疏肝清热方联合微创清创法治疗浆细胞性乳腺炎肝经郁热证临床研究

牛莹超,任伊宁,兴 伟

(河北中医药大学第一附属医院,河北 石家庄 050011)

浆细胞性乳腺炎是一种与乳房发育不良密切相关的慢性化脓性疾病,主要特征是病变乳房乳腺导管的显著扩张,同时伴随大量以浆细胞浸润为主的炎症细胞浸润,常见于中老年女性,50～60岁是其发病的高峰年龄段,也可见于男性人群,其表现为病变乳房出现肿块,局部疼痛、红肿,并伴有皮温升高及乳头溢血溢液等。浆细胞性乳腺炎病因及发病机制复杂,普遍认为与乳管堵塞、排泄不良、异常激素刺激及感染等因素有关。除此之外,自身免疫、内分泌因素、吸烟、服用精神类药物也被证实与浆细胞性乳腺炎的发病存在密切联系[1-2]。近些年来,随着人们生活习惯及方式的改变,生活工作压力的增加,浆细胞性乳腺炎发病率呈逐年增长趋势。浆细胞性乳腺炎发病比较突然,进展速度较快,在起病初期可自发性或间歇性乳头溢液,通常只是在挤压乳房时会有棕黄色或血性脓性分泌物溢出,这一症状可持续较长时间,而随着病情进展,输乳管内的脂性分泌物逐渐发生分解,对导管壁不断刺激、侵蚀,并向导管外乳腺间质渗出,导致急性炎症反应,表现为乳晕范围内皮肤出现红、肿、热、痛,并可在患侧腋下触及肿大的淋巴结,伴有压痛,同时还可出现寒战、高热等全身表现,而随着病情继续发展,急性炎症样症状逐渐消退,在原有炎症改变基础上,病变乳房可发生反应性纤维组织增生,在晚期肿块可渐渐软化,形成脓肿,肿物自然溃破后形成脓瘘,炎症持续发展[3]。本病病程长短不一,从数月到数年或更长,临床表现也因人而异。若未能及时对浆细胞性乳腺炎采取有效治疗,可能对患者乳房造成破坏,导致病情反复发作,缠绵不愈,不仅带来身体上的痛苦,也影响局部美观,继而引起焦虑、自卑等不良情绪,降低患者生活质量。目前,浆细胞性乳腺炎可采取药物治疗、手术治疗。药物疗法主要包括抗生素、激素、抗结核等药物,但药物治疗效果往往有限,长期用药也容易产生一系列不良反应,手术治疗是治疗浆细胞性乳腺炎最有效、最彻底的方法[4]。手术治疗需对浆细胞性乳腺炎病灶,尤其是乳晕下乳腺导管内病灶完整切除,否则容易复发,而这必然对机体造成一定损伤,因此对于手术时机、手术技巧的要求较为严苛[5]。中医以辨证为主,在治疗浆细胞性乳腺炎过程中,注重内外结合,标本兼治,具有其独特优势。中医学认为,浆细胞性乳腺炎发病与肝气不疏、气滞郁而化热有关,治疗当疏肝理气、清热解毒化瘀[6]。本研究采用疏肝清热方对浆细胞性乳腺炎肝经郁热证微波消融术后患者进行治疗,探讨本病的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年6月至2022年6月于河北中医药大学第一附属医院外一科治疗的80例浆细胞性乳腺炎患者,随机分为对照组、观察组,各40例,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经本院伦理委员会审批(批号HBZY2022-KY-058-01)。

表1 两组患者一般资料比较

诊断标准:参照《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[7]《黄家驷外科学》[8]及国家中医药管理局制定的《中医外科学》[9]中关于浆细胞乳腺炎西医及中医诊断标准;细针穿刺活检示导管内有黄褐色、奶油样或豆腐渣样脂质分泌物聚集,导管周围可有纤维组织增生及透明变性;导管上皮细胞萎缩,导管及管周组织内有大量浆细胞、组织细胞、中性粒细胞及淋巴细胞浸润,未见肿瘤细胞;经乳腺彩超、MRI等检查提示有炎症反应或脓肿。中医辨证属肝经郁热证候:主症包括乳头溢液或乳头凹陷有粉刺样物、乳晕结块红肿疼痛,次症包括发热、头痛、小便短赤、大便干结,舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。病例纳入标准:年龄<60岁;有超声、粗针等检查结果支持;资料完整,依从性良好。排除标准:有乳腺恶性肿瘤或乳房结核;乳房破溃或同时患有其他乳腺疾病;合并其他脏器严重疾病及功能障碍;合并严重糖尿病血糖难以控制;感染难以控制,或出现脓毒血症甚至感染性休克;合并血液系统疾病或凝血功能障碍;合并免疫系统疾病;妊娠或哺乳期妇女。剔除及脱落标准:依从性差,不能坚持治疗者;出现严重不良反应或并发症;治疗期间患者自主更换药物或增加其他可能影响疗效判定药物。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:患者取仰卧位,肩下垫薄枕,在Philips EPIQ 7型彩色多普勒定位引导下,仔细探及乳腺及各结节、数目、大小,找寻不规则回声减低区,然后常规消毒,铺无菌手术巾,消毒铺无菌巾使用16G活检针取病损区组织5条,固定送病理,然后开启消融治疗系统,调整功率为35 W进入低回声区域内,从其边缘由外及里、由深至浅逐步消融,3～10 s,消融范围包括肿物周围约3 mm。观察超声影像下各结节强回声改变情况。治疗结束前再次仔细探查,观察有无残留、出血等异常情况及患者有无明显不适,操作结束,标本送病检。

1.2.2 观察组:在对照组基础上予以疏肝泄热方口服。柴胡、茯苓各15 g,八月札、白花蛇舌草、夏枯草、当归、陈皮、浙贝各12 g,土茯苓、玄参、黄药子、昆布各10 g,海藻、重楼、连翘、川芎各9 g,白术18 g,清半夏、甘草各6 g。乳汁壅滞太甚者加王不留行、路路通各10 g,漏芦8 g;恶露不尽加川芎、益母草各12 g;乳房肿块明显者加赤芍、桃仁各10 g;大便秘结者加生大黄、火麻仁、芦荟各10 g,上方由我院制剂室统一制备提供,每日1剂,分3次服用,每次50 ml,服用4周。两组患者均随访6个月。

1.3 观察指标 采用Philips EPIQ 7型彩超测量两组患者治疗前后乳腺肿块最大直径;采用模拟视觉疼痛量表(VAS)评估两组患者治疗前后疼痛情况。两组患者治疗前后中医证候积分评定:主症包括乳头溢液、乳头内陷、乳头有粉刺样物、乳房肿块,次症包括发热、头痛、胸闷不舒、情绪不宁、口臭、大便干燥、小便黄赤;根据症状由轻到重,主症和次症分别记0、2、4、6分和0、1、2、3分。采集两组患者治疗前后空腹静脉血,检测治疗前后血清白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。观察随访期乳腺炎复发情况。

2 结 果

2.1 两组患者乳腺肿块最大直径、VAS评分比较 见表2。治疗后,两组患者乳腺肿块最大直径、VAS评分均下降,观察组各项低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者乳腺肿块最大直径、VAS评分比较

2.2 两组患者不同时间点中医证候积分比较 见表3。经治疗,两组中医证候积分均降低,观察组治疗2、4周的中医证候积分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者不同时间点中医证候积分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后炎症因子比较 见表4。两组患者治疗前IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者IL-6、TNF-α、hs-CRP均低于治疗前,且观察组各项低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后炎症因子比较

2.4 两组患者随访期间情况比较 治疗后,观察组痊愈率高于对照组,而复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者随访期情况比较[例(%)]

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 对照组不良反应总发生率7.5%低于观察组的10.0%,差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

浆细胞性乳腺炎病因学及发病机制尚不明确,乳腺导管损伤,表皮细胞、细菌黏附,体内激素水平紊乱引起人乳脂肪球膜减少,加速脓肿形成等被认为是浆细胞性乳腺炎发病的始动因素[10]。此外,吸烟也被证实是导致浆细胞性乳腺炎发病的一个独立危险因素[11]。以往临床上通常采取引流治疗浆细胞性乳腺炎传统切开引流方式能充分引流脓液并冲洗脓腔,实现充分引流,且较少有死腔残留,但也存在一定弊端,如手术创面较大,术后疼痛感较强,增加患者痛苦[12]。除此之外,由于本病复发率高,后期若多次进行切开引流势必会对乳房外形造成不同程度影响,给患者身心健康带来巨大伤害,影响治疗满意度。微波消融术的原理即为对病灶进行精准定位后利用微波能量损毁病灶组织,引起病灶组织的坏死、碳化,并逐渐被身体吸收,直至消失,尤其适用于甲状腺、乳腺、肝脏等实体性脏器结节性病变[13]。微波消融术能够实时观察,精准定位,操作时间短,对患者身体损伤小,创伤小,痛苦小,术后恢复更快,遗留瘢痕少,有助于恢复乳房美观度,不良反应相对较小[14]。微波热效应有利于组织再生及修复,提高机体免疫力[15]。我科在以往的临床工作中采用微波消融术对浆细胞性乳腺炎治疗,取得了良好效果。

大量研究与临床实践表明,中药在治疗浆细胞性乳腺炎方面具有不可替代的效应。根据浆细胞性乳腺炎的脓肿期症状,中医学将其归属于“乳痈”范畴,朱丹溪在《丹溪心法》一书中提出:“乳房,阳明所经;乳头,厥阴所属”,认为乳房与乳头分属阳明与厥阴,并进一步指出,其起病原因在于“不知调养,怒忿所逆……热盛而化脓”[16]。明代外科医家陈实功在《外科正宗》一书中则明确指出乳痈以红肿发热为主要发病特点。20世纪80年代,顾伯华等据其表现,命名为“粉刺性乳痈”,并更深一步地阐述了病因病机和治疗[17]。“有诸于内必形诸于外”,乳房局部的红、肿、热、痛实为内在脏腑功能失调紊乱的外在表现。目前,普遍观点认为本病病位在乳房,与肝脏关系最为密切,长期情志不遂,影响肝脏疏泄,肝失条达,气机郁滞,不能推动血行,以致血行不畅,瘀阻经络,聚而成有形之块。肝郁于内,久而不散则化热,血得热则妄行,继而蒸酿肉腐,发展为脓肿,溃后成漏[18]。肝经郁热证贯穿浆细胞性乳腺炎溢液期、肿块期、脓肿期,除了乳头凹陷、乳头溢液或伴有粉刺性物质,乳房结块等乳房症状外,往往还伴有发热、头痛等全身症状及大便干燥、小便色黄[19]。对于辨证属肝经郁热证的浆细胞性乳腺炎患者,治疗主张以疏肝理气、清热解毒、活血化瘀为要点。

本研究所用疏肝清热方由柴胡、夏枯草、浙贝、玄参、黄药子、海藻、昆布、八月札、白花蛇舌草、土茯苓、重楼、连翘、川芎、当归、陈皮、清半夏、白术、茯苓、甘草组成,方中黄芩苦寒,清泄少阳半里之热,龙胆草为大苦大寒之品,能清利肝胆实火及肝经湿热,柴胡功善疏肝解郁,疏泄气机之郁滞,透泄少阳之邪。相关文献指出,在浆细胞性乳腺炎的中医内治中柴胡用药最为频繁[20];夏枯草苦寒,归肝胆经,能清肝胆之火,兼能散结消肿,是清肝火、散郁结的要药;浙贝母能清热化痰、散结解毒,最降痰气,善开郁结,能消胀满,清肝火,并主治乳痈发背,一切痈疡肿毒,其清降之功数倍于川贝母;玄参能滋阴、降火、除烦、解毒,专主热病,味苦则泄降下行,能治脏腑热结等证。夏枯草、玄参、浙贝母三者为伍,能清热、软坚、散结,为治疗乳癖、乳痈常用药对。黄药子消瘿、解毒;海藻软坚、消痰、利水、泄热,主治气痰结满,能破散结气及痈肿癥瘕;昆布咸能软坚,寒能除热散结,主瘿瘤聚结气、瘘疮,其气味性能治疗与海藻大略相同。八月札能疏肝和胃、活血止痛、软坚散结,合柴胡则疏肝理气功效倍增。白花蛇舌草、土茯苓、重楼清热、利湿、解毒,三者配合使用,主治疮肿热痛。连翘清热解毒、消肿散结,能散诸经血结气聚及消肿;川芎开郁结,行气化瘀,通达气血;陈皮理气行滞;当归养血活血,防止损伤阴血;半夏燥湿化痰、消痞散结;陈皮、半夏同用,能增强燥湿化痰之力,且体现治痰先理气,气顺则痰消之意。见肝之病,知肝传脾,当先实脾,故而予白术、茯苓、甘草健脾益气,既能实脾土以御木侮,又能使营血生化有源。现代药理学研究发现,柴胡活性成分具有解热镇痛、抗炎、抑菌、护肝利胆作用,同时被证实具有明显的抗氧化作用[21]。夏枯草为泄肝胆湿热郁火之要药,对多种病原菌具有抑制作用,其提取物具有显著的保肝、利胆、抗炎及免疫调节作用[22]。李旭等[23]以自拟疏肝泄热方治疗肝经郁热证浆细胞性乳腺炎,方中以柴胡、黄芩等为主要组成,治疗后中药治疗组中医证候积分下降更加显著,且复发率更低,这与本研究结果高度相符。

本研究结果发现,治疗后观察组中医证候积分、乳腺肿块最大直径及VAS评分均显著低于对照组,提示在肝经郁热型浆细胞乳腺炎微波消融术后的治疗中服用疏肝清热方能减轻患者临床症状及疼痛不适,有效缩小乳房肿块,取得较好乳房美容效果。hs-CRP为急性炎症反应期蛋白,其升高通常见于感染、炎症,浆细胞性乳腺炎急性期患者的血清hs-CRP水平可能显著升高。IL-6、TNF-α参与炎症疾病的发病机制能够评估炎症程度,在急性浆细胞性乳腺炎病程中明显升高,且与病情严重程度密切相关[24-25]。实验室检查发现,两组患者治疗后血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均下降,观察组IL-6、TNF-α及hs-CRP水平低于对照组,提示本治疗方案能有效降低浆细胞性乳腺炎患者炎症水平,抑制炎症反应。本研究还发现,随访期间观察组复发率低于对照组,提示本方案能显著减少浆细胞性乳腺炎复发。与此同时,在治疗期间,两组均未发生严重不良反应,提示服用疏肝清热方并不会增加不良反应,具有较高安全性。

本研究仍存在不足之处,一方面,本研究纳入的病例样本量是根据最少样本量估算而来的,样本量偏小,可能引起抽样误差,导致研究结果存在一定偏倚,希望在后续研究中,进一步扩大样本量,增加试验结果的可靠性和适用范围。