全胸腔镜下肺叶切除术与开胸手术治疗非小细胞肺癌的疗效及对血清癌胚抗原、胸苷激酶1、血气指标的影响

李治，陈贵和，王仲金

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是临床较为常见的一种恶性肿瘤，占所有肺癌类型的85%［1］。与小细胞肺癌相比，NSCLC 癌细胞生长分裂较缓慢，肿瘤转移发生较晚。肺叶切除术是临床治疗NSCLC 的标准术式，通过完全切除肿瘤组织及清扫淋巴结，达到降低术后肿瘤复发与转移的目的，有效改善患者预后。如何在保证胸外科手术治疗效果的前提下，较大程度地减轻手术创伤是临床研究热点。全胸腔镜手术是一种利用现代电视摄影技术与高科技器械设备的诊疗方式之一，广泛应用于肺癌等多种外科手术中。但关于全腔镜下手术术后疗效仍存在争议。本研究通过使用全胸腔镜下与小切口开胸行肺叶切除术与纵隔淋巴结清扫，分析2 种手术方式对患者的术后恢复、疼痛、血气指标等的影响，旨在为NSCLC 手术治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入湖南医药学院总医院2017年4 月至2019 年3 月收治的96 例经病理检测诊断为NSCLC 的患者，随机分为观察组与对照组，各48 例。纳入标准：（1）所有患者经病理组织检查明确为NSCLC，胸部CT 显示肺部呈周围组织病变，并符合诊断标准；（2）明确病灶，肿瘤直径＜5 cm，并可耐受手术治疗；（3）术前肿瘤未发生转移；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾器官疾病者；（2）肿瘤发生转移者；（3）手术禁忌证者；（4）无法耐受单肺通气或全身麻醉者。本研究符合赫尔辛基宣言中关于医学伦理的相关建议，2 组患者一般资料对比见表1，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 观察组与对照组非小细胞肺癌患者一般资料比较［例（%），每组n=48］

1.2 方法 观察组行全胸腔镜下肺叶切除术后纵隔淋巴结清扫：患者行双腔气管插管麻醉后取侧卧位单肺通气，于腋前线第4 或第5 肋间3～4 cm 行切口，为单操作孔。在胸腔镜下常规探查患者胸腔粘连情况，以及肿瘤大小、浸润范围、纵隔淋巴结及肿瘤转移等情况，采用序贯式解剖肺门结构，依次解剖离断肺血管、支气管，并离断肺裂。分离胸腔粘连，解剖肺门、肺裂后游离肺叶静脉与动脉分支，血管游离长度以2～3 cm 为佳，便于胸腔镜直线切割缝合器置入。再充分游离肺叶支气管周围组织，切除肺叶后经主操作孔中退出后清扫纵隔肿大淋巴结。手术结束后操作孔留置引流管。对照组行小切口开胸肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫：于患者第5 肋间10～20 cm 后外侧行切口，进胸，切除病灶肺叶，在直视下解剖式切除肺叶后系统清扫淋巴结。术后经第7 肋间腋中线置引流管。

1.3 观察指标 （1）观察并记录2 组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、住院时间等指标。（2）采集患者术前、术后3 d 空腹静脉血，离心后取血清，采用ELISA 法测定血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor， TNF-α）、降钙素原（procalcitonin， PCT）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP），采用免疫放射分析法测定癌胚抗原（carcinoembryonic antigen， CEA）水平，采用点印迹免疫酶化学发光法测定胸苷激酶1（thymidine kinase1， TK1）水平，操作过程均严格按照试剂盒说明书执行。（3）分别于术前、术后7 d 采集桡动脉血，采用罗氏血气分析仪测定2 组患者血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、剩余碱（base excess， BE）水平。（4）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）评估患者术前及术后1 d、3 d、7 d疼痛程度，分值0～10 分，分值越高，患者疼痛程度越大。（5）安排随访，随访24 个月，记录患者复发率、转移率及远期生存率。

1.4 统计学处理 研究数据使用SPSS 21.0 统计软件分析。计量资料采用t检验，以±s 表示；计数资料采用χ2检验，以例数和百分比（%）表示。采用Kaplan-Meier 法绘制患者的生存曲线，采用Logrank 检验进行比较。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 观察组手术时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）。2 组患者清扫淋巴结数量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的围手术期指标比较（±s，每组n=48）

表2 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的围手术期指标比较（±s，每组n=48）

组别观察组对照组t 值P 值手术时间（min）78.29 ± 23.17 92.14 ± 21.46 3.038＜0.01术中出血量（ml）112.05 ± 30.24 164.78 ± 27.75 8.901＜0.01淋巴结清扫数量（枚）16.23 ± 4.18 15.42 ± 4.13 0.955 0.342下床活动时间（d）2.19 ± 0.48 3.72 ± 0.77 11.682＜0.01住院时间（d）9.41 ± 1.52 11.15 ± 2.08 4.679＜0.01

2.2 炎症指标比较 术后3 d 2 组患者血清PCT、hs-CRP、TNF-α 水平较术前均升高（P＜0.05），观察组低于对照组（P均＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的炎症指标比较（±s）

表3 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的炎症指标比较（±s）

注：PCT 为降钙素原，TNF-α 为肿瘤坏死因子-α，hs-CRP 为超敏C 反应蛋白

指标PCT（ng/ml）术前术后3 d t 值P 值TNF-α（pg/ml）术前术后3 d t 值P 值hs-CRP（mg/L）术前术后3 d t 值P 值观察组（n=48）对照组（n=48）t 值P 值0.40 ± 0.12 5.85 ± 1.13 33.228＜0.01 0.39 ± 0.11 7.41 ± 1.17 41.387＜0.01 0.426 6.645 0.671＜0.01 34.10 ± 3.12 45.28 ± 5.72 11.888＜0.01 33.85 ± 3.13 54.71 ± 6.81 19.283＜0.01 0.392 7.346 0.696＜0.01 2.67 ± 0.35 6.78 ± 1.27 21.615＜0.01 2.65 ± 0.37 11.16 ± 1.75 32.962＜0.01 0.272 14.034 0.786＜0.01

2.3 血气分析指标比较 与术前相比，术后3 d 2 组患者PaO2、PaCO2、BE 水平均降低（P＜0.05），组间比较，观察组PaO2水平高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的血气分析指标比较（±s）

表4 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的血气分析指标比较（±s）

注：PaO2 为血氧分压，PaCO2 为二氧化碳分压，BE 为剩余碱

指标PaO2（mmHg）术前术后3 d t 值P 值PaCO2（mmHg）术前术后3 d t 值P 值BE（mmol/L）术前术后3 d t 值P 值观察组（n=48）对照组（n=48）t 值P 值82.62 ± 6.43 74.38 ± 3.45 7.823＜0.01 82.57 ± 6.44 67.02 ± 4.53 13.683＜0.01 0.038 8.955 0.970＜0.01 42.86 ± 4.61 38.09 ± 3.15 5.919＜0.01 42.72 ± 4.57 37.57 ± 3.43 6.244＜0.01 0.149 0.774 0.882 0.441 0.65 ± 0.12-0.26 ± 0.06 46.992＜0.01 0.67 ± 0.11-0.28 ± 0.07 50.480＜0.01 0.851 1.503 0.397 0.136

2.4 VAS 评分比较 术前2 组患者VAS 评分相当，术后1 d、3 d、7 d 观察组VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的VAS 评分比较（±s，每组n=48）

表5 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的VAS 评分比较（±s，每组n=48）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别观察组对照组t 值P 值术后7 d 2.37 ± 0.42 3.82 ± 0.53 14.8556＜0.001术前1.15 ± 0.18 1.13 ± 0.21 0.501 0.618术后1 d 4.27 ± 0.95 6.68 ± 1.24 10.689＜0.001术后3 d 3.97 ± 0.61 5.82 ± 1.13 9.275＜0.001

2.5 血清CEA、TK1 水平比较 术后3 d 2 组患者血清CEA、TK1 水平较术前均降低（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的血清CEA、TK1 水平比较（±s）

表6 观察组与对照组非小细胞肺癌患者的血清CEA、TK1 水平比较（±s）

注：CEA 为癌胚抗原，TK1 为胸苷激酶1

指标CEA（ng/ml）术前术后3 d t 值P 值TK1（pmol/L）术前术后3 d t 值P 值观察组（n=48）对照组（n=48）t 值P 值35.42 ± 4.35 13.18 ± 2.43 30.924＜0.01 35.29 ± 4.28 12.26 ± 2.71 31.497＜0.01 0.148 1.751 0.883 0.083 7.50 ± 1.16 3.16 ± 0.42 24.373＜0.01 7.48 ± 1.15 3.09 ± 0.84 21.357＜0.01 0.085 0.516 0.933 0.607

2.6 并发症比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 观察组与对照组非小细胞肺癌者术后并发症比较［例（%），每组n=48］

2.7 术后随访 术后随访24 个月，2 组患者的生存情况比较差异无统计学意义（Log-rank 检验，P=0.450）。见图1。

图1 观察组与对照组非小细胞肺癌患者术后24 个月生存率曲线

3 讨论

NSCLC 是临床常见的恶性肿瘤，是一种起源于支气管黏膜、支气管腺体与肺泡上皮的恶性肿瘤，环境因素与基因长期相互作用是NSCLC 发生的重要原因［2］。肺叶切除术联合纵隔淋巴清扫是目前NSCLC 患者治疗的金标准，开胸肺叶切除术是临床常用的一种主要治疗方式，且具有较好效果，肿瘤复发率较低，但手术切口较大、老年患者机体退行性变化等因素促使术后并发症较多，影响其术后恢复［3］。随着外科技术的不断革新，全胸腔镜下肺叶切除术以其创伤小、术后恢复快的优势在临床实际中具有较高的使用价值。

全胸腔镜下肺叶切除术是一种微创术式，通过行2 个小切口作为操作孔与观察孔，在胸腔镜下进行肺叶切除手术，在放大视野下进行手术操作［4］，解剖更为精细，有效降低了对邻近组织的误伤，系统淋巴结清扫更为清晰。本研究结果显示，观察组手术时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后VAS 评分低于对照组，术后血清PCT、hs-CRP、TNF-α 水平低于对照组；同时观察组术后并发症发生率为6.25%，低于对照组的22.92%，提示全胸腔镜下肺叶切除术可有效降低患者术后并发症发生率，具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势，降低了手术对患者机体的影响。考虑原因可能是全胸腔镜下肺叶切除术时无须对患者前锯肌与背阔肌进行切断，亦无须对肋间进行撑开，因此对患者机体的损伤较轻，降低了手术对机体肌肉、神经及肺功能的损伤［5］，故患者术后恢复速度更快。大量研究表明，全胸腔镜下肺叶切除术可缩短手术时间并降低并发症发生，与常规开胸手术相比，优势更为明显［6-7］。开胸手术作为传统术式，在疗效上优势明显，但较大的手术切口虽有手术视野充分暴露的优势，但切口大对机体损伤也较大，且术中需长时间撑开胸腔，患者创伤大，影响术后呼吸肌功能恢复。研究证实，创伤会使机体处于应激状态，当应激达到一定程度时会引起机体全身性应激反应，严重时会使病情加重，影响预后［8］。PCT是一种降钙素前肽物质［9］，通常在正常人体内含量极低，当机体受到严重细菌感染、全身炎症时其水平迅速升高，PCT 在多种疾病的诊断及疗效评估中具有重要辅助意义。CRP 是机体急性炎症反应的主要标志物，hs-CRP 是一种比CRP 更加灵敏的生化指标［10］，在急性感染性疾病的诊断、术后感染的监测、预后评估中发挥重要作用。全胸腔镜组患者由于手术创伤较小，所造成的创伤应激更小，故术后患者机体的炎症应激较开放手术更轻，术后恢复进程较快，从而缩短住院时间。本研究结果显示，观察组术后PaO2水平高于对照组，提示全胸腔镜手术对患者的动脉血气影响较小，间接说明全胸腔镜手术对患者的胸壁损伤较轻，手术时无须用力牵拉肺脏暴露术野，在一定程度上减轻了对呼吸肌的损伤，同时还可保证呼吸原动力的平衡性与连贯性，故能减轻对肺功能、呼吸肌功能的损伤，为本研究的创新之处。

纵隔淋巴结清扫是NSCLC 患者手术治疗的关键环节，彻底清除纵隔与肺门的淋巴结是防止肿瘤局部复发的有效措施［11］。全胸腔镜下淋巴结清扫可使视野暴露更为清晰，对于隆突下等位置较深的部位，全胸腔镜可依靠其视频系统更好地暴露淋巴结，以便清扫。本研究中2 组患者淋巴结清扫数量相当；2 组患者血清CEA、TK1 水平与术前相比均降低。同时随访结果显示，2 组患者近期生存率相当，提示全胸腔镜肺叶切除术与开胸手术根治效果相近。CEA 是一种较为常见的广谱肿瘤标志物［12］，主要存在于细胞膜上，进入外周血液中会伴随肿瘤的发生重新表达抗原，在多种肿瘤的生长、转移中发挥重要作用，在肿瘤的诊断、疗效评估中具有重要的辅助作用。研究证实，CEA 水平对肺癌肿瘤转移、预后评估具有一定指导意义［13］。当患者肿瘤发生转移时CEA 浓度呈较高水平，病情好转时浓度会降低。TK1 是一种特殊激酶［14］，是癌变细胞DNA合成的必需前体物质。研究表明，机体出现大量增殖细胞时，TK1 水平呈较高表达，一旦癌变发生，TK1 活性增强，其表达可超过正常水平的100 倍［15］。TK1 是目前国际上普遍认可的一种细胞异常增殖标志物，其表达水平具有评估机体癌细胞增殖活动、肿瘤治疗效果、预测肿瘤复发的多重作用［16-17］。基于此，CEA、TK1 可作为评估NSCLC 预后的重要指标［18］。本研究结果显示，2 组患者术后血清CEA、TK1 水平均呈降低趋势，但组间差异无统计学意义，提示全胸腔镜下肺叶切除术治疗NSCLC 的疗效与开胸手术相当。

综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术可有效降低术后并发症，创伤较小、患者疼痛轻，降低了对患者机体及肺组织的损伤，患者术后恢复较快，住院时间缩短，同时在临床疗效上与开胸手术一致，安全高效，值得临床推广使用。但本研究仍存在一定的局限性，如样本量较小，随访时间尚短，有待继续延长随访时间完善远期随访结果。