补肾促排卵汤对反复移植失败患者卵子质量及体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

崔阳阳，田丰，王文华

不孕症是临床常见的一种疾病，指结婚1 年以上，性生活正常且未采取任何避孕措施而未怀孕，不孕症不仅严重影响夫妻感情、家庭和睦，同时还会给患者身心带来严重伤害［1］。目前体外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成为不孕症治疗的主要手段之一，但影响IVF-ET 的主要因素包括胚胎质量、内膜容受性和移植技术［2］。胚胎质量对IVF-ET 的结局起到重要的作用，胚胎质量差也是造成胚胎移植失败的主要原因，而卵母细胞的质量对受精和早期胚胎发育有重要影响［3］。中医认为“肾藏精，主生殖”，不孕患者以肾气虚为主，因此在辅助治疗上应运用补肾中药改善女性生殖功能［4］。补肾促排卵汤在中医中是补肾调周的名方。有研究显示，该方主要由当归、白芍、熟地黄等组成，通过补肾诱发排卵［5］。基于此，本研究将补肾促排卵汤用在反复移植失败再次接受IVF-ET 治疗的患者中，探讨其治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月至2021 年1 月于晋中婴泰妇产医院生殖医学科因反复移植失败再次接受IVF-ET 治疗的86 例患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察租，每组各43 例。诊断标准：符合西医《妇产科学》［6］中有规律、无避孕、性生活持续1 年以上未孕。中医辨证标准参考《中医妇科学》［7］，肾虚证；主症经色暗淡或经质稀、腰膝酸软、足跟痛、阴道干涩；次症性欲减退、头晕耳鸣、盗汗、潮热；舌质淡、苔白，两尺脉沉迟。纳入标准：（1）符合以上中西医诊断标准；（2）年龄≤40 岁；（3）行黄体期长方案IVF-ET 助孕；（4）胚胎反复移植失败（在IVF-ET 周期中，40 岁以下女性经过至少3 次新鲜或冷冻胚胎移植周期，移植4 个高质量胚胎后均未获临床妊娠）；（5）获得医院伦理审查委员会审核批准，患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他内分泌疾病，如甲状腺功能异常；（2）合并严重肝、肾、肺等疾病者；（3）患有子宫内膜异位症、子宫腺肌症等疾病者；（4）患有严重的心血管疾病、神经系统疾病者。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 观察组与对照组反复移植失败患者一般资料比较（±s）

表1 观察组与对照组反复移植失败患者一般资料比较（±s）

组别观察组对照组t 值P 值例数43 43年龄（岁）32.49 ± 5.19 33.59 ± 5.34 0.969 0.336病程（年）3.59 ± 0.51 3.47 ± 0.55 1.049 0.297流产次数3.24 ± 1.02 3.41 ± 1.03 0.769 0.444

1.2 方法 入组后，对照组在IVF-ET 前月经第2～3 天给予促性腺激素促排卵（罗克曼，德国Roche Diagnostics GmbH，注册证号S20171010），根据患者年龄、体重、血清激素水平等综合决定促排卵启动剂量，5 d 后根据卵泡生长情况给予调整，当卵泡直径≥14 mm 时加用醋酸西曲瑞克（思则凯，法国Pierre Fabre Medicament Production， Aquitaine Pharm International，注册证号 H20140476），当≥3 个卵泡直径达18 mm 时，皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素（宁波人健药业集团股份有限公司，国药准字H33021020）250 μg 进行扳机，于36 h 后行取卵术，取卵后第3 天移植1～2 枚卵裂期优质胚胎，肌注黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字H33020828；1 ml∶20 mg），每天40 mg 持续至移植后10 d，检测血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），＞20 mIU/ml 表示着床成功，治疗3 个月经周期，失败则停止治疗。观察组在IVF-ET 治疗中所用药物、剂量及其他研究步骤同对照组，并在此基础上于移植前月经周期黄体生成素峰值时开始给予补肾促排卵汤（熟地黄10 g、丹参10 g、当归12 g、白芍15 g、茯苓5 g、菟丝子10 g、山药12 g、黄芪15 g、茯苓8 g，红花6 g，五灵脂10 g），每日1 剂，水煎早晚分服，经期停用，治疗3 个月经周期。

1.3 观察指标 （1）对比2 组患者治疗前及治疗3 个月经周期后中医症候评分［8］，主要以主症经色暗淡、腰膝酸软、阴道干涩为主，0 分为无，1 分为轻度，2 分为中度，3 分为重度，评分越高，说明症状越重。（2）对比2 组患者移植后第12 天及3 周后性激素水平，抽取患者空腹静脉血5 ml，离心（3 000 r/min，10 min，r=8 cm）后取血清。采用免疫吸附法（试剂盒由上海领潮生物科技有限公司提供）测定血清孕酮（progesterone， P）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、雌二醇（estradiol， E2）水平。（3）对比2 组患者治疗前及治疗期间排卵日子宫内膜厚度及血流影像，采用彩色多普勒超声（大为医疗江苏有限公司）检查子宫内膜厚度；将脉冲多普勒取样容积放置于子宫动脉血流信号处，声速与血流夹角＜60°并计算出子宫动脉阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsation index， PI）。（4）记录并观察2 组患者卵子成熟率（成熟卵子数量/所有卵子数）、受精率（受精卵数量/所有卵子数）、优质胚胎率（优质胚胎数量/所有胚胎数量，优质胚胎采用形态法评价，即胚胎形态漂亮、细胞均匀度好、碎片率低的评分高）、卵裂率（分裂成胚胎的受精卵数量/所有受精卵数量×100%）和平均获得卵子数量。（5）随访12 个月，对比2 组患者妊娠结局，记录2 组患者临床妊娠率、妊娠高血压发生率、早期流产率、胎儿早产率、分娩孕周、妊娠糖尿病发生率、新生儿1 min Apgar评分、新生儿体重。

1.4 统计学处理 选用SPSS 22.0 统计软件对数据进行处理。计量资料以±s 表示，2 组间比较采用独立样本t检验，同组内比较采取配对样本t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者治疗前后中医症候评分比较 治疗前2 组患者中医症候评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者经色暗淡、腰膝酸软、阴道干涩各项评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者治疗前后中医症候评分比较（分，±s）

表2 观察组与对照组患者治疗前后中医症候评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05

组别观察组对照组t 值P 值例数43 43经色暗淡治疗前1.96 ± 0.32 1.95 ± 0.35 0.138 0.890治疗后0.76 ± 0.21a 1.36 ± 0.24a 12.337＜0.001腰膝酸软治疗前1.89 ± 0.34 1.91 ± 0.29 0.293 0.770治疗后0.56 ± 0.11a 0.79 ± 0.15a 8.108＜0.001阴道干涩治疗前2.21 ± 0.54 2.25 ± 0.55 0.340 0.735治疗后1.12 ± 0.36a 1.42 ± 0.45a 3.414 0.001

2.2 观察组与对照组患者移植后第12 天及3 周性激素水平变化比较 移植后第12 天时，2 组患者性激素素水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；移植后第3 周时，2 组患者P、E2水平高于治疗前，FSH 低于治疗前，观察组P、E2水平高于对照组，FSH 低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者移植后第12 天及第3 周性激素水平变化比较（±s）

表3 观察组与对照组患者移植后第12 天及第3 周性激素水平变化比较（±s）

注：与移植后第12 天比较aP＜0.05；P 为孕酮，FSH 为卵泡刺激素，E2 为雌二醇

组别观察组对照组t 值P 值例数43 43 P（μg/L）移植后第12 天7.86 ± 1.52 7.49 ± 1.24 1.237 0.220移植后第3 周21.56 ± 2.34a 15.57 ± 3.46a 9.404＜0.001 FSH（IU/L）移植后第12 天13.59 ± 3.54 13.27 ± 3.51 0.421 0.675移植后第3 周5.21 ± 0.86a 5.86 ± 0.79a 3.650＜0.001 E2（μg/L）移植后第12 天29.34 ± 4.61 30.12 ± 4.21 0.819 0.415移植后第3 周38.46 ± 5.24a 34.53 ± 4.15a 3.855＜0.001

2.3 观察组与对照组患者治疗前及排卵日子宫内膜厚度及血流影像比较 2 组患者治疗前及排卵日子宫内膜厚度及血流影像指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；排卵日2 组患者子宫内膜厚度厚于治疗前，PI、RI 均低于治疗前，观察组子宫内膜厚度厚于对照组，PI、RI 低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者治疗前及排卵日子宫内膜厚度及血流影像（±s）

表4 观察组与对照组患者治疗前及排卵日子宫内膜厚度及血流影像（±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05；PI 为搏动指数，RI 为阻力指数

组别观察组对照组t 值P 值例数43 43子宫内膜厚度（mm）治疗前8.36 ± 1.22 8.21 ± 1.25 0.563 0.575 PI RI排卵日14.89 ± 1.57a 19.40 ± 1.74a 12.619＜0.001排卵日9.42 ± 1.21a 8.74 ± 1.35a 2.451 0.016治疗前2.56 ± 0.71 2.47 ± 0.81 0.548 0.585排卵日1.82 ± 0.59a 2.13 ± 0.61a 2.395 0.019治疗前1.52 ± 0.33 1.53 ± 0.42 0.123 0.903

2.4 观察组与对照组患者治疗后卵子质量比较 2 组患者卵子成熟率、优质胚胎率、卵裂率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组受精率、平均获得卵子数多于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 观察组与对照组患者治疗后卵子质量比较（±s）

表5 观察组与对照组患者治疗后卵子质量比较（±s）

组别观察组对照组t 值P 值例数43 43卵子成熟率（%）90.70 ± 5.74 88.62 ± 5.51 1.714 0.090受精率（%）86.05 ± 10.21 65.12 ± 8.46 10.351＜0.001优质胚胎率（%）30.23 ± 5.26 27.94 ± 5.91 1.898 0.061卵裂率（%）97.67 ± 2.05 96.74 ± 3.47 1.513 0.134平均获得卵子数（个）12.37 ± 2.34 10.25 ± 2.19 4.338＜0.001

2.5 观察组与对照组患者妊娠结局比较 观察组临床妊娠率、分娩孕周、新生儿1 min Apgar 评分、新生儿体重均高于对照组（P＜0.05），早期流产率、早产率低于对照组（P＜0.05）；2 组患者妊娠高血压、妊娠糖尿病发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 观察组与对照组患者妊娠结局比较［例（%）， ±s］

表6 观察组与对照组患者妊娠结局比较［例（%）， ±s］

组别观察组对照组χ2/t 值P 值临床妊娠23（53.48）13（30.23）4.778 0.029早期流产2（8.69）8（34.78）4.074 0.044早产1（4.34）6（26.08）3.888 0.049分娩孕周（周）38.59 ± 1.21 36.41 ± 0.98 9.181＜0.001妊娠高血压1（4.34）2（8.69）0.354 0.557妊娠糖尿病2（8.69）3（13.04）0.212 0.645新生儿体重（kg）3.05 ± 0.42 2.64 ± 0.40 4.635＜0.001新生儿1 min Apgar评分（分）8.03 ± 1.03 7.21 ± 1.10 3.568 0.001

3 讨论

据相关调查显示，目前不孕症在全球困扰接近十分之一的育龄夫妻，成为全球范围内待解决的医学和社会问题［9］。IVF-ET 是治疗不孕症的常用方法，但IVF-ET 的妊娠率受到年龄、卵泡质量等因素的影响［10］。古代医书中将此类现象归为“不孕”范畴［11］，《傅青主女科》中记载“经水出诸于肾，肾藏精，主生殖”。中医理论认为肾中阴阳的正常转化是排卵必备的条件，肾精不足则气化无力，卵泡不能正常排出，因此孕育胚胎的前提是肾阴阳平衡，因此在治疗原则上应以温补肾阳为主［12］。补肾促排卵汤是从“中药人工周期”法中的排卵汤化裁而来，可通过补肾诱发排卵［13］。

本研究结果显示，治疗后观察组中医症候评分低于对照组，移植后第3 周时性激素水平、排卵日子宫内膜厚度厚于对照组，子宫血流改善优于对照组，提示补肾促排卵汤运用于反复移植失败患者中，能减轻患者症状，改善患者性激素水平及子宫血流循环，增加患者子宫内膜厚度。考虑原因为，不孕症证型属于“肾虚”，而补肾促排卵汤适应此类患者的需求［14］。该方主要以当归、白芍进行滋阴养血，补充肾中癸水不足；熟地方可进行益精填髓，覆盆而骨精；丹参、茯苓、菟丝子以补肾助阳之功效；红花、茯苓、五灵脂可促进气血运行，茯苓理气疏肝，山药健脾利胃。诸药方共奏补肾健脾助孕之用［15］。现代医学研究证明，熟地黄能增强促性腺激素的释放，红花能改善微循环，增加子宫血流量，从而改善肾阳虚症状［16］。

本研究结果显示，观察组受精率高于对照组，平均获得卵子数多于对照组，观察组临床妊娠率、分娩孕周、新生儿1 min Apgar 评分、新生儿体重均高于对照组，早期流产率、胎儿早产率均低于对照组，提示补肾促排卵汤运用于反复移植失败患者中，能提高患者卵子质量，降低妊娠不良结局发生率。考虑原因为，随着IVF-ET 治疗次数的增多，患者出现精神紧张、焦虑等不良情绪，导致内分泌系统紊乱，影响到卵泡的发育和成熟、黄体形成和退化等过程［17］。由于患者激素水平下降，会导致卵泡数、成熟卵子数及子宫内膜厚度下降，而补肾促排卵汤具有填精养血、滋补肝肾、温肾助阳、促进排卵、改善激素的作用，能增加窦卵泡对FSH 的敏感性，降低促性腺激素的使用时限及使用总量，提高卵子质量及优质胚胎率，从而提高临床妊娠率，降低早期流产率，改善妊娠结局［18］。

综上所述，将补肾促排卵汤运用于反复移植失败再次接受IVF-ET 患者的治疗中，能改善患者中医症候评分，促进血流循环，提高性激素水平及卵子质量，从而降低妊娠不良结局发生率，值得临床推广应用。