浅谈神经外科NICU吞咽困难患者发生误吸的风险因素及护理措施

陈 德

（泰兴市人民医院 神经外科，江苏 泰兴 225400）

神经外科重症监护室（Neurosurgical intensive care， NICU）主要收治、监护神经外科危急重症患者，这类患者多数存在吞咽功能异常，容易导致误吸、吸入性肺炎，而吸入性肺炎是NICU 患者的第三大死因。有研究指出神经外科重症患者吞咽困难发生率在8.1%～80%[1]，吸入性肺炎的发生率约为10%～43%[2]。因此，NICU 吞咽功能异常的患者是NICU 临床护理工作重点关注的人群。本研究旨在探讨NICU 吞咽困难患者发生误吸的危险因素，以期为临床护理一线针对有独立高危因素人群采取护理干预措施提供借鉴与支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019 年1 月～2023 年6 月期间，泰兴市人民医院神经外科NICU 收治的吞咽困难患者132 例为研究对象，性别、年龄不限。本研究已通过院伦理委员会审核，并获得批准。入组条件：所有患者均存在不同程度的吞咽困难；资料完整；所有患者及家属均同意入组，并签署了知情同意书。排除标准：入组前已发生了误吸或存在吸入性肺炎；胃肠管留置困难或置入禁忌者；严重的创伤后应激性溃疡患者；胃肠内营养禁忌症患者。剔除标准：因死亡、转出、转院等其他原因中途退出研究者。对所有患者采用才藤氏吞咽障碍7 级评价法[3]进行误吸风险等级评估，根据其风险等级分为观察组（Ⅰ～Ⅲ级，n=62 例）和对照组（Ⅳ～Ⅵ级，n=70例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料及主要研究资料 包括年龄、性别、BMI、病情的严重程度、GCS评分、是否存在吞咽中枢受损病变等；记录所有受试者建立人工气道、机械通气、胃肠管留置情况，包括是否气管插管或气管切开置管、人工气道留置时长≥7 天的例数、7天以上的机械通气病例数、是否留置胃肠管等；记录误吸风险主要项目评分，如吞咽功能SSA评分≥24分的例数、进食体位依从性评分及可进食物稠度最高分级等；记录研究期间并发症情况，包括是否发生误吸、是否并存心动过速及败血症等。

1.2.2 疾病严重程度分级 根据国家医疗保障病种分值付费（DIP）标准，对两组患者进行疾病严重程度分级，区分为轻度（Ⅰ级，除主要诊断外，无明显严重程度的病例）、中度（Ⅱ级，除主要诊断外，同时具有重要器官病损、重要器官感染等局灶性并发症/合并症的次要诊断，且住院天数3天以上的病例）、重度（Ⅲ级，病情较为严重，除主要诊断外，同时具有功能衰竭、休克、菌血症、脓毒血症等全身系统并发症/合并症的次要诊断，且住院3 天以上的病例）、死亡（Ⅳ级，为住院期间死亡病例）。本研究入组患者均已排除住院期间死亡病例，即Ⅳ级病例。

1.2.3 误吸风险分级 采用日本学者才藤制订的吞咽障碍7 级评价法[3]分别对入组患者进行吞咽功能等级分级和误吸风险分级，依次（由重到轻）分为：Ⅰ级（唾液误吸）、Ⅱ级（食物误吸）、Ⅲ级（水分误吸）、Ⅳ级（机会误吸）、Ⅴ级（口腔问题）、Ⅵ级（轻度问题）、Ⅶ级（正常）。其中Ⅰ～Ⅵ级具有误吸风险，Ⅰ～Ⅱ级为误吸高风险，Ⅲ级为误吸中风险，Ⅳ～Ⅵ级为误吸低风险。其中Ⅰ～Ⅲ级纳入观察组，Ⅳ～Ⅵ级纳入对照组。

1.2.4 吞咽功能评分 采取吞咽功能评估量表（SSA）[4]评估患者的吞咽困难程度，主要涉及：意识状态、头颈躯干活动度、面肌的控制、呼吸模式与状态、咽部反射能力、咳嗽刺激反射、软腭运动及吞咽时间等8 个维度，评分范围 1～46分，分为3个等级，即35～46分为Ⅰ级重度吞咽困难、24～34 分为Ⅱ级中度吞咽困难、 1～23 分为Ⅲ级轻度吞咽困难，评分越高表明吞咽功能越差。

1.2.5 进食体位依从性评分 根据进食体位打分表[5]，主要内容分为：坐位（0分）、半卧位（1分）、平卧位（2 分），评分越高表明进食体位依从性越差。判断进食体位以坐位或半卧位为依从性好。

1.2.6 食物的稠密分级 根据《中国吞咽障碍食物分级标准》[6]对食物稠密程度进行分级，依据食物的稀稠、软硬、散团的特征依次分级为：低稠型食物（1 级）、中稠型食物（2 级）、高稠型食物（3级）、细泥型食物（4级）、细馅型食物（5级）、软食型食物（6级），其中为1～3级为液体食物，4～6级为固体食物，进食等级越高表明吞咽功能越优。

1.3 统计方法采用统计软件SPSS 22.0进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例（%）表示，采用四格表x2检验；对单因素方差分析或t检验有统计学差异的两组患者，采用二元Logistic 回归模型进行误吸独立风险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况比较观察组Ⅱ-Ⅲ级疾病程度、吞咽中枢受损患者占比明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组GCS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者的性别、年龄、BMI等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 建立人工气道和放置胃肠管情况比较两组所有留置人工气道的患者留置时间中位数为7 天。观察组建立人工气道患者占比明显高于对照组，人工气道留置时间≥7 天的患者占比明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者基本情况比较[± s，n（%）]

表1 两组患者基本情况比较[± s，n（%）]

组别观察组对照组x2值/t值P值例数62 70男/女33/29 38/32 0.015 0.903年龄（岁）62.44±8.52 60.27±8.63 1.447 0.150 BMI（kg/m2）23.45±3.11 23.53±2.99 0.164 0.870Ⅱ-Ⅲ级疾病程度[n（%）]55（88.7）51（72.9）5.224 0.022 GCS评分（分）6.79±1.47 8.77±2.05-6.425 0.000吞咽中枢受损[n（%）]23（37.1）12（17.1）6.719 0.010

表2 两组患者建立人工气道和放置胃肠管情况比较[xˉ±s，n（%）]

表3 两组患者建立人工气道和放置胃肠管情况比较（± s）

表3 两组患者建立人工气道和放置胃肠管情况比较（± s）

组别观察组对照组t值/x2值P值例数62 70 SSA吞咽功能评分≥24分的例数[n（%）]44（71.0）25（35.7）16.379 0.000进食体位依从性评分（分）1.19±0.67 0.56±0.74 5.163 0.000可进食物稠度最高分级（分）2.45±1.43 4.03±1.39-3.794 0.000

2.3 误吸风险情况比较观察组SSA 吞咽功能评分≥24 分的患者占比明显高于对照组，进食体位依从性评分和可进食物稠度最高分级明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.4 研究期间并发症情况比较观察组发生误吸、合并心动过速、合并败血症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者研究期间并发症情况比较[n（%）]

2.5 NICU 吞咽困难患者发生误吸的多因素Logistic 回归分析对方差分析或t 检验差异明显的因素进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，吞咽中枢受损（OR=1.213），SSA 吞咽功能评分≥24 分（OR=1.030），人工气道留置时间7 天（OR=2.093），合并心动过速（OR=7.547）是增加误吸风险的独立因素，见表5。

表5 NICU吞咽困难患者发生误吸的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 NICU 吞咽困难患者发生误吸的危险因素NICU 吞咽困难患者发生误吸的危害众多，剧烈呛咳、窒息、急性气道反应等致颅内压一过性升高[7]，尤其颅内高压患者，因误吸呛咳致脑疝发生的可能性增加，从而直接威胁患者生命安全。NICU 吞咽困难患者因反流误吸而导致吸入性肺炎可明显增加重症患者住院期间的住院周期和死亡率[8]。本研究发现，影响NICU 吞咽障碍患者的危险因素众多，其中吞咽中枢受损、SSA 吞咽功能评分≥24 分、人工气道留置时间≥7 天和合并心动过速是患者发生误吸的独立危险因素。

（1）吞咽中枢受损是NICU 患者发生误吸风险的重要独立危险因素：人体的吞咽中枢位于脑干和小脑，一旦脑干和小脑受损，会导致患者咳嗽和吞咽反射异常极易诱发误吸，这与张金凤[4]等学者研究认为脑干、小脑等吞咽中枢受损是增加误吸风险的对立因素保持一致。

（2）SSA 吞咽功能评分≥24 分患者易发生误吸风险：SSA 吞咽功能评分越高，患者在咽部反射能力、咳嗽刺激反射、软腭运动及吞咽时间等8个维度功能越差，SSA 评分≥24分为Ⅱ级中度吞咽困难，提示患者吞咽功能受损严重，配合进食难度增加，越易出现摄食甚至唾液误咽的可能，发生误吸风险就越高，这与郑河清[8]等学者的研究结果相符。

（3）人工气道留置时间≥7 天的患者发生误吸的风险明显增加：长时间留置人工气道会损害正常气道生理状态，降低气道正常生理反射，尤其呛咳反射，患者因长时间耐受气道内人工气道的刺激，当唾液或食物误入气道时，不会表现出明显的气道反射，因此降低了医护人员及早发现气道误吸的几率，从而延误气道误吸处理的时间，大大增加了吸入肺炎的发生率。有研究[9]指出人工气道置管超过7 天，下呼吸道感染的几率明显增加，感染率可达55.4%。同时，长时间人工气道留置也会不同程度损害喉环状括约肌，破坏其正常收缩与扩张；食管上部括约肌群也会受到异常压迫，影响其功能，患者咀嚼及吞咽感下降，以上现象均增加误吸风险，影响康复进程。

（4）合并心动过速是NICU 吞咽困难患者发生误吸风险的重要因素：部分NICU 吞咽困难患者存在不同程度的中枢神经系统病变损伤，使交感神经兴奋中枢无法接受更高级中枢的控制[10]该类患者会表现为交感神经兴奋、心动过速。而交感兴奋会抑制胃肠活动，胃肠排空减慢，同时支气管扩张，气道反射减弱，存在反流误吸的风险，因此NICU 吞咽困难患者合并心动过速也是发生误吸的另一危险因素。

3.2 NICU 吞咽困难患者发生误吸的护理由于NICU 患者病情特殊复杂，是误吸发生的高危人群，作为NICU 护理人员，应规范化管理患者，全面了解NICU 吞咽困难患者发生误吸的危险因素，切断误吸途径、减少误吸的发生，及早发现问题并及时处理相关并发症，促进患者快速康复。建议护理人员在护理患者过程中注意如下护理措施：

（1）加强NICU 内吞咽中枢受损患者误吸风险评估及护理管理：科学准确运用评估量表做好误吸风险评估。对存在吞咽中枢受损的患者，应高度警惕误吸的发生，提前做好应急预案，进食前备好吸引装置，根据实际情况，可适当调整患者床位。同时需根据医嘱认真评估可进食物稠度，制定精细化个性化饮食方案。进食时加强监测与观察，一旦发生误吸时需立即停止进食并积极救治，减少并发症的发生。

（2）气道护理：人工气道留置时间≥7 天是NICU 患者发生误吸的独立危险因素，临床护理过程中，需鼓励该类患者有效咳嗽咳痰，协助患者翻身拍背，及时吸引或清除呼吸道内的痰液异物等，进食时需及时监测患者呼吸、SPO2、血气等指标变化，必要时需果断采取措施，积极处理。同时对于长期留置人工气道的患者，需指导其积极训练咳嗽、呼吸和吞咽功能，为早期拔出人工气道提前做好准备。

（3）合并心动过速患者的护理管理：NICU 内吞咽困难合并心动过速患者临床护理过程中，应实时关注患者胃肠功能状态，准确记录饮食及排便情况，必要时需及时给予医疗护理干预，如放置肠胃管、调整饮食结构、腹部按摩、穴位按摩针灸及药物治疗等。

（4）重视健康宣教，指导患者及家属做好食物的选择，制定黏性半流质、半固体、浓稠流食的精细个性化饮食方案。进食不宜过快、过急，防止呛咳，若出现呛咳现象，立即停止进食，使其取侧位，鼓励咳嗽，轻叩背部，促其将食物颗粒咳出，进食后要保持坐位或半卧位30 分钟以上，以避免胃内容物反流。同时，患者进食后不易立即刺激咽喉部，以免引起恶心而误吸。

（5） 加强护士业务学习：对护理人员培训防误吸相关知识，强化安全防范意识，以减少误吸的发生。对新入NICU 的患者进行详细的吞咽功能评估，正确评估患者误吸风险，患者发生误吸时，护理人员及时评估，及时采取有效的护理措施。

综上所述，影响NICU 吞咽障碍患者的独立危险因素主要包括吞咽中枢受损、SSA 吞咽功能评分≥24 分、人工气道留置时间≥7 天及合并心动过速，临床护理过程中应针对上述独立高危因素，通过积极配合医生的诊疗措施，认真执行医嘱、加强患者吞咽功能训练、采用合理体位、进食、呼吸道护理、胃肠功能保护，重视日常宣教及护士的业余学习等措施减少患者误吸发生率，以促进患者快速康复。