辛温开窍方治疗急性脑梗死临床研究

李青松,杨言府,谢道俊,洪 亮

(1.六安市中医院,安徽 六安 237005;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

急性脑梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是一种临床常见的心脑血管疾病,中老年人群为其主要发病群体,具有起病急、病情重、预后差等特点,且拥有较高的致残率、病死率[1-2]。ACI是一个实时演变的疾病,在出现不可逆的梗死时,梗死脑组织周围仍有一片处于缺血状态但尚未完全梗死的区域,如何挽救这片区域成为治疗ACI的关键。临床多通过抗凝或及时溶栓进行治疗,但部分患者会错过最佳治疗时间窗而无法选择上述治疗手段,此时多采用改善循环、保护神经等常规治疗手段[3-4]。阿托伐他汀是ACI的常用治疗药物,主要作用为拮抗炎症反应、改善血流动力学,有效预防心脑血管事件[5]。但阿托伐他汀的治疗效果往往无法达到理想水平,中医药在心血管疾病方面的防治有着大量的理论与临床经验,中医认为ACI属于“中风”范畴,气虚血瘀是该病的主要病机[6]。辛温开窍方具有化痰祛瘀、辛温开窍的作用,已经动物实验证明其有效性[7]。本研究通过观察阿托伐他汀联合辛温开窍方治疗ACI的临床效果及对神经功能、脑血灌注量的影响,旨在为该疾病治疗提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2022年8月至2023年8月六安市中医院收治的80例ACI患者纳为研究对象。依据随机数字表法分成两组,各40例。对照组:男28例,女12例;年龄40～91岁,平均(69.18±5.36)岁;发病时间5～20 h,平均(12.39±2.07)h;梗死部位小脑6例、大脑6例、基底节区16例、其他12例。观察组:男26例,女14例;年龄42～93岁,平均(69.44±5.72)岁;发病时间5～18 h,平均(12.64±2.28)h;梗死部位小脑4例、大脑4例、基底节区14例、其他18例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。中医诊断依据《中风病诊断与疗效判定标准(试行)》[8],主症包括神识昏蒙、偏瘫、口舌斜、言语謇涩,次症包括头痛眩晕、目偏不瞬、共济失调,多为急性发病。西医诊断标准:均经颅脑CT或MRI确诊,满足《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[9]中ACI的诊断标准。病例纳入标准:满足上述诊断标准;发病时间≤72 h;均为单侧脑梗死;首次发病,生命体征平稳;均签署知情同意书。排除标准:合并恶性肿瘤;合并血液性与免疫性疾病;合并心、肾等重要脏器功能障碍;既往脑部外伤史;合并感染性疾病、脑出血;过敏性体质。本研究经六安市中医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:常规降颅压、抗感染、吸氧等治疗,均治疗14 d。阿托伐他汀钙片(国药准字H20193331,规格10 mg)20 mg/d口服,1次/d。

1.2.2 观察组:在对照组基础上加以辛温开窍方治疗。汤方包括陈皮、桃仁各15 g,半夏、大黄各9 g,茯苓、当归各20 g,竹茹、红花、郁金、川芎各12 g,人工麝香(另冲)0.1 g,甘草6 g。依症状加减,脾虚者加白术20 g,党参15 g;偏寒者加附子10 g;痰热者加黄芩10 g,每日1剂,水煎至400 ml,分两次,每日早晚餐后30 min服用。

1.3 观察指标 中医证候积分:参考《中药新药临床研究指导原则》[10]于治疗前、治疗14 d后对两组中医证候进行评估,主症包括神识昏蒙、偏瘫、口舌斜、言语謇涩,依据严重程度分别使用0、2、4、6分进行评估;次症包括头痛眩晕、目偏不瞬、共济失调依据严重程度使用0、1、2、3分进行评估;得分越高即症状越严重。神经功能:于治疗前、治疗14 d后评估两组NIHSS得分,NIHSS量表内容包括肢体运动、意识水平、语言、感觉、凝视等内容,满分42分,得分越高表明神经功能损害越严重。同时采集两组外周静脉血4.0 ml。以3000 r/min离心10 min后取上层清液,运用酶联免疫吸附实验(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测神经元特异烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、中枢神经特异蛋白S100β水平。脑血灌注量:于治疗前、治疗14 d后进行头部CT容积灌注成像检查,记录两组脑血容量(Cerebral blood volume,CBV)、脑血流量(Cerebral blood flow,CBF)水平。炎症因子:于治疗前、治疗14 d后取上述标本运用ELISA法检测两组白介素-18(Interleukin-18,IL-18)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)水平。不良反应:记录两组治疗期间不良反应发生状况。

1.4 疗效标准 治疗14 d后,依据美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Neurological Deficiency Score,NIHSS)对两组治疗效果进行评价[11]。痊愈:NIHSS评分下降91%～100%;显效:NIHSS评分下降46%～90%;有效:19%～45%;无效:NIHSS评分下降≤18%。总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。观察组治疗总有效率为97.50%高于对照组的82.50%,差异有统计学意义(χ2=5.00,P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后,两组中医证候积分均下降,且观察组积分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后神经功能比较 见表3。治疗后,两组NIHSS得分、NSE及S100β均下降,且观察组较对照组更低(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后NIHSS、NSE及S100β比较

2.4 两组患者治疗前后脑血灌注量比较 见表4。治疗后,两组CBV、CBF均上升,且观察组较对照组更高,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后CBV、CBF水平比较

2.5 两组患者治疗前后炎症因子比较 见表5。治疗后,两组IL-18、IL-1β水平均下降,且观察组较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后IL-18、IL-1β比较

2.6 两组患者不良反应发生状况比较 治疗期间,两组均未出现严重不良反应,血常规、肝肾功能及电解质检查均未出现异常,患者发生轻微反应时均由医师予以对症处理,得到有效缓解。

3 讨 论

ACI是一组因脑部组织缺氧引发的脑组织坏死,同时伴有一定神经功能缺损的临床综合征[12]。ACI的出现主要与动脉粥样硬化有关,斑块进入血管腔使富含脂质的血流对血管壁压力骤升,管腔狭窄,损伤血管内皮细胞,激活血小板,凝血系统被激活后形成血栓,导致ACI[13]。目前临床对于ACI的治疗仍以抗凝、抑制血小板聚集等常规治疗为主,但治疗效果欠佳,尤其对于神经功能的恢复目前已达到瓶颈[14]。而中医药在治疗ACI方面积累了大量临床及理论经验,有独特优势,结合西医治疗能有效发挥协同作用,提高治疗效果[15-16]。

《丹溪心法·中风》曰:“湿土生痰,痰生热,热生风也”,病机主要为脉络空虚、气血不足,多因机体脏腑失调、劳累疲倦、情感不畅、饮食不节等,导致气血生化无源,脑窍失养或气血运行受阻,脑络痹阻,治疗应从化瘀通络、益气活血方面展开[17-18]。本研究所用辛温开窍方中人工麝香能止痛消肿、活血散结、开窍醒神,为君药;茯苓可宁心健脾、利水渗湿,竹茹可清热化痰、定惊利窍,半夏具有燥湿化痰作用,红花能活血化瘀、通经止痛,桃仁可发挥活血祛瘀、润肠通便的功效,当归具有活血止痛、调经补血的作用,郁金可活血止痛、开窍醒神,川芎能祛风止痛、活血行气,大黄具有清湿热、攻积滞的作用,共为佐药;甘草为使药,调和诸药,共奏化痰祛瘀、辛温开窍的功效。本研究显示观察组临床总有效率高于对照组,中医证候积分低于对照组,表明辛温开窍方联合阿托伐他汀能提高治疗效果。NSE、S100β可反映神经损伤程度,上述指标在健康状态下血清含量较少,伴随ACI的发展,神经元功能异常而大量释放入血,因此可用于判定神经功能受损程度[19]。本研究中观察组NIHSS得分、NSE、S100β均低于对照组,证实辛温开窍方联合阿托伐他汀能更有效促进患者神经功能的恢复。《本草纲目》中指出“盖麝香走窜,能通诸窍之不利,开经络至壅遏”,麝香可到达十二经络,通关利窍,可携带药物直接到达病变部位,加强辛温开窍方通络化痰的局部作用,现代药理研究证实,麝香的主要成分包括胆留甾醇、麝香酮等,当大剂量使用时会抑制中枢神经系统兴奋,而小剂量使用时能够兴奋大脑皮质并增强中枢神经系统对缺氧的耐受性,改善脑循环,抑制脑血肿,促进神经功能恢复[20]。脑质量是机体总质量的2%～3%,但脑血流量约为机体所有血流量的15%～20%,且脑部储存氧气与糖,一旦外周供给中断,脑部会立即陷入缺血缺氧的状态,加之脑组织对该状态敏感度较高,血流中断30 s内脑代谢即会改变,1 min后神经细胞功能活动停止,超过5 min即可出现脑梗死,但脑梗死神经元部分损伤具有一定可逆性,在梗死区脑细胞均坏死的情况下,边缘区半暗带仍存在侧支循环,能够获得血液供应,保护神经元[21]。本研究中,观察组CBV、CBF均高于对照组,表明辛温开窍方联合阿托伐他汀能改善脑血灌注量,改善微循环。现代药理学表明,川芎能够扩张脑部血管,改善血液微循环;红花中的红花黄色素具有改善微循环,扩张血管的作用;竹茹成分中包含抗自由基,能有效保护心脑血管;桃仁能抗凝血,抗血栓,改善脑血管活性;陈皮可抑制血红细胞聚集;当归能溶解血栓、扩张血管,诸药合用,有效改善脑部血液微循环,改善脑血灌注量[22]。IL-1β是脑缺血损伤炎症级连的关键因子,是重要的促炎因子,能通过多种途径参与ACI过程,正常状态下,其水平较低,ACI患者脑组织中IL-1β水平上升,能刺激细胞黏附分子生成,诱导多种细胞因子表达,包括IL-18[23]。本研究中,观察组IL-18、IL-1β水平均低于对照组,证实辛温开窍方联合阿托伐他汀可有效减轻炎症反应,分析原因,人工麝香中的麝香醇、麝香酮能有效抑制炎症反应,保护脑组织,减轻血脑屏障损伤[24-25]。本研究治疗期间两组均未发生严重不良反应,证实辛温开窍方的安全性较好。

综上所述,对ACI患者展开辛温开窍方联合阿托伐他汀治疗效果较高,且安全性较高,能有效减轻炎症反应,促进神经功能恢复,改善脑血管灌注量。