耳内镜下耳屏软骨膜双瓣鼓膜修补术治疗鼓膜大穿孔的效果

缪世军，石建华，黄莉丽

鼓膜大穿孔是化脓性中耳炎患者的严重后遗症，可影响患者听力，多因中耳黏膜、骨膜或骨质化脓性病变所致，药物干预无效的患者多需接受鼓膜修补手术治疗［1］。目前应用于鼓膜重建的材料较多，耳屏软骨-软骨膜是其中比较常用的移植材料，在防止鼓室粘连、挛缩方面具有优势［2］。显微镜手术是目前比较常用的耳科手术方法，显微镜的放大效应有助于术者观察、判断耳内病变，但其可见的视野有限，仅位于物镜轴线前方，术中根据手术需求需反复多次调整显微镜方向或变换患者体位，可能增加耳内损伤风险［3］。

近年来，耳内镜手术在耳部疾病中的应用越来越广泛。耳内镜照明效果好，图像分辨率高。与显微镜手术相比，耳内镜手术时可使术者获得更好的侧视角，避免因外耳道弯曲度所致的手术视野盲区，可在一定程度上降低手术难度［4］。本研究观察耳内镜下耳屏软骨膜双瓣鼓膜修补术治疗鼓膜大穿孔的临床疗效及对中耳炎症状及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取上海交通大学医学院苏州九龙医院2018 年1 月至2022 年8 月收治的80 例鼓膜大穿孔患者为研究对象，采用随机数字表法分为显微镜组和耳内镜内，每组各40 例。显微镜组给予显微镜下耳屏软骨膜双瓣鼓膜修补术治疗，男25 例（25 耳），女15 例（15 耳）；年龄20～65 岁［（40.69 ± 11.47）岁］；其中左耳21 例，右耳19 例。耳内镜组给予耳内镜下耳屏软骨膜双瓣鼓膜修补术治疗，男22 例（22 耳），女18 例（18 耳）；年龄19～65 岁［（39.77 ± 10.58）岁］；其中左耳23 例，右耳17 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：（1）符合《中耳炎临床分类和手术分型指南》［5］中慢性化脓性中耳炎的诊断标准，结合听力测试、耳内镜检查与颞骨CT 检查确诊，并继发鼓膜大穿孔（＞5 mm）；（2）年龄18～65 岁；（3）均为单耳患病；（4）患者意识清醒，同意进行耳屏软骨膜双瓣鼓膜修补术治疗，并签署知情同意书。

排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）CT 检查乳突及鼓室内存在病变；（3）存在感音神经性聋、突发性耳聋；（4）重要脏器功能异常；（5）既往存在耳部手术史；（6）血压或血糖控制不佳；（7）外耳道明显狭窄、畸形；（8）孕妇或哺乳期女性。

1.2 方法 显微镜组给予显微镜下耳屏软骨膜双瓣鼓膜修补术治疗，患者取仰卧头侧位，行全身麻醉。切开术侧耳屏，游离耳屏边缘内侧1 mm 处软组织，分离软骨膜。切开、分离软骨和软骨膜，切下带有软骨膜的耳屏软骨备用。缝合耳屏创面。显微镜下在鼓膜穿孔边缘做新鲜移植床。外耳道狭窄导致术野遮挡时，行外耳道切口进路，必要时需磨除部分骨质以扩大术野。作外耳道皮瓣连同残余鼓膜一并掀起，暴露鼓室。采用明胶海绵填塞鼓室，修剪耳屏软骨-软骨膜复合物，采用内衬法修补鼓膜。复位外耳道鼓膜瓣，采用抗生素海绵固定、碘仿纱条填塞，局部加压包扎。

耳内镜组给予耳内镜下耳屏软骨膜双瓣鼓膜修补术治疗，麻醉方法和耳屏软骨-软骨膜复合体制作方法同显微镜组。经外耳道放置耳内镜，内镜下检查耳道、鼓室效果情况。耳内镜下采用显微小钩针修剪鼓膜穿孔边缘，根据穿孔大小修剪移植物，采用内衬法修补鼓膜。软骨板楔形切口内放锤骨柄。术毕切口处置同显微镜组。

2 组患者术后均常规给予抗感染治疗3～5 d。术后7 d 手术部位拆线，术后10 d 抽出外耳道内填塞的碘仿纱条并开始使用氧氟沙星滴耳。术后1 个月去除明胶海绵。术后随访至少3 个月。

1.3 观察指标和检测方法 （1）记录2 组患者手术相关指标（手术时间、术中出血量等）及并发症（眩晕、感染、鼓膜再穿孔）的发生情况。（2）气导听阈、骨导听阈及气骨导差。于术前、术后3 个月时采用纯音听阈测试法检测气导听阈及骨导听阈，气骨导差=气导听阈-骨导听阈。给患者佩戴气导耳机和骨导耳机，从1 000 Hz 开始，先健耳后术耳，依次进行2 000、4 000、8 000、250、500 Hz，最后加测1 000 Hz。双耳气道差＞40 dB，需要掩蔽后再行骨导操作。（3）耳鸣分级。采用耳鸣残障量表（THI）［6］评估，量表共25 个小问题，单个问题分为有、没有和有时候3 项，量表涵盖情感、病情、功能3 个方面，总分100 分。根据其总分将耳鸣症状分为4 个等级，即0～16 分、17～39 分、40～58 分和≥59 分，分别对应1 级、2 级、3 级和4 级。级别越高，耳鸣症状越严重。（4）生活质量评分。采用生活质量核心量表（QOL-C30）［7］评定，涵盖物质生活、社会关系、躯体功能、心理功能4 个维度，分值与生活质量成正比。（5）记录2 组患者术后1 个月和3 个月的鼓膜愈合情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件处理数据。计量资料先检验正态性，用±s 描述，行t检验；并发症、耳鸣分级等计数资料用例数和百分比（%）描述，行χ2检验或秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 显微镜组和耳内镜组手术相关指标及并发症比较 耳内镜组手术时间、住院时间短于显微镜组，术中出血量少于显微镜组，并发症发生率与显微镜组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 显微镜组和耳内镜组手术相关指标及并发症比较

2.2 显微镜组和耳内镜组气导听阈、骨导听阈及气骨导差比较 2 组患者术前气导听阈、骨导听阈及气骨导差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，2 组患者术后3 个月气导听阈、骨导听阈及气骨导差均下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 显微镜组和耳内镜组气导听阈、骨导听阈及气骨导差比较（dB，±s）

表2 显微镜组和耳内镜组气导听阈、骨导听阈及气骨导差比较（dB，±s）

注：与术前比较aP＜0.05

组别显微镜组耳内镜组t 值P 值例数40 40气导听阈术前46.25 ± 5.28 45.97 ± 5.79 0.226 0.822术后3 个月29.89 ± 4.47a 28.78 ± 4.69a 1.084 0.282骨导听阈术前28.88 ± 6.54 28.74 ± 7.05 0.092 0.927术后3 个月20.56 ± 5.88a 19.89 ± 5.74a 0.515 0.608气骨导差术前17.37 ± 2.98 17.23 ± 3.02 0.208 0.835术后3 个月9.33 ± 1.44a 8.89 ± 1.31a 1.429 0.157

2.3 显微镜组和耳内镜组耳鸣分级比较 2 组患者术前耳鸣分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，2 组患者术后3 个月耳鸣分级降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 显微镜组和耳内镜组耳鸣分级比较［例（%）］

2.4 显微镜组和耳内镜组生活质量评分比较 2 组患者术前生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，2 组患者术后3 个月物质生活、社会关系、躯体功能、心理功能评分均升高，且耳内镜组高于 显微镜组（P＜0.05）。见表4。

表4 显微镜组和耳内镜组生活质量评分比较（分，±s）

表4 显微镜组和耳内镜组生活质量评分比较（分，±s）

注：与术前比较aP＜0.05

组别显微镜组耳内镜组t 值P 值例数40 40物质生活术前10.12 ± 2.54 10.03 ± 2.69 0.154 0.878术后3 个月12.85 ± 2.74a 15.24 ± 2.69a 3.937＜0.001社会关系术前10.22 ± 2.16 10.14 ± 2.28 0.161 0.872术后3 个月14.69 ± 2.36a 16.88 ± 2.42a 4.098＜0.001躯体功能术前11.88 ± 2.56 12.01 ± 2.27 0.240 0.811术后3 个月13.98 ± 2.74a 16.14 ± 3.21a 3.642＜0.001心理功能术前12.25 ± 2.11 12.16 ± 2.52 0.173 0.863术后3 个月14.58 ± 2.96a 16.89 ± 3.14a 3.386 0.001

2.5 显微镜组和耳内镜组随访期间术后鼓膜愈合情况比较 2 组患者术后1 个月、3 个月鼓膜愈合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

中耳部位发生病原菌感染可形成中耳炎，如病情迁延可引起中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，引起听力低下、耳部流脓，严重者鼓膜发生大穿孔，可出现耳聋、颅内感染［8］。鼓膜大穿孔对患者的听力损害较大，严重影响患者的生活质量。药物治疗鼓膜大穿孔效果有限，疾病复发率高［9］。鼓膜修补术是治疗中耳炎性病灶、重建鼓室传音结构的常用方法，其治疗目标是建立换气功能良好的中耳，保证鼓膜移植物、听小骨和圆窗活动度［10］。耳屏软骨-软骨膜是其常用的修补材料，具有取材方便、操作简便、创伤小等优点。软骨膜血运分布丰富，可促进修补处新生血管形成、上皮细胞移行。软骨具有一定的弹性和硬度，可对鼓膜起到良好的支撑作用，预防术后鼓膜卷缩、听骨粘连等［11］。鼓膜修补术需要在耳显微镜、耳内镜等设备辅助下进行操作，以放大术区，实现精准操作。王洁等［12］对比了耳内镜与显微镜手术对慢性化脓性中耳炎的疗效，发现耳内镜下鼓膜修补术的疗效更好，有助于降低术后疼痛，改善患者的生活质量。

本研究发现，2 组患者术后1 个月、3 个月鼓膜愈合率比较，差异无统计学意义。与术前比较，2 组患者术后3 个月耳鸣分级均降低，但差异无统计学意义。上述结果提示，耳内镜下鼓膜修补手术可达到与显微镜下鼓膜修补手术同样的效果，均可促进鼓膜愈合，减轻耳鸣症状。而耳内镜组手术时间、住院时间短于显微镜组，术中出血量少于显微镜组。2 组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义。与术前比较，2 组患者术后3 个月物质生活、社会关系、躯体功能、心理功能评分均升高，且耳内镜组高于显微镜组。这一结果提示，耳内镜下鼓膜修补手术时间更短，出血更少，术后恢复更快，可更好地提高患者生活质量。这是由于耳内镜自带光源，进入狭窄耳道，可多角度探查中耳病变及鼓膜穿孔范围，其手术视野优于耳显微镜，可避免或减少因视野盲区导致的对正常组织及残余鼓膜的医源性损伤，也能避免不必要的血管损伤，因此耳内镜手术可减少患者术中出血量［13］。耳内镜可多角度观察，减少耳显微镜手术时的视野盲区，并在类似直视的状态下实施手术操作，因此工作效率更高，并能在一定程度上缩短手术时间［14］。耳内镜下鼓膜修补术创面小、出血少，因此更有利于患者术后恢复，住院时间更短，患者所承受的身心痛苦较轻，因此其术后的生活质量更好［15］。

本研究还对术后患者听力进行检测，发现与术前比较，2 组患者术后3 个月气导听阈、骨导听阈及气骨导差均下降，但差异无统计学意义。这一结果提示，耳内镜下鼓膜修补手术与显微镜下鼓膜修补手术均可改善患者的听力，对中耳炎引起的听力下降具有良好的治疗效果。这是由于本研究选取的修补材料均为耳屏软骨-软骨膜复合体，将其修剪成合适的形状放置于锤骨或镫骨头，可克服单纯软骨膜不易固定、遇水易变形的缺点，有利于患者听力的恢复［16］。

综上所述，耳内镜下鼓膜修补手术可达到与显微镜下鼓膜修补手术同样的效果，均可改善听力，减轻耳鸣症状，但耳内镜下鼓膜修补手术时间短，出血少，术后恢复快，可提高患者生活质量，值得临床推广应用。