宣气活血方对腰椎间盘突出症单侧双通道脊柱内镜术后疗效的影响

袁华均,冯云亮,向 杰,王 毅

(南充市中医医院 筋骨病中医药防治南充市重点实验室,四川 南充 637000)

腰椎间盘突出症是临床常见的腰椎病变,也是引起腰腿疼痛的常见病因,在生理性退变、外伤、长期慢性劳损均可引起椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出等病理改变,刺激或压迫神经根而引起下肢疼痛、麻木、活动受限等不适症状[1]。单侧双通道脊柱内镜(Unilateral two-channel spinal endoscopy,UBE)是临床处理保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者的首选方法,通过内镜微创处理突出的组织,同时对椎旁肌肉的损伤较小,且不破坏脊柱稳定性,但手术仍不可避免地引起术后疼痛[2]。

中医学理论认为,腰椎间盘突出症属于“腰痹”之范畴,多为本虚标实之证,气血失和、外感邪气、劳倦内伤等均可导致腰府气滞血瘀而致病。手术在发挥治疗作用的同时又会加重局部气滞血瘀,不通则痛,治则以宣达气血、活血止痛为法[3]。本研究以此为指导自拟宣气活血方,观察宣气活血方对腰椎间盘突出症UBE术后患者疼痛递质及腰背肌生物力学性能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2023年1月收治的130例腰椎间盘突出症患者为对象,采用随机数字表法分为两组,各65例。常规组:男34例,女31例;年龄18～75岁,平均(63.85±9.14)岁;体重指数(Body Mass Index,BMI)为(23.51±2.24)kg/m2;平均病程(4.12±1.25)年;病变节段L4-L5共41例、L5-S1共24例;中央型突出19例、旁中央型46例。方剂组:男36例,女29例;年龄18～75岁,平均(62.51±8.57)岁;BMI为(23.24±2.69)kg/m2;平均病程(4.06±1.33)年;病变节段L4-L5共37例、L5-S1共28例;中央型突出23例、旁中央型42例。两组接受UBE治疗的患者一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准:符合《腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识》[4]中腰椎间盘突出症标准,CT 或者 MRI 等证实,中医辨证属于《中医病证诊断疗效标准》[5]中气滞血瘀型标准,腰腿痛如锥刺,痛有定处,痛处拒按,夜晚疼痛明显,腰部僵硬如板,仰俯旋转受限,舌质暗紫,或者有瘀斑,脉弦紧或涩;年龄18～75岁,男女不限;无严重心、脑、肝、肾及血液系统疾病;手术方式为UBE脊柱内镜髓核摘除术;家属或者患者本人签署同意书。排除标准:患者的责任节段为多处;患者存在先天性腰椎疾病或脊柱相关疾病或严重骨质疏松;复发或有腰椎手术史;存在精神疾病;存在严重全身代谢性疾病;妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组:接受UBE治疗,行全身麻醉,患者取屈髋屈膝俯卧位,腹部悬空。采用C臂机进行体表定位。寻找病变椎间隙与椎弓根内缘的交点。常规消毒铺单,行“拦水坝”铺设,使术中0.9%氯化钠溶液可引流向对侧。切开皮肤至深筋膜,将剥离器和关节镜芯置于上位椎板下缘与棘突交界处。逐级扩张肌肉和软组织形成软性通道,剥离骨性上下位椎板。经软性通道置入关节镜、射频刀头,剥离骨面软组织,利用水压形成操作空间。充分显露黄韧带、椎板间解剖结构。咬除椎板,暴露黄韧带,行黄韧带开窗和切除,显露并摘除突出的髓核,处理椎间隙。神经剥离子探查神经根,确认神经根松弛、无髓核残留后缝合纤维环破口。确认无神经根压迫、出血,放置引流管,缝合切口。术后给予常规处理,术后4～6 h在床上进行功能锻炼,24 h后无异常拔除引流管。48 h后在腰围保护下下床活动。术后10～12 d拆线。术后8周佩戴腰围,术后3个月内禁止弯腰、负重、剧烈活动。

1.2.2 方剂组:术后在常规处理基础上给予宣气活血方辅助治疗。患者均为气滞血瘀证,术后次日开始口服宣气活血方:牛蒡子、白蒺藜、独活、秦艽、法半夏、白芷、僵蚕各10 g,全蝎、三七粉(冲服)各3 g,蜈蚣1条。疼痛较甚者加延胡索、乌药;心烦不寐者加炒酸枣仁、合欢花。上药每日1剂,水煎取汁200 ml,分早晚各服用100 ml。连续治疗2周。

1.3 观察指标 疼痛递质:于术前、术后2周抽取两组患者外周静脉血标本4 ml,室温静置半小时后离心处理,转速3000 r/min,时长10 min,取血清采用酶联免疫吸附法检测5-羟色胺(5-hydroxy thyptamine,5-HT)、P物质(Substance P,SP)、神经肽Y(Neuropeptide,NPY)、前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2),试剂盒为上海酶联生物科技有限公司产品,仪器为赛默飞MK3型酶标仪。腰背肌生物力学性能:于术前、术后12周在60°下测定两组患者背部屈伸比、前降力距、平均功率。视觉模拟(Visual Analog Score,VAS)评分[6]:量表由数字表示疼痛程度,0～10的数字对应0～10分,分值越接近10分表明接受UBE患者越疼痛,反之越轻。Oswestry(ODI)评分[7]:量表涵盖10项内容,单项0～5分,分值越高表明接受UBE患者功能障碍越严重,反之越轻。日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association score,JOA)评分[8]:量表29分,涵盖腿痛、步态、直腿抬高试验等,分值越接近29分接受UBE患者人体功能性障越轻,反之越重。中医证候评分:其中腰腿痛、痛有定处、痛处拒按、腰部僵硬、活动受限根据严重程度量化为0～3分,分值越高症状越严重。优良率:根据Mac Nab评分[9]制定;优:无痛,活动不受限,不耽误正常工作和活动;良:偶发非神经性疼痛,可参加调整好的工作;可:腰椎功能有所改善,但无法参加工作或属于残废状态;差:持续的神经根受损表现,需再次手术。

2 结 果

2.1 两组患者术前术后血清疼痛递质比较 见表1。两组术前血清疼痛递质比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与本组术前比较,两组术后2周5-HT、SP、NPY、PGE2均明显下降,方剂组术后2周血清疼痛递质低于常规组(P<0.05)。

表1 两组患者术前术后血清疼痛递质比较

2.2 两组患者术前术后腰背肌生物力学性能比较 见表2。两组术前腰背肌生物力学性能比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与本组术前比较,两组术后12周腰背屈伸比明显下降,方剂组术后12周腰背屈伸比低于常规组。与本组术前比较,两组术后12周前降力距、平均功率明显升高,方剂组术后12周前降力距、平均功率高于常规组(P<0.05)。

表2 两组患者术前术后腰背肌生物力学性能比较

2.3 两组患者VAS、ODI、JOA、中医证候评分比较 见表3。两组术前VAS评分、ODI评分、JOA评分、中医证候评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与本组术前比较,两组术后2、12周VAS评分、ODI评分、中医证候评分明显下降,方剂组术后2、12周VAS评分、ODI评分、中医证候评分低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。与本组术前比较,两组术后2、12周JOA评分明显升高,方剂组术后2、12周JOA评分高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者VAS、ODI、JOA、中医证候评分比较(分)

2.4 两组患者并发症比较 常规组发生5例患肢短暂肢体麻木,2例切口感染,1例踇背伸肌力下降,1例腰背疼痛,未发生其他并发症。方剂组发生1例患肢短暂肢体麻木,1例腰背疼痛,未发生其他并发症。方剂组并发症发生率3.08%(2/65)低于常规组的13.85%(9/65),有统计学差异(P<0.05)。

2.5 两组患者临床疗效比较 见表4。方剂组优良率95.38%(62/65)高于常规组的90.77%(59/65),但差异无统计学意义(χ2=1.07,P>0.05)。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

腰椎间盘突出症是老龄化社会的常见病,其发病率占椎管疾病的第1位,近年来发现其发病人群正趋向于年轻化[10]。保守疗法是腰椎间盘突出症的首选治疗方法,但仍有相当一部分患者保守治疗效果欠佳[11]。随着微创外科手术技术的发展,椎间孔镜技术在保守治疗无效的椎间盘突出症的治疗中发挥着越来越重要的作用,UBE是其中的常用术式[12]。但术后出现的局部疼痛症状需要加以重视[13]。

中医学理论认为,手术创伤属于金刃刀伤之范畴,以气滞血瘀证较多见[14]。宣气活血方中牛蒡子为君药,功擅宣达气血、疏散风热。独活祛风除湿、通痹止痛;秦艽祛风湿、止痹痛。二药共为臣药,可增强通痹止痛之效。佐以白蒺藜平肝解郁、活血祛风;法半夏清热祛湿、化痰降逆;白芷祛风止痛、消肿排脓;僵蚕息风止痉、祛风止痛;全蝎、蜈蚣攻毒散结、通络止痛;三七粉活血化瘀、消肿定痛。疼痛较甚者加延胡索、乌药以行气止痛;心烦不寐者加酸枣仁、合欢花以安神助眠。诸药共奏宣达气血、活血止痛之功效[15-16]。

本研究发现,方剂组术后2、12周VAS评分、ODI评分、中医证候评分低于常规组;两组术后2、12周JOA评分明显升高,方剂组术后2、12周JOA评分高于常规组。方剂组并发症发生率低于常规组。两组优良率比较,未见统计学差异。这一结果是由于宣气活血方辅助UBE治疗腰椎间盘突出症可减轻疼痛,改善腰椎功能,减少患肢短暂肢体麻木、切口感染、踇背伸肌力下降、腰背疼痛等并发症。这是由于宣气活血方中牛蒡子所含的牛蒡苷具有良好的抗菌作用,并能持久地降血糖,减少术后应激性高血糖,从而降低切口感染风险[17]。白蒺藜所含的皂苷类成分具有抗衰老、抗氧化应激、改善微循环等药理作用,有助于促进伤口恢复[18]。独活所含的伞形花内酯具有镇静、催眠、抗炎、镇痛等药理作用[19]。秦艽所含的秦艽碱甲具有抗炎、镇痛作用,可有效抑制动物模型的关节炎症反应[20]。三七粉被誉为“伤科圣药”,其所含的皂苷类成分可扩张血管、抑制血小板聚集、抗炎、镇痛[21]。

腰椎间盘突出症可引起髓核组织突出、纤维环破坏、压迫神经根而引起疼痛。VAS量表对疼痛的评估存在一定的主观性。基础研究发现,血清疼痛递质水平可在一定程度上反映机体疼痛程度,客观性良好[22]。5-HT是一种抑制性中枢神经递质,在外周则是一种疼痛介质,参与疼痛过程[23]。SP、NPY均是与疼痛相关的神经肽,可作用于疼痛中枢而产生强烈的疼痛感[24]。PGE2是花生四烯酸代谢形成的产物,可引起或加重疼痛[25]。本研究发现,与本组术前比较,两组术后2周5-HT、SP、NPY、PGE2均明显下降,方剂组术后2周血清疼痛递质低于常规组。这一结果提示,宣气活血方辅助UBE治疗腰椎间盘突出症可抑制血清疼痛递质表达。这是其减轻疼痛感的重要机制之一。

腰背肌生物力学性能是引起腰椎间盘突出症患者疼痛、活动受限的重要原因,表现为腰背屈伸比值升高,前降力距、平均功率降低[26]。本研究发现,与本组术前比较,两组术后12周腰背屈伸比明显下降,方剂组低于常规组;与本组术前比较,两组术后12周前降力距、平均功率明显升高,方剂组高于常规组。这一结果提示,宣气活血方辅助UBE治疗腰椎间盘突出症可更好地纠正腰背肌异常的生物力学性能,从而促进UBE术后康复。

综上所述,宣气活血方治疗腰椎间盘突出症UBE术后可抑制血清疼痛递质的表达,减轻疼痛,改善腰椎功能,提高优良率。但本研究样本量较少,每组仅60余例,可能对结果产生一定的偏倚。今后,应积累大样本资料进一步探讨宣气活血方在腰椎间盘突出症UBE术后的应用价值。