孕妇分娩恐惧的潜在剖面分析

黄丽萍,刘萍萍,董志霞,唐惠艳

(1.华北理工大学 护理与康复学院,河北 唐山 063210;2.唐山市丰南区中医院 妇产科,河北 唐山 063300)

分娩恐惧(fear of childbirth,FOC)是女性孕中晚期及产时因畏惧分娩阵痛、担心母体及胎儿受损、分娩过程失去控制及未知因素等而导致的孕产妇身心障碍和分娩应对困难[1]。据报道[2],FOC的发生率为67.1%。FOC严重损害孕产妇身心健康,可导致硬膜外镇痛增加、第二产程延长、剖宫产率上升、胎儿宫内缺氧、母乳喂养困难,甚至影响产后母子关系[3]。潜在剖面分析(latent profile analysis,LPA)可以将具有相似特征的个体归为同一类别,通过不同类别量表维度或条目的得分判断其潜在特征,并且能够得到不同类别在整体所占比例[4]。目前,对孕妇FOC的研究大多按量表得分高低评判其FOC水平[2],缺少对个体异质性的考量,尚未见有关孕妇FOC的潜在剖面研究。本研究旨在采用LPA探讨不同特征孕妇FOC特点及影响因素,为临床给予针对性干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年7-9月,采用便利抽样法选取在唐山市某三级甲等医院产科门诊进行产前检查的孕妇为调查对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)妊娠中晚期;(3)具备正常读写沟通能力且自愿参加本次调查。排除标准:(1)伴有胎儿发育异常;(2)严重躯体疾病、精神疾病者。本研究共计25个变量,样本量取变量的10～20倍,考虑10%的无效问卷,样本量为278～556例,最终纳入598例。本研究已通过华北理工大学医学伦理委员会批准(2022142)。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 自行设计,包括人口学因素(年龄、文化程度、现居住地、家庭人均月收入等)和产科因素(孕周、自评健康状况、产次、孕期知识、产前教育、倾向分娩方式、妊娠并发症等)。

1.2.1.2 分娩态度问卷(childbirth attitude questionnaire,CAQ) 采用危娟等[5]汉化版本,评估孕妇FOC严重程度[6]。该问卷包括对孩子健康的恐惧(5个条目)、对失去控制的恐惧(4个条目)、对分娩疼痛的恐惧(4个条目)、对医疗干预与医院环境的恐惧(3个条目)4个维度。采用Likert 4级评分法,从“无”到“重度”依次计1～4分,总分16～64分,分数越高代表孕妇FOC程度越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.910[5]。本研究中,该问卷的Cronbach’s α系数为0.944。

1.2.1.3 患者健康问卷(patient health questionnaire,PHQ-9) 采用卞崔冬等[7]汉化版,用于患者过去两周抑郁症状的评估。该问卷包括做事时提不起兴趣、心情低落、入睡困难、疲倦、食欲不振、觉得自己很失败、对事物专注有困难、动作缓慢、有死掉的念头9个条目,采用 Likert 4级评分法,从“完全没有”到“几乎每天”依次计0～3分。总分0～27分,分数越高代表抑郁症状越重。0～4分无抑郁,5～9分轻度抑郁,10～14分中度抑郁,15～27分重度抑郁。该问卷Cronbach’s α系数为0.857[7]。本研究将得分5～27分者定为存在抑郁症状。本研究中该问卷Cronbach’s α系数为0.834。

1.2.1.4 广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorder,GAD-7) 采用何筱衍等[8]汉化版本,用于评估患者过去两周的焦虑症状。该量表包括感觉紧张、不能停止担忧、对事情担忧过多、很难放松下来、因不安而无法静坐、容易急躁、感觉有可怕的事情发生而害怕7个条目,采用Likert 4级评分法,从“完全没有”到“几乎每天”依次计0～3分。得分0～21分,分数越高代表个体焦虑症状越重。0～4分无焦虑,5～9分轻度焦虑,10～14分中度焦虑,15～21分重度焦虑。该量表的Cronbach’s α系数为0.898[8]。本研究将得分5～21分者均定为存在焦虑症状。本研究中,该量表的Cronbach’s α系数为0.900。

1.2.1.5 领悟社会支持量表(perceived social support scale,PSSS) 由姜乾金[9]引入并修订,用于评估个体感受到的社会支持程度,包括家庭支持(4个条目)、朋友支持(4个条目)和他人支持(4个条目)3个维度。采用Likert 7级评分法,从“极不同意”到“极同意”依次计1～7分。得分12～84分,分数越高支持水平越高,12～36分支持水平低,37～60分支持水平中等,61～84分支持水平高。该量表Cronbach’s α系数为0.854[9]。本研究中该问卷Cronbach’s α系数为0.966。

1.2.2 资料收集方法 对调查员培训并使用统一指导语。发放问卷前向孕妇解释调查目的及内容,填写问卷所需时间,并承诺对其所填信息进行保密。在调查对象知情同意并且自愿参加的前提下,签署知情同意书。严格按照纳入、排除标准,选取符合条件的调查对象并独立完成问卷的填写。若孕妇填写过程中有疑问及时给予解答。所有问卷均现场填写并回收,若存在错填或漏填及时纠正。共发放问卷623份,回收有效问卷598份,有效回收率为96.0%。

2 结果

2.1 孕妇一般资料及FOC现状 孕妇19～44岁,平均(30.34±4.48)岁;孕周33(27,36)周;独生女162例(27.1%)、非独生女436例(72.9%);现居住地为城镇492例(82.3%)、农村106例(17.7%);家庭人均月收入>6000元261例(43.7%)、4000～6000元207例(34.6%)、<4000元130例(21.7%)。本组孕妇FOC得分为30(23,38)分。

2.2 孕妇抑郁、焦虑及社会支持水平得分 本组孕妇抑郁得分为4(2,7)分,焦虑得分为 2(0,5)分,社会支持水平得分为24～84分,平均(66.84±11.43)分。

2.3 孕妇FOC潜在类别分析结果 共拟合4个模型见表1。拟合类别为3时,Entropy为0.926,LMR、BLRT均有统计学意义(均P<0.05)。拟合类别为4时,虽LL、AIC、BIC、aBIC最小,但LMR无统计学意义(P>0.05)。因此,选择3个潜在类别为最优模型。

表1 孕妇FOC潜在类别模型拟合指标(n=598)

2.4 孕妇FOC潜在类别命名 Class1组共241例(40.0%),该组孕妇FOC水平整体最低,并且在条目1“害怕分娩时不能控制自己的行为,失去自控能力”、条目2“害怕分娩过程”、条目5“害怕分娩时不能很好的配合医生,帮倒忙”上的得分低于其他条目,因此将该组命名为“低分娩恐惧-高应对能力组”; Class3组共110例(18.4%),该组孕妇FOC水平整体最高,并且在条目9“害怕顺产转剖宫产”、条目10“害怕分娩时会阴撕裂”、条目11“害怕孩子在分娩时受损伤”、条目12“害怕子宫收缩引起的疼痛”上的得分高于其他条目,因此将该组命名为“高分娩恐惧-担忧疼痛伤害组”;Class2组共247例(41.6%),该组孕妇FOC水平整体中等,FOC整体得分趋势和Class3组相似,但各条目得分较Class3 组低,因此将该组命名为“中分娩恐惧-担忧疼痛伤害组”,见图1。

图1 孕妇FOC 3个潜在类别特征分布

2.5 孕妇FOC潜在类别的单因素分析 孕妇FOC 3个潜在类别在文化程度、自评健康状况、产次、产前教育、倾向分娩方式、妊娠并发症、孕期知识、抑郁、焦虑和社会支持水平方面的差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 孕妇FOC潜在类别的单因素分析[N=598,n(%)]

2.6 孕妇FOC潜在类别的多因素分析 以FOC潜在类别为因变量,将单因素分析中有意义的变量为自变量行多元Logistic回归分析显示,文化程度、产前教育、产次、抑郁、焦虑、倾向分娩方式、妊娠并发症是孕妇FOC不同潜在类别的影响因素(均P<0.05),见表3。

表3 孕妇FOC潜在类别的多元Logistic回归分析(n=598)

3 讨论

3.1 孕妇FOC水平存在群体异质性 孕妇FOC得分具有明显分类特征,分别为低分娩恐惧-高应对能力组、中分娩恐惧-担忧疼痛伤害组、高分娩恐惧-担忧疼痛伤害组。中分娩恐惧组(41.6%)和高分娩恐惧组(18.4%)孕妇总数在半数以上,说明孕妇FOC整体处于中等水平。低分娩恐惧-高应对能力组(Class1)孕妇在分娩时失去控制维度(条目1、条目2、条目5)得分最低,说明此类孕妇具有较高水平的分娩控制感,可能与孕妇具有较高的分娩认知、分娩自我效能和应对能力有关[11]。中分娩恐惧-担忧疼痛伤害组(Class2)孕妇表现出对疼痛和伤害具有较高程度的担忧,可能与此类孕妇对于妊娠和分娩具有较大的心理压力有关。高分娩恐惧-担忧疼痛伤害组(Class3)孕妇在条目10(害怕分娩时会阴撕裂)、条目11(害怕孩子在分娩时受损伤)得分最高,反映该类孕妇更加担忧自身健康和孩子的安危,可能与孕妇本身的个性特征如神经质人格等原因有关[12]。医护人员应早期识别高危孕妇,针对不同类别孕妇特点给予分层干预,降低FOC水平。

3.2 孕妇FOC潜在类别的影响因素分析 本研究显示,文化程度本科及以上的孕妇更易归入低分娩恐惧-高应对能力组[OR=0.232,95%CI(0.086～0.624)],与Onchonga[13]研究结果一致。可能原因为文化程度较高孕妇自主学习能力强,对分娩知识理解和接受度较高,能多途径获取分娩相关知识,也更有信心战胜困难。

经常参加产前教育的孕妇更易归于低分娩恐惧-高应对能力组,与Dereje等[14]研究结论一致。心理应激理论[15]提出,认知评价在生活事件和应激反应之间起重要的中介作用。产前教育有利于提高孕妇对妊娠分娩的认知,增强分娩应对能力和分娩信心,有助于预防FOC的发生。医护人员应加强孕产期知识的宣传,使孕妇对分娩知识有更深层次的理解。初产妇更易归于中分娩恐惧-担忧疼痛伤害组[OR=1.736,95%CI(1.166～2.583)]和高分娩恐惧-担忧疼痛伤害组[OR=3.008,95%CI(1.650～5.485)],与Huang等[2]研究结果一致。相对于初产妇,经产妇对于分娩过程有着更多的经验和认知。然而,高昌霞等[16]研究表明,经产妇FOC水平更高,通常与上次分娩创伤或负面分娩经历有关。目前关于产次对FOC影响的研究结论并不一致。抑郁、焦虑更易归于中分娩恐惧-担忧疼痛伤害组[OR=1.731,95%CI(1.126～2.663);OR=2.412,95%CI(1.496～3.888)]和高分娩恐惧-担忧疼痛伤害组[OR=4.920,95%CI(2.680～9.031);OR=3.455,95%CI(1.873～6.372)],与Molgora等[17]研究结论一致。可能与孕妇担心怀孕是否会引起一些身体健康问题,如盆底功能受损引起的尿失禁、性功能障碍等有关[18]。医护人员应加强对孕妇孕期情绪的筛查。倾向分娩方式为剖宫产孕妇更易归于高分娩恐惧-担忧疼痛伤害组[OR=1.980,95%CI(1.087～3.608)],与娄艺等[19]研究结果一致。害怕分娩疼痛是孕妇偏好剖宫产作为分娩方式的最主要原因[20]。医护人员应充分讲解分娩疼痛缓解方法,提高孕妇对自然分娩的认知。妊娠并发症孕妇更易归于高分娩恐惧-担忧疼痛伤害组(OR=2.869,95%CI:1.639～5.021)。Berhanu等[21]研究表明妊娠并发症孕妇发生FOC风险是正常孕妇的7倍。可能的原因为,孕妇因妊娠并发症的存在,更加担忧自身的健康及腹中胎儿的安危,对身体控制能力差,从而失去了对分娩的信心[22]。医护人员应加强高危孕妇的孕期保健。

4 小结

孕妇FOC水平可分为低分娩恐惧-高应对能力组、中分娩恐惧-担忧疼痛伤害组、高分娩恐惧-担忧疼痛伤害组,文化程度、产前教育、产次、抑郁、焦虑、倾向分娩方式、妊娠并发症是不同类别孕妇FOC的影响因素,医护人员应根据孕妇FOC不同类别及特点,开展针对性干预措施。本研究调查对象仅局限于一所三级甲等医院,未来可开展多中心、大样本的纵向研究,进一步验证和补充本研究结果。