使用抗凝药物，警惕血栓和出血事件

作者：林琦，李亚静，李思齐，韩艳颖，董淑杰*

绘图：李思齐，韩艳颖

单位：1 北京大学第三医院药剂科，北京 100191；2 福建医科大学附属协和医院药学部，福州 350001；3 河北省人民医院药学部，石家庄 050000；4 北京大学第三医院眼科，北京 100191

患有血栓性疾病如房颤、深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换术后及易栓症的患者，需要使用药物来预防或治疗血液中血栓的形成，这类药物统称为抗凝药物。常用的抗凝药物包括口服抗凝药物（如华法林钠片、达比加群酯胶囊、利伐沙班片、艾多沙班片、阿哌沙班片），以及皮下注射抗凝药物（低分子肝素钠注射液、低分子肝素钙注射液、依诺肝素钠注射液、那曲肝素钙注射液、磺达肝癸钠注射液等）。

■ 抗凝不充分时会怎么样

抗凝药物可通过抑制血液中的凝血因子，从而阻止血液凝固的过程，起到预防和治疗血栓性疾病的作用［1］。当抗凝不充分时，无法发挥最佳的抗凝效果，会导致血栓新发或进展。这些血栓可能会堵塞血管，也可能会脱落，并随着血液循环进入身体其他部位，造成身体其他部位梗死（图1），引发不良后果。当血栓流到脑部时，会引起脑梗死，其症状表现为头痛、眩晕、嘴角歪斜、言语不清、走路不稳、视物模糊等；当血栓流到肺部时，会引起肺栓塞，其症状表现为胸痛、胸闷、憋气、呼吸困难等；当血栓流到下肢时，会引起下肢栓塞，其症状表现为下肢疼痛、肿胀等。因此在使用抗凝药物时，应注意是否发生以上栓塞症状。

图1 身体不同部位常见的血栓栓塞症状

■ 如何预防栓塞事件发生

为了更好地预防及治疗血栓性疾病，可通过以下方式来减少栓塞事件的发生：①遵医嘱，确保服用正确的用药剂量，不擅自停药或减少用药剂量，且剂量过少也无法防止血栓的形成。②尽量保证每日用药时间相同，避免漏服药物。③保持一定的活动量，如每日散步30min。④避免久坐，尽量每1～2h站起来，并走一走；避免坐着时交叉双腿，以免增加血栓的发生风险；对于卧床患者，可做膝关节及踝关节的弯曲/伸直活动、脚趾活动。⑤乘坐长途交通工具时，经常活动手脚，尽量每1～2h伸展一下腿部，条件允许最好可以起身走一走。⑥穿弹力袜或加压袜，以改善腿部血流，减少下肢血栓的发生风险［2］。⑦戒烟可以降低血栓的发生风险。

■ 抗凝药物最常见的不良反应是什么

抗凝药物会使得血液不易凝固，一旦血管受损，将不易形成血凝块封堵出血部位，因此使用抗凝药物的患者较普通人更易发生出血。出血是抗凝药物最常见的不良反应，可发生在全身任何部位。有的出血较轻微（如皮下瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等）（图2），压迫止血后可继续用药，并观察后续有无出血及出血量。有的出血较为严重，一旦发生严重出血需要立即停药，并去医院就诊进行相应处理。严重出血包括脑出血（表现为突然的头痛、意识障碍、肢体偏瘫等），呼吸道出血（表现为咯血等），消化道出血（表现为呕血、便血等），泌尿系统出血（表现为血尿等）（图3）。

图2 抗凝药物致轻微出血症状

图3 抗凝药物致严重出血症状

■ 如何预防抗凝药物所致的出血事件

使用抗凝药物易发生出血事件，可通过以下措施来减少患者的出血风险［3］：①可以使用软毛的牙刷、电动剃须刀；注意动作轻缓，不要过猛，避免跌倒、碰撞以及可引起身体伤害的剧烈运动；保持大便通畅，预防便秘；使用锋利工具时带手套，以免割伤出血。②遵医嘱用药，不自行增减药物剂量或品种，例如各类西药、中成药、中草药、维生素等，不擅自服用保健品或以保健品替代药品，这可能会影响抗凝药物的治疗效果或增加出血风险。③如漏服药物，在当天想起时及时补服，如果当天错过，第2天服用正常剂量即可，不可在第2天服用双倍剂量，否则会导致药物在血液中浓度过高，增加出血风险。④定期监测凝血指标、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、粪常规等，以便了解是否需要增减或停用抗凝药物。如长期未进行监测，可能肝肾功能已发生异常而不知，导致出血风险增加；或有隐匿性出血未发觉而导致病情加重。⑤每次就诊时，应详细告知医生自己正在使用的抗凝药物，尽量避免使用与抗凝药物有潜在相互作用的药物。若需手术，需要和医生确认是否需停用抗凝药物以及停用时间，若不停药，可能会增加出血风险，若停药过早，可能导致血栓栓塞事件的发生。⑥使用抗凝药物期间，需要均衡饮食，尤其是服用华法林的患者。有些食物会减弱华法林的作用，有些食物会增强华法林的作用，若饮食波动较大，会导致治疗效果下降或增加出血风险。⑦戒烟、限酒。吸烟会增加血栓栓塞的发生风险，降低抗凝药物的治疗效果。酒精会增加某些抗凝药物的作用，增加出血风险。每日饮酒量不宜超过1瓶啤酒（250ml）或1杯葡萄酒（100ml）或1小杯白酒（30ml）［3］。

■ 什么时候需要就医

使用抗凝药物就像在“走钢丝”，只有出血和血栓之间达到平衡才能走得平稳、走得安全。因此在使用抗凝药物的过程中，建议患者定期去医院复诊，平时也应注意身体的各项变化。对于轻微出血，如果患者出血量小且未继续增加，可以暂时观察，继续用药。但如果患者出现以下异常情况，需要及时就医：①如果出血量持续增加，或者范围扩大，需及时就医以明确是否需减量或停药。②如果出现不明原因的头痛、晕厥、咯血、呕血或呕出咖啡渣样内容物、大便呈红色或柏油样（发黑发亮）、尿液呈深红色或棕色、皮肤大面积瘀斑、出血量多或出血不止时，请立即停药并就医。③如果出现不明原因的腹痛、言语不清、走路不稳、视物模糊、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体疼痛、肿胀等，请立即就医。

■ 用药小贴士

抗凝药物是治疗和预防血栓性疾病的重要药物［4］，在使用时需认识到这类药物自身的特殊性，遵医嘱用药，不自行增减药物剂量或品种，用药时也需密切关注自身的变化，警惕发生血栓和出血事件。