基于工作量点数法绩效分配模式研究

张舜瑞 田 雨 韩晓宁 罗一松 王鹏远

公立医院薪酬制度改革是深化医药卫生体制改革的一项重要内容[1]。2020年国家卫生健康委等八部门联合发布《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，指出要完善医疗机构绩效分配制度，将技术水平、疑难系数、工作质量等作为绩效分配重点考核指标，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。2021年人力资源和社会保障部等五部门联合印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，要求实施以增加知识价值为导向的分配政策，落实公立医院内部分配自主权，突出工作量、服务质量、医德医风等。通过薪酬制度改革，坚持劳动、知识、技术、管理等要素按贡献参与分配，着力体现医务人员技术劳务价值，进一步提高医院医疗服务能力和运行效率。

本研究以某大型三甲综合医院为例（以下简称样本医院），介绍样本医院在新形势新要求下的绩效分配改革探索实践，以期为医疗机构后续深化薪酬制度改革提供借鉴和参考。

1 医院绩效模式演进

1.1 收支结余模式

以收支结余为主，运用关键绩效指标（KPI）综合考核的分配模式。基本逻辑是科室一定周期内的医疗收入扣除成本后提取相应比例作为基数，再结合KPI赋予系数进行一定的调整，基本公式是：医疗绩效=（医疗收入-部分固定成本-变动成本）×提奖比例×KPI系数。

该模式操作简单，对信息技术要求不高，使样本医院在一定历史时期打破了平均主义思想，刺激了一线员工的主观能动性，有效助力了医院的经济效益和成本控制，降低了财政压力。医院结合KPI对医疗质量、医疗行为规范、患者满意度等进行考量，为医院的长远发展提供了内生动力。但同时也暴露出一些问题，该模式更偏向于经济效益，不能合理体现医务人员的劳动价值和知识价值，导致医院内薪酬差异过大，打击了部分科室和人员的积极性，不利于医院高质量发展[2]。随着改革深化，收支结余模式的时代局限性愈发凸显，样本医院也开始探索以公益性为导向、回归医疗价值本身的绩效方案，促进分配更加公平合理。

1.2 平急结合分配模式

2020年初新冠病毒疫情暴发，医院经济运行遭受重大影响。在此期间，医院固定性人员支出、运营成本无法压缩，同时防疫成本提升，包括防疫设备和物资的采购、抗疫医疗队的临时性补助等。医院处于不可持续的运营状态，日常考核指标和效益指标在特殊时期没有考核意义。因此，医院为保障正常运转，采取了平急结合的分配模式。该模式严格执行绩效总额控制，以疫情期间的实际业务收入扣除必要支出核定绩效总额，优先保障一线疫情人员绩效水平。具体方式是将人员工资和绩效统筹为全口径薪酬，对人员进行分类管理，主要分为直接参与一线疫情患者救治的医护人员、参与疫情防治的其他工作人员和常规开展医疗服务的医护人员。前两类疫情人员在保障工资水平的前提下，引入时薪日薪制，根据其工作时间计算奖励性薪酬。对于常规开展医疗服务的医护人员，根据科室性质简便考核门诊人次、出院人数、床位使用率工作量指标，结合一定的成本控制划分各单元人均绩效档次，评定科室工作状态定额发放绩效。

面对突发性、紧急性的公共卫生事件，样本医院通过采取平急结合模式快速稳定了医疗工作节奏。同时借助疫情窗口期，深化绩效改革，调整重建以工作量为主的新型绩效分配体系，为新旧绩效分配方案的转换实现了过渡。

1.3 工作量点数法模式

2021年，样本医院为贯彻公立医院薪酬制度改革的要求，最大限度体现岗位职责和知识价值，使医务人员的付出和薪酬能够相匹配，开始尝试建立以公益性为导向，探索建立基于“医疗价值回归”理念的分配模式，以期建立更加公平、科学、高效的绩效分配模式。

该分配模式以工作量核算为基础，参考以资源为基础的相对价值比率法（RBRVS）和KPI法等，综合考量医疗质量、技术难度、风险程度。工作量核算以医疗服务项目为单位，通过设置科学合理项目点数的形式，充分体现按劳分配、多劳多得、优劳优得的原则，把劳动、知识、技术、管理等要素按贡献程度纳入绩效分配，着力提高技术劳务类项目绩效，降低设备依赖类项目绩效，让绩效回归医疗价值本身，以解决价值评价与价值分配的问题。

2 绩效分配策略

2.1 工作定量评价

医疗服务不同于其他服务，在坚持公益性原则下不能完全由市场进行调节。在该约束条件下，医疗服务价格不能完全反映医疗服务本身的内在价值。借鉴RBRVS理论，医疗服务项目的内在价值体现在资源的投入，尤其是人力资源的投入，其中包括技术难度、风险程度、劳动强度等要素。通过衡量投入的各类资源要素赋予每项医疗服务项目价值，即为项目点数。

样本医院在实行时主要将项目分为两类：协作医疗服务项目和独立医疗服务项目。协作医疗服务项目一般指化验类、影像检查类、超声类等项目，这些项目由执行科室执行作业并最终呈现数据化指标，再由协作科室根据指标数据进行判读。因此，这类项目设置判读点数与执行点数，定义项目中的价值分配。独立医疗服务项目一般指手术、介入、护理等操作类项目，这类项目由执行科室独立完成。因此，这类项目仅设置执行点数。

工作定量评价的对象除医疗服务项目外，还有值守类和重大指令性保障任务等无法以具体医疗服务项目量化的工作。这类工作引入时间单价的概念来体现工作量，通过衡量时间价值以时薪、日薪、年薪的方式向一线执行工作任务的医务人员兑现绩效，并以设置差异化时间单价的形式体现不同的工作负荷，体现样本医院的公益性导向。

2.2 点数和时间单价设置原则

项目点数设置原则主要是同质项目同点数原则和“人物分离”原则。同质项目指项目名称一致且操作内容、资源要素也一致的项目，这类项目绝大多属于常规医疗项目，不同科室在执行同质项目时计算的点数相同。人物分离原则是指将项目按人力投入和物耗投入对比区分开，对于人力资源投入高的项目赋予相对较高点数。人力资源投入主要体现在技术复杂程度、操作难易程度、并发症等风险发生概率、创新性和兼容性等因素；物耗资源投入主要体现在设备和不可计费耗材投入、占用房屋面积等因素。

时间单价设置原则主要向高强度高风险倾斜原则。计时值守类和保障任务类工作主要通过量化时间来核算绩效。计时值守类工作主要包括日常夜班、节假日值班和特殊岗位，特殊岗位包括急诊、发热门诊、肠道门诊、血库等需24小时值守的岗位；保障任务类工作主要是外派援助医疗队、国家重大活动医疗保障、院际间合作等。这两类工作在时间单价的设置上对可预想精神压力大、可预见劳动强度高、可预判风险程度大的任务，时间单价设置高。

2.3 优化项目价值分配

科学设置项目点数的关键在于评价各医疗服务项目中投入的各类资源要素和成本的高低。临床业务中，普遍存在同名不同质的项目，即项目名称相同，但临床不同业务单元实际操作完全不同。如同样的护理项目，重症监护室护士和普通病房护士相比，重症监护室通常面对的是失去自理能力的患者，即使是简单的翻身、起身动作也无法主动配合，因此两者护理的难度和辛苦程度大不相同；再如某评估类项目，由于儿科评估对象是儿童，尤其是低龄儿童及智力低下儿童配合难度大、操作技术难度高，导致测试时间长、或需多次测试等。鉴于此类情况，样本医院引入项目执行系数、科室执行系数来优化项目中价值分配。

2.4 运用关键绩效指标

样本医院在工作量点数考核的基础上设置关键绩效指标，制定时遵循业务链的全过程考核。前端以核心医疗质量为考核，如临床科室重点考核质量控制、合理用药、检查检验同质化等指标，医技平台重点考核预约时间、患者等待时间等指标来体现质量效益；中端是过程考核，以经济管理指标考核医院经济运行，以收支结构指标考核推动科室资源利用效率的提高，以医保控费和物价合规等指标考核来体现经营效益；终端是结果考核，从患者和职工两个维度进行医德医风满意度考核，助力发挥医院的社会效益。

2.5 全口径贡献值评价

全口径贡献值评价是全面评价一个人工作业绩的方法。样本医院作为高校附属医院，承担了大量的科研教学任务，要全面评价工作业绩不仅有医疗业务量，还包括科研和教学方面的贡献。通过该评价方式，能更客观地评估一个人的工作表现，激励员工在多个方面发挥自己的优势，提高整体工作效率和绩效水平。样本医院在制定分配体系时根据全口径贡献评价方法通盘考虑绩效的全部模块，主要包括工作量绩效、运营绩效、质量绩效、科教绩效和工资。工资作为个人薪酬中相对固定的部分，主要评价工龄、职级、职称等固定因素，也是单位对个人工作贡献的基本体现，在制定绩效分配体系时也必须将其考虑在内。

3 绩效分配体系

样本医院根据全口径贡献值评价制定了工作量、运营、质量、科教、工资五大模块的分配体系。工作量绩效模块分为医疗服务类、计时值守类、保障任务类，其中医疗服务类工作运用RBRVS原理细分为手术类、医事类、治疗类、病理类项目等，通过执行和判读两种方式核算，计时值守类和保障任务类用时间单价制的方式核算。运营绩效模块和质量绩效模块运用关键指标考核的方式核算。科教绩效模块以单项奖励的方式制定单独的成果考评机制，工资以人事处根据岗位、工资、职称、职务考评的方式给予体现。最终形成多劳多得、优绩优酬的分配体系（图1）。

图1 样本医院绩效分配体系示意图

4 绩效分配公式

工作量绩效=常规医疗服务绩效+计时值守绩效+医疗保障任务绩效，其中，医疗服务绩效=(判读总点数+执行总点数)×点数单价=[∑（判读点数×数量）+∑（项目执行点数×项目执行系数×科室执行系数×数量）]×点数单价；运营绩效=医疗服务绩效/60%×30%×经济系数+医保控费奖励；质量绩效=医疗服务绩效/60%×10%×质量考核系数；科室绩效=工作量绩效+运营绩效+质量绩效+科研绩效+教学绩效-工资。

5 方案优势

基于医疗服务项目工作量和关键绩效指标相结合的绩效分配方法，主要通过比较医师服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用的总预算[3]，计算出每项诊疗服务项目的点值，同时考核关键绩效指标，两者优势互补，实现工作量与工作质量的平衡，促进价值医疗的实现。

5.1 数据及时性和准确性

只有在获取到及时、准确、客观的工作量数据基础上，才能为医院管理和决策提供可靠的依据。如果工作量数据存在主观性、片面性或不准确性，就会导致医院管理和决策出现偏差，影响医院的正常运营和发展。基于医疗服务项目的工作量数据基本来源于HIS，病案、手术麻醉等信息系统，能及时量化、审核和验证，确保工作量数据的真实、完整、准确。这也是保证医院工作质量和可靠性的关键要素，提高医院的工作效率和服务质量，为医院的发展提供有力支撑。

5.2 体现医务人员的工作价值

体现不同专业领域之间在知识结构、技术难度、风险程度等方面的差异。结合RBRVS工具将医师的收入与疾病诊治相联系，与药品和设备检查脱钩，将医务人员在具体项目中所付出的劳动技能和精力以最为直观简约的方式体现[4]。这样可以激发医务人员提高自身专业水平和服务质量的积极性，也可以增加对工作的满意度和归属感。

5.3 回归公益性和公平性

工作量为主的考核打破了传统绩效分配方法中与创收直接挂钩这一模式，避免追求经济利益而导致的过度开药、过度检查等行为，减轻了就医负担[5]，促进医院内部资源的合理配置，优化医院运行效率。另外，关键绩效指标能够反映医疗质量、服务效果、患者满意度等，增强医院对外竞争力，提升医院品牌形象。

6 讨论与建议

6.1 强化成本控制

在公立医院药品与耗材加成取消的背景下，医院运行面临巨大经济压力。医疗成本的有效控制是医院持续稳定发展的保证。以工作量为主的考核方式突出知识价值分析框架下的多劳多得，成本管理仅作为考核项以系数方式参与分配。在价值激励的同时，要提高成本管理作为考核项的权重，将成本控制与绩效分配相结合，引导增强员工的成本意识，维持医院的可分配收入稳定，实现医院经济良性发展。

6.2 DRG考核相结合

按DRG付费的实施提升了医疗效率，减少了不合理的医疗服务项目，降低患者费用水平，增加了医保基金结余。工作量考核与DRG考核相结合，两者优势互补，既可以弥补工作量考核可能带来的过度诊疗，又可以弥补DRG结余激励可能造成的医疗质量下降、对知识技术创新重视不足等问题，实现控费而不降质、平衡工作量与工作质量，促进价值医疗的实现。

6.3 精细化管理

在绩效分配方案实施及时、准确的前提下，加强科室运营的精细化管理，关注科室的具体工作内容及成果，运用数据多维度综合分析各科室的运营情况，主动发现科室运营过程中各类问题，及时提出合理化改进建议，指导科室二次分配，比如采用多元化薪酬结构、差别化薪酬比例、团队绩效或项目绩效等方式。明确分配各个环节的职责、规范等，并定期进行检查、评估、反馈，真正发挥绩效“指挥棒”作用，促进医院精细化管理。

6.4 注重人才引领

人才是临床技术发展的根本动力和源泉。高素质、高水平、高能力的临床队伍可以帮助医院提高医疗服务质量和医院声誉，推动医院发展。目前，以临床工作量为主的考核方式，注重临床工作付出，是对知识价值实践应用的现实激励。但科研工作的资源投入是在形成临床实践之前有一定的周期性，成果产出存在一定程度的不确定性，如果没有合理的绩效激励容易造成科研积极性不足、成果转化率低，从而导致资源浪费等不利后果。因此在绩效分配中，应该重视向人才培养倾斜，根据项目进展制定相应的阶段性考核，建立与科研工作相适应的评价奖励机制，激发医疗科研人员的创新活力和研究动力，提升技术水平，助力医院高质量发展。