多层螺旋CT 联合波形蛋白在腹部去分化脂肪肉瘤中的诊断价值

谈逸文，殷慧康，耿承军

脂肪肉瘤是源于间叶组织的恶性肿瘤［1］，其中去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma， DDL）是脂肪肉瘤的一种亚型，其常为非脂肪源性梭形细胞肉瘤与高分化脂肪肉瘤并存的一类混合性肿瘤［2］，位于腹膜后，亦可见于肾周［3］、十二指肠［4］、眼眶［5］、四肢［6］等部位。DDL 大约占脂肪肉瘤的18%［7］。临床上以病理学诊断为确诊DDL 的金标准，但是由于病理学检查属于有创检查，部分患者可能无法耐受，且病理检查时间较长，对取材范围要求较高，因此在临床中比较受限［8］。近些年随着医学影像学的发展，多层螺旋CT 在DDL 中的诊断应用中日渐普遍，由于原发DDL 含有高分化脂肪肉瘤和非脂肪源性梭形细胞肉瘤成分，两者分界清晰，导致不同的去分化成分形成不同的影像特点，因此多层螺旋CT 在诊断DDL 中有极高的参考价值，并且其相较于病理学检查，具有方便、快捷、创伤较小等特点［9］。研究发现波形蛋白（vimentin）对于鉴定间质来源的肿瘤十分准确［10］，其在DDL 中的表达特异度也很高［6］，因此可用于DDL 的穿刺活检中，用于手术前的肿瘤性质判断。然而，多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测对DDL 的诊断价值尚不清楚，故本研究选取联勤保障部队第九〇四医院收治的88 例疑似去分化脂肪肉瘤患者作为研究对象，探究多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测的具体价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取联勤保障部队第九〇四医院2017 年6 月至2022 年6 月收治的88 例疑似腹部DDL 患者作为研究对象，其中男48 例，女40 例，年龄32～76 岁［（57.38 ± 5.21）岁］。45 例临床表现为腹部无痛性肿块，为无意间发现或体检发现，20 例表现为上腹隐痛，17 例表现为腹胀伴盆腔内肿物，6 例表现为食欲缺乏伴肠梗阻症状。纳入标准：（1）无其他恶性肿瘤病史，术后均有完整的临床病理资料及随访资料；（2）所有患者均能配合完成CT 及病理学检查，并且均知情同意；（3）经病理学检查确诊为DDL。排除标准：（1）患者有其他恶性肿瘤的病史或伴发其他严重疾病；（2）患者因各种原因不能配合完成CT 及病理学检查；（3）影像学检查禁忌证患者；（4）妊娠期或哺乳期女性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 多层螺旋CT 检查 检查前禁食8～10 h，采用Philips Brillancei 256 层或Philips Ingenuity 64层CT，患者取常规仰卧位，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘，均进行平扫及动、静脉期增强扫描。扫描参数：扫描野50 cm，120 kV，397 mA，层厚5 mm，层间距均为0，矩阵512×512。原始图像在工作站进行多平面重建（multi-planner reformation， MPR），层厚1.5 mm。影像学评估及诊断由2 位副高级职称（有3 年以上腹部肿瘤CT 诊断工作经验）的医师独立进行图像重建，意见不统一时，由2 人协商达成一致意见后给出诊断结果。

1.2.2 vimentin 表达检测 经穿刺获取的组织学标本，经4% 甲醛固定，常规石蜡包埋切片、HE 染色、免疫组化检测，并在常规免疫组化检测时增加对vimentin 表达检测，并统计vimentin 表达情况，使用罗氏VENTENT 全自动免疫组织化学染色机进行检测，按照说明书进行操作。由1 名对软组织肿瘤具有丰富经验的病理科医师分析诊断。

1.2.3 病理学检查 经手术获取的病理学标本，进行常规免疫组化检测（免疫组化检测方法同上），由1 名对软组织肿瘤具有丰富经验的病理科医师分析诊断。

1.3 研究指标

（1）疑似DDL 患者病理诊断结果；（2）多层螺旋CT 检查结果与病理诊断结果比较；（3）比较DDL 患者与非DDL 患者vimentin 表达情况；（4）多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测诊断与病理诊断结果比较；（5）分析多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测诊断DDL 的价值。

1.4 统计学处理

应用SPSS 25.0 统计软件处理分析数据。符合正态分布的计量资料采用±s 表示，行t检验；计数资料采用例数和百分比（%）表示，行χ2检验；采用Kappa检验评定诊断方法的一致性，Kappa值＞0.75 表示一致性较好，Kappa值在0.40～0.75 表示一致性一般，Kappa值＜0.40 表示一致性差。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

病理诊断结果显示，88 例疑似DDL 患者中，共有64 例确诊为DDL 患者，其余24 例均为非DDL患者，包括14 例脂肪瘤、8 例血管平滑肌脂肪瘤和2 例畸胎瘤。

2.2 DDL 与非DDL 患者的CT 影像比较

DDL 患者中脂肪成分占比≤50%的患者比例高于非DDL 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 DDL 与非DDL 患者的CT 影像比较

2.3 多层螺旋CT 检查结果与病理诊断结果比较

多层螺旋CT 检查结果诊断出DDL 患者63 例，其中59 例DDL 与病理诊断一致，20 例非DDL 与病理诊断一致，经Kappa一致性检验，Kappa=0.746，P＜0.01，2 种诊断方法的一致性一般。见表2。

表2 多层螺旋CT 检查结果与病理诊断结果比较（例）

2.4 DDL 患者与非DDL 患者vimentin 表达情况

病理诊断为DDL 的64 例患者中，有59 例vimentin 表达结果为阳性，5 例为阴性；24 例非DDL的患者中，6 例vimentin 表达结果为阳性，18 例为阴性。经Kappa一致性检验，Kappa=0.681，P＜0.01，2种诊断方法的一致性一般。见表3。

表3 DDL 患者与非DDL 患者vimentin 表达情况比较（例）

2.5 多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测诊断与病理诊断结果比较

多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测诊断出DDL 患者63 例，其中61 例DDL 与病理诊断一致，22 例非DDL 与病理诊断一致，经Kappa一致性检验，Kappa=0.866，P＜0.01，2 种诊断方法的一致性较好。见表4。

表4 多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测诊断与病理诊断结果比较（例）

2.6 多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测诊断DDL 的价值

多层螺旋CT、vimentin 表达检测及联合诊断的敏感度分别为92.18%、92.18%和95.31%，特异度分别为83.34%、75.00%和91.67%，约登指数分别为0.755、0.671 和0.870，联合诊断的价值更高。见表5。

表5 分析多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测诊断DDL 的价值

3 讨论

自Evans［11］于1997 年首次提出DDL 分类及概念后，DDL 一直是脂肪肉瘤研究学者关注的焦点。近20 年来，人们对于DDL 的研究日渐深入，认识到DDL 起源于原始间充质细胞，因其逆向分化为非脂肪源性梭形细胞肉瘤所致，肿块内部常由两部分组成，一是分化好的脂肪肉瘤成分，二是分化差的非脂肪源性梭形细胞肉瘤成分［12］。有学者按DDL 良恶性将其划分为2 组［13］，即高度恶性的组织学特征组和低度恶性肉瘤组织学特征组。DDL 的发病年龄在40～60 岁，中位年龄52.7 岁，男女发病差异不大，本研究中发病年龄和发病人群与文献报道中比较相符［14］。目前对于DDL 的检查主要是病理学检查和影像学检查，但2 种方法缺点都比较明显，所以寻找更为有效的诊断方法尤为重要。

DDL 在CT 上的影像学特征和类型多种多样，临床上根据其特点大致分为2 类：一是李健等［15］提出的以脂肪密度为主型，二是以低密度为主的内含脂肪密度型。林红东等［9］又在低密度为主型的DDL中进一步分为软组织密度肿块型和介于液体与软组织之间密度肿块型，并进一步报道了不同类型的动静脉强化期表现及CT 值等诊断指标。由于其影像学特征的多样性，导致DDL 在CT 上的诊断很大程度上依赖于医生的诊断水平。有的影像学医生没有选择合适窗宽、窗位而忽略脂肪性肿块，或者对于DDL 的鉴别不熟悉，将分化良好的脂肪肉瘤成分误认为正常系膜组织，导致误诊和漏诊。本研究中，多层螺旋CT 检查结果诊断出63 例DDL 患者，其中，59 例DDL 与病理诊断一致，虽然诊断结果较为准确，但诊断结果与病理学诊断的一致性一般，也说明了即便是经验丰富的影像科医生，对于DDL的诊断依然有漏诊的可能。

免疫组织化学对DDL 的病理诊断非常有帮助，目前主流的DDL 免疫组化指标有P16、MDM2 及CDK4，三者表达率分别为97.7%、93.2% 及88.6%［7,16-18］。虽然以上3 种免疫组化指标在DDL的检测阳性率中均比较高，临床应用较多，但是这3 个指标对病理组织取材范围要求比较高，当取材不合规范或未取到病变位置，易造成诊断困难或漏诊，因此并不适用于术前穿刺活检。而vimentin 则广泛表达于间叶组织中，因此检测时对取材范围要求比较低，并且一项关于vimentin 在DDL 的表达情况研究中，报道的32 例DDL 患者均出现了vimentin 表达阳性［17］。在本研究中，64 例DDL 中有59 例vimentin 表达结果为阳性，表达率为92.18%，其表达率比较高。但同时其特异度比较差，仅75%，因此其单独使用诊断DDL 的效果不是很理想。

本研究中多层螺旋CT、vimentin 表达检测及联合诊断的敏感度分别为92.18%、92.18% 和95.31%，特异度分别为 83.34%、75.00% 和91.67%，约登指数分别为0.755、0.671 和0.870，提示联合诊断的价值更高。且联合诊断克服了影像学诊断时DDL 表现复杂而漏诊率较高的缺点，同时又提高了术前穿刺活检时去分化脂肪肉瘤的检出率，对术前患者去分化脂肪肉瘤的诊断具有较好的应用价值，可以明确病变性质，为后续治疗提供参考依据，避免误诊给患者带来生理痛苦和经济负担。

综上所述，多层螺旋CT 联合vimentin 表达检测诊断与病理诊断结果比较一致，可在临床上推广使用。