宫内妊娠;妇科检查显示宫颈口未开,胎膜未破,子宫体质软,子宫大小与妊娠时长相符;尿妊娠试验阳性或血清人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)阳性。中医辨证标准参照《中医妇科学》[7]制定的关于早期先兆流产脾肾亏虚证辨证标准:主症为阴道少量出血、质地清稀、颜色淡、小腹坠痛或隐隐作痛、腰膝酸软;次症为夜尿频多、神疲乏力、面色少华或萎黄、腹胀便溏;舌质黯淡、苔白或薄白,脉沉滑。病例纳入标准:符合上述中西医诊断标准;年龄在20～40岁;自然受孕;单胎妊娠;知情同意,自愿受试;生命体征稳定。本研究经我院医学伦理委员会批准。排除标准:超声显示胚胎停育、异位妊娠、葡萄胎等异常妊娠;夫妇双方或一方染色体异常者;合并子宫肌瘤、子宫畸形或宫颈机能不全等生殖器官畸形者;对研究药物过敏者;就诊近2个月采用同类药物治疗,对药物疗效的评定有影响者;合并严重妊娠期并发症者;合并心、肺等重要器官器质性病变者或是有其他精神方面问题或其他原因不能配合研究者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:接受常规保胎治疗,包含卧床休息、禁性生活、避免剧烈运动。口服地屈孕酮片(国药准字20170221,规格10 mg/片),首日服用20 mg/次,2 次/d,次日起以每8 h口服10 mg,3次/d。

1.2.2 观察组:在对照组治疗基础上,联合补肾健脾方治疗。方药组成:续断、菟丝子、桑寄生、杜仲、党参各15 g,山药、白术、香附各12 g,紫苏梗、茯苓、陈皮各10 g。阴道持续出血者,加仙鹤草20 g;畏寒肢冷者,加淫羊藿、巴戟天各15 g;腰膝酸软明显者,加狗脊10 g;恶心呕吐明显者,加生姜10 g。中药免煎颗粒剂每日1剂,200 ml热水冲服,早晚分服。7 d为1个疗程,两组均治疗2个疗程。

1.3 观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中记载的相关中医证候量化积分标准,对阴道出血情况(出血时间、出血量、出血色质)、小腹坠痛或隐痛、腰膝酸软、夜尿频多、神疲乏力、既往有堕胎史或小产史、面色少华或萎黄、头晕耳鸣进行评价;主症按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分,次症按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分,主症与次症评分相加,即为中医证候积分,治疗前后各评价1次。治疗前后分别空腹抽取静脉血3 ml,采用化学发光法检测雌二醇(Estradiol,E2)、孕酮(Progesterone,P)、β-HCG水平。阴道微生态形态学检测:以棉拭子蘸取两侧阴道壁上1/2段分泌物,于载玻片进行涂片、干燥、固定及染色,在油镜下观察阴道菌群的多样性、密集度、优势菌种及病原微生物种类。功能学检测:检测阴道菌群、真菌、滴虫等代谢产物、pH值、白细胞酯酶、过氧化氢的活性,评估内容参考《阴道微生态评价的临床应用专家共识》[9]。正常阴道微生态定义:清洁度Ⅰ-Ⅱ度、菌群密集度Ⅱ-Ⅲ级、菌群多样性Ⅱ-Ⅲ级;优势菌为乳杆菌;阴道pH值3.8～4.5;白细胞酯酶阴性;过氧化氢阴性。当阴道菌群的清洁度、菌群密集度与多样性、优势菌、白细胞酯酶等炎症反应指标、pH值和乳杆菌功能任何1项出现异常,即诊断为微生态失调状态。阴道微生态失调包括细菌性阴道炎(Bacterial vaginosis,BV)、滴虫性阴道炎(Trichomonal vaginitis,TV)、外阴阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis,VVC)等,治疗前后均检测1次。以无菌蒸馏水冲洗阴道,收集冲洗液,采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测白细胞介素4(Interleukin-4,IL-4)、肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,治疗前后均检测1次。随访至两组患者妊娠结束,记录流产、早产及足月产情况,统计妊娠结局。

1.4 疗效标准 参考《中医病症诊断疗效标准》[10],结合B超结果制定。疗效积分=[(治疗前-治疗后)积分/治疗前积分]×100%。痊愈:治疗5 d内中医证候积分减少≥95%,B超提示胚胎发育和妊娠周数相符,阴道停止流血、腹痛、腰酸等症状基本消失;显效:治疗7 d内70%≤中医证候积分减少<95%,B超提示胚胎发育情况与妊娠周数基本相符,阴道出血、腹痛及腰酸等症状显著减轻;有效:中医证候积分减少<30%,B超提示胚胎发育情况和妊娠周数大致相符,治疗10 d内阴道出血、腹痛、腰酸等症状有一定改善;无效:治疗10 d后B超提示胚胎发育不良或停止发育或流产,阴道出血未停止或出血量较前增多,腹痛和腰酸症状无明显好转。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后血清激素水平比较 见表1。治疗前,两组血清β-HCG、P、E2水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组血清β-HCG、P、E2水平均高于治疗前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组患者治疗前后血清激素水平比较

2.2 两组患者治疗前后阴道微生态情况比较 见表2。对两组患者治疗前阴道微生态情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,对照组TV、VVC、BV、清洁度异常者均低于治疗前,差异无统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组TV、VVC、BV、清洁度异常者均少于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组微生态正常者多于对照组,TV、VVC、BV、清洁度异常者少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后阴道微生态情况比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分及阴道pH值比较 见表3。治疗前,两组中医证候积分、pH值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分、pH值均较治疗前下降,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组治疗前后中医证候积分及阴道pH值比较

2.4 两组患者治疗前后阴道冲洗液IL-4、TNF-α水平比较 见表4。治疗前,两组阴道IL-4、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者IL-4均升高,而TNF-α下降;观察组IL-4高于对照组,对照组TNF-α低于观察组,差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5 两组患者妊娠结局比较 见表5。追踪两组患者妊娠结局发现,对照组顺利分娩45例,观察组顺利分娩者57例,组间比较差异有统计学意义(χ2=12.38,P<0.05)。

表5 两组患者妊娠结局比较[例(%)]

2.6 两组患者临床疗效比较 见表6。治疗后,观察组总有效率为93.4%高于对照组总有效率75.0%,差异有统计学意义(χ2=13.06,P<0.05)。

表6 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

早期先兆流产归属于中医学中“胎漏”“胎动不安”范畴。中医学认为,女子之胎孕,需要先天肾精充足,后天脾土功能健运。《女科经纶》记载:“女子肾藏系于胎,是母之真气,子之所赖。”肾精充足,肾气充盛,则胎有所载;脾土运化功能正常,化生气血则胎有所养,脾气健旺,则维系胚胎在胞宫中的位置。本病病机为先天禀赋不足、后天房劳多产、饮食调摄失节、情志失调引发脾肾两虚,冲任不固,胎失所系,胎元失养,形成胎漏、胎动不安,故脾肾亏虚是导致本病发生的基本病机,治宜补肾健脾,固冲安胎。补肾健脾方中续断、菟丝子、桑寄生、杜仲合用共为君药,四药合用补益肝肾,固冲任,固本安胎;白术、茯苓、党参、山药为臣药,补中益气,使气血化生有源;陈皮理气健脾,燥湿化痰为佐药,滋肾药物多沉重滋腻,有碍胃之嫌,加用陈皮可使其补而不腻;紫苏梗、香附理气宽中共为使药;全方补肾健脾,固冲安胎,兼有疏肝、理气之功。现代药理学研究认为,杜仲、菟丝子含有黄酮类化合物,能提升雌孕激素水平,抑制子宫平滑肌收缩,提升子宫平滑肌细胞膜通透性,改善子宫内膜状态,从而发挥“肾水荫胎”之功[11];桑寄生则能通过改善胎盘微循环发挥安胎作用;菟丝子通过调节Th1/Th2细胞因子失衡,改善先兆流产大鼠妊娠结局[12-13];续断有激活原代蜕膜细胞,诱导蜕膜化的作用[14]。

妊娠过程是一个复杂的免疫耐受状态,母胎免疫机制平衡,胚胎才能正常发育。近年来,大量临床试验和动物实验研究表明,引起免疫紊乱的免疫因子对于妊娠结局同样发挥不可忽视的作用[15-17]。近年来,阴道局部的获得性免疫受到广泛关注。阴道局部免疫属于黏膜免疫系统,随着妊娠早期母体内E2水平上升,阴道上皮堆积大量糖原、乳酸,阴道pH值降低,分泌物增多,进而出现阴道微生态失调[18]。研究表明,妊娠早期阴道微生态失衡可导致流产、早产、绒毛膜炎等,这一结果可能与炎症细胞因子引发免疫失衡密切相关[19]。Th1类细胞因子促进巨噬细胞和NK细胞增殖介导细胞免疫,发挥抗菌目的。Th2类细胞因子通过刺激B淋巴细胞产生抗体介导体液免疫。正常情况下Th1处于抑制状态,当Th1型细胞因子过表达,会导致流产发生。TNF-α是Th1类炎症反应关键调节因子,参与滋养细胞侵入蜕膜间质,增加子宫螺旋动脉血供等过程,但TNF-α过表达则会导致胚胎发育受限,进而导致不良妊娠结局。IL-4可由Th2细胞分泌,能够拮抗TNF-α发挥抗炎作用,防止其攻击滋养层细胞,调节NK细胞向免疫耐受方向分化,发挥维持妊娠作用[20]。本研究结果显示,治疗前两组患者TNF-α异常高表达,而IL-4则出现异常低表达,母体免疫失衡,处于微炎症状态,通过治疗两组TNF-α水平均有所下降,IL-4水平均较前升高,Th1/Th2失衡得以纠正,并且治疗后观察组TNF-α水平低于对照组,IL-4明显高于观察组,提示观察组对改善免疫失衡程度更加理想,有利于改善阴道微生态失衡状态,维持母胎免疫平衡。

女性阴道多种微生物菌群参与微生态平衡,研究多从菌群多样性、密集度pH值、病原菌、机体炎症反应评估阴道微生态。相关研究表明,BV、TV、VVC是引发早产、流产的重要危险因素之一,其机制可能是致病菌合成释放内毒素、进一步促进免疫调节因子释放环氧化酶、磷脂酶及脂肪酶,分解胎膜中胶原蛋白成分,促使异常宫缩产生,导致先兆流产发生[21-22]。因此,妊娠早期有必要进行微生态评价,及早发现微生态失调,及时干预,以降低不良妊娠结局发生概率。本研究结果发现,地屈孕酮对于改善早期先兆流产患者阴道微生态失衡效果并不显著,而补肾健脾方能够促使阴道清洁度恢复正常,抑制病原菌生长,调节阴道微生态。

妊娠早期,β-HCG维持黄体增长,刺激妊娠黄体分泌E2、P,下调胎盘免疫排斥反应,支持胚胎生长发育[23-24]。E2促进子宫内膜增生,蜕膜血管重建,调节蜕膜组织,发挥母胎免疫屏障作用,保障胚胎在母体中正常生长发育。有研究表示,当E2水平下降,Th1/Th2间动态免疫失衡,细胞因子向“Th1偏离”,导致胚胎正常发育受限,引发不明原因流产。P可抑制母体对滋养细胞和胚胎抗原的免疫排斥,维持妊娠[25]。本研究结果显示,治疗后观察组E2、P、β-HCG水平提升,且明显高于对照组,中医证候积分低于对照组,足月分娩率高于对照组,提示补肾健脾方能够缓解临床症状,改善早期先兆流产患者体内激素分泌,维持黄体功能,降低流产风险,改善妊娠结局。

综上所述,补肾健脾方联合地屈孕酮能够提升血清E2、P、β-HCG水平,改善阴道微生态失调,降低TNF-α表达、提高IL-4表达,促使Th1/Th2调节机制恢复平衡,有效改善妊娠结局。