“病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实,而利不止者,死”考*

赵京博,徐爽,赵沛涵,钟相根,2

1.北京中医药大学,北京 100029; 2.道地药材品质保障与资源持续利用全国重点实验室,北京 100700

“病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实,而利不止者,死”为《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第4条[1]。该条于《金匮要略》邓珍本系统及吴迁本的记载一致,然《脉经》《备急千金要方》《医心方》对此条的记载则不尽相同,各医籍的记载如下。《金匮要略》(邓珍本系统:邓珍本、赵开美本、徐镕本、俞桥本)载:“病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实,而利不止者,死[2]。”《金匮要略》(吴迁本)载:“病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实,而利不止者,死[3]。”《脉经》载:“病者痿黄,躁而不渴,胃中寒实,而下利不止者,死[4]。”《备急千金要方》载:“下利,舌黄,燥而不渴,胸中实,下不止者,死[5]。”《医心方》引《葛氏方》载:“下利,舌萎,烦躁而不渴者,死[6]。”对比可见,本条存在诸多疑点,乃至每一句都有值得剖析的问题,历代对此争议不休,莫衷一是。结合历代注家的观点,采用校勘学、文字学等研究方法,对本条进行详细考辨。

1 本条所属篇目考

本条在《金匮要略》邓珍本系统及吴迁本中记载于《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第4条,历代不少注家亦认可该记载,并将该条归于腹满病以做解释。如《金匮要略浅注》言:“病者面色痿黄,若燥而渴者,热实也;今燥而不渴,腹满连及胸中,均作寒实[7]。”《高注金匮要略》言:“承上文言腹满之人,阳气垂亡,又有温之而不受温之死症。病者,即上文所云腹满者是也[8]。”然而,细绎原文,则不免生疑:(1)为何归属于腹满病之条文,整条不言一“满”字?(2)为何归属于腹满病之条文,却以“利不止”为最危重的症状?仅据《金匮要略》的记载,似乎难以回答。然而,转求于校勘学的方法,以上疑问可得到合理的解决。

首先,此条于《脉经》中归属于《平呕吐哕下利脉证第十四》[4],于《新雕孙真人千金方》中归属于《冷痢方第七》[9],于宋校本《备急千金要方》中归属于《热痢第七》[5]。其次,依据《备急千金要方》及《医心方》的记载,本条前两字均作“下利”,且前后文均为以下利为主症的条文,提示本条当属于下利病篇。另外,多位注家曾提出该条文似为下利篇之错简[10-12],如谭日强教授指出:“本条原为《呕吐哕下利篇》的条文,而为宋人校订时错置于此[13]。”最后,从条文本身分析,若将本条归属于下利病篇,则上文提出的两个疑问可以得到合理的解答。综合以上多个证据可以得出,本条在张仲景原文中应归属下利病篇。

2 “病者痿黄”考

本条第一句于《金匮要略》邓珍本系统、吴迁本及《脉经》中记作“病者痿黄”,于《备急千金要方》中记作“下利,舌黄”。可见,该句的差异体现于“病者”与“下利”,“痿黄”与“舌黄”两处。其中,“下利”二字与本条第四句“而利不止者”相呼应,且“下利”与“病者”的异文并不影响本条的理解,故此处不做考察。因此,“痿黄”“舌黄”的异文便是本句最值得考察的问题。那么,仲景的原文更可能是哪种记载?可以从以下两个角度考察。

其一,从医理的角度考察:仲景于《金匮要略·腹满寒疝宿食脉证治第十》第2条明确指出,“舌黄”乃可下之证,属于实热证的范畴,“下之”则舌“黄自去”。而本条乃阴寒极盛之证,其舌象当见白、黑,主实热证的“舌黄”不应见于本条,故不太可能是仲景的原文。相较而言,“痿黄”之症与上下文联系紧密,且与本条阴寒极盛的主旨相合,更可能是仲景的原文。其二,从文献价值的角度考察:《金匮要略》邓珍本系统及吴迁本中均记作“痿黄”,邓珍本系统与吴迁本所据的底本不同[14],两者的相同记载对于考辨仲景原文有着重要价值。此外,距离《伤寒杂病论》成书极近的《脉经》亦记为“痿黄”,提示“痿黄”为仲景原文的可能性更大。相较而言,虽然《备急千金要方》记载为“舌黄”,但《备急千金要方》距《伤寒杂病论》成书已历400余年,且孙思邈撰集《备急千金要方》之时未见仲景原书[5],提示“舌黄”为仲景原文的可能性较小。综上,《金匮要略》邓珍本系统、吴迁本及《脉经》所记载的“痿黄”,更可能是仲景的原文。

3 “躁而不渴”考

本条第二句于《金匮要略》邓珍本系统、吴迁本及《脉经》中记作“躁而不渴”,于《备急千金要方》中则记作“燥而不渴”,两种记载均有其道理。那么,哪种记载更可能是仲景之原文呢?可以从两个方面考察。

其一,从《伤寒论》和《金匮要略》的文本而言,“躁而不渴”和“燥而不渴”均有类似的用例。如《伤寒论》61条有载“昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴”,该用例与“躁而不渴”含义接近;《金匮要略》肺痈篇有载“口干喘满,咽燥不渴”“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴”,该用例与“燥而不渴”含义接近。其二,从医理的角度分析,“躁而不渴”和“燥而不渴”均可合理解释。对于“躁而不渴”,赵以德认为“躁为阴躁,不渴则正阴凝之象也[15]”,程云来认为“夫躁而渴者为热,今躁而不渴,则胸中之宗气不能以胜阴寒,而为阴躁,故不渴也[16]”,高学山认为“躁则浑身毛窍,如有芒刺,亡阳之汗将作也。不渴,则内无阳热可知[8]”,三人之解释逻辑自洽,于理可通。对于“燥而不渴”,尤在泾认为“气不至,故燥;中无阳,故不渴[17]”,曹颖甫认为“燥而不渴,寒湿隔于中脘,胃中无热而津不上输也[18]”,陆渊雷认为“津液不继,故口燥。肠不能吸收水分,故燥而不渴[19]”,三人之解释同样合乎医理。基于以上分析,“躁而不渴”和“燥而不渴”的记载均有其理,似乎无法得出孰优孰劣。

然而,继续深入考察,可以得出进一步的结论。首先,考察仲景“躁”“燥”二字的使用习惯。“燥”字于《伤寒论》中多见于三阳病篇,属于阳证的表现,多表达口干舌燥的含义;而“躁”字则多见于三阴病篇或三阳病篇中的三阴病,属于阴证的表现,表达躁扰不宁的含义。本条系阴证,用“躁”字更为合理。此外,“燥”字极少与“死证”出现在同一条文,而“躁”字与“死证”连用的条文颇多,如《伤寒论》第296条“少阴病,吐利躁烦,四逆者,死”,第298条“少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死”,第300条“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者,死”等。结合本条乃“死证”,提示“躁”字更接近仲景的原文。其次,从文字学的角度考察。“躁”“燥”两字读音相同、字形接近、含义相关,古籍中多有互相借用的用例,如《江西诗派小序》中“往往燥心污笔”的“燥”字,便是借“燥”表达“躁”字的含义[20]。因此,《备急千金要方》此处很可能是借用了“燥”字,而实际想表达的是躁扰不宁的含义,即此处应以“躁”字为正字。最后,从文献价值的角度考察。《金匮要略》邓珍本系统、吴迁本及《脉经》均记为“躁而不渴”,仅《备急千金要方》记载为“燥而不渴”,亦提示“躁而不渴”更加准确。综上,认为“躁而不渴”是仲景原文的可能性更大。

4 “胸中寒实”考

本条第3句于《金匮要略》邓珍本系统及吴迁本中记为“胸中寒实”,不少注家认同该记载并对“胸中寒实”大加发挥。然而,不论从条文本身或所属篇目进行分析,均有颇多疑点:(1)胸中寒实何以会导致下利不止?(2)本条在《金匮要略》中归属于腹满寒疝宿食篇,在《脉经》《备急千金要方》中则分别归属于下利篇和冷/热痢篇,均是论述消化系统疾病的篇章,为何本条却没有“肠”“胃”“腹”等与消化系统密切相关的字眼,反而出现“胸”这样的字眼?基于这些疑点,认为“胸中寒实”之记载或有讹误。那么,仲景的原文应该是什么呢?可以从以下5个方面考察。

综上,“胸中寒实”当作“胃中寒实”,如此本句之义乃明。

5 “而利不止者”考

本条第4句于《金匮要略》邓珍本系统及吴迁本中记载为“而利不止者”,该记载是否为仲景原文?可以从以下几个角度考察。首先,该条于《脉经》及《备急千金要方》中的记载有所不同,《脉经》记载为“而下利不止者”,《备急千金要方》记载为“下不止者”,提示“利”字之前当有一“下”字。其次,第一节已考证,本条应当归属于《金匮要略》下利病篇,而下利病篇的条文绝大多数均作“下利……”提示“下利”的记载更符合仲景的语言习惯。综上,“而利不止者”作“而下利不止者”更符合仲景原文。

6 结语

综上,经过详细之考辨,得出以下研究结果:本条应归属下利病篇;本条第一句当作“病者痿黄”;第二句当作“躁而不渴”;第三句当作“胃中寒实”;第四句当作“而下利不止者”。这提示邓珍本系统及吴迁本《金匮要略》对本条的篇目归属以及条文记载均非仲景原貌。以上考证结果至少有两方面的价值:其一,有文献价值,该考证有助于还原仲景先师的原文原意。其二,有临床价值,该考证确定了本条归属于下利病篇,且“胸中寒实”当作“胃中寒实”,提示临床中遇到此类患者应以救胃阳为急,而非救其胸阳,临证中应选择附子理中丸等温胃还阳的方药(《伤寒论》396条记载理中丸治疗“胸上有寒”,而在《金匮玉函经》《注解伤寒论》则记载为“胃上有寒”),而非桂枝甘草汤、甘草干姜汤等温胸回阳的方药。