脊柱后路手术患者术中压力性损伤危险因素的Meta分析

张霞 曾玉 吴莹 黄淑珍 张梦丽

压力性损伤（Pressure Injury，PI）是由于压力或压力和剪切力在皮肤或皮下软组织造成的局限性损伤，易发生在骨隆突处，也可能与医疗器械或其他设备有关[1-2]。PI 一旦发生，不仅影响患者康复、延长住院时间、增加医疗费用，而且可能激发医疗纠纷，严重影响医疗和护理质量[3]。既往研究表明，因骨科手术采取的术式、手术体位和特殊医疗器械的复杂多样，骨科手术患者成为术中PI 的高危人群[4]。其中脊柱后路手术用于涉及多节段的脊柱问题，因术中采取强迫俯卧体位、手术时间长、术中失血多、操作复杂、多植入椎弓根螺钉等因素的联合作用，增加了脊柱后路手术患者术中PI 的发生，发生率可高达12.11%，高于其他专科手术类型[5]。尽管手术团队对患者进行了规范体位安置、动态病情观察，但在实际临床中术中PI 仍然高发。已有研究表明了术中PI 与多种危险因素相关，但仍缺乏针对脊柱后路手术患者较为全面及可靠的证据[6]，不利于临床干预。准确识别危险因素是采取有效干预措施的前提，因此，本研究对国内外已发表的脊柱后路手术患者术中PI 的相关文献进行Meta 分析，分析该类患者发生术中PI 的危险因素，为临床早期识别和预防PI 提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用主题词与自由词相结合的方式对中英文数据库进行检索。中文数据库包括中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库（CBM）等；英文数据库包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 等。检索时限为各数据库建库至2022 年12 月31日。中文检索词：“压力性损伤/压疮/褥疮/压力性溃疡”“脊柱手术/后路手术/俯卧位手术”“危险因素/影响因素/相关因素/预测因素”。英文检索策略以PubMed 为例，见图1。本研究PROSPERO 注册号为CRD42023420910。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为≥18 岁的脊柱后路手术患者，且术前未发生PI；②研究内容为脊柱后路手术患者发生PI 的危险因素；③结局指标为明确发生了PI，其评判标准依据2019 版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[7]，分为1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期和可疑深部组织损伤；④研究类型为横断面研究、队列研究和病例对照研究。排除标准：①综述和案例报告；②非中英文；③重复发表；④数据不完整或仅报告单因素分析结果；⑤无法获取全文。

1.3 文献筛选和资料提取

将检索到的文献导入Endnote软件，去除重复文献，由2 名研究者独立进行文献筛选和资料提取并交叉核对，遇到分歧，与第3 位研究者共同讨论决定。研究者首先阅读文题和摘要，排除明显不相关的文献，然后阅读全文确定最终纳入的文献。资料提取内容包括第一作者、发表年份、国家、研究类型、总例数、发生PI 人数、PI 分期、研究对象基线特征、危险因素。

1.4 文献质量评价

病例对照研究和队列研究采用纽卡斯尔-渥太华（Newcastle-Ottawa Scale）量表进行评价，共8 个条目，7～9 分为高质量文献，0～4 分为低质量文献[8]。根据美国卫生保健质量和研究机构推荐的评判标准[9]对横断面研究进行评分，共11 项条目，每项1 分，评价为“是”计1 分，“否”和“不清楚”计0 分，8～11 分为高质量文献，0～3 分为低质量文献。文献评价过程由2 名研究者独立完成并交叉核对，遇到分歧，与第3 位研究者共同讨论决定。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.4 统计软件进行Meta 分析。采用OR 值和95%CI 为效应分析统计量。采用I2进行异质性检验，若P＞0.10，I2≤50%，使用固定效应模型；若P≤0.10，I2＞ 50%，则存在异质性，使用随机效应模型，并对每项危险因素分别采用2 种效应模型进行敏感性分析。单个危险因素纳入文献数≥5 篇时，采用Egger 检验进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价结果

初步检索到文献671 篇，其中知网75 篇、维普中文科技期刊数据库19 篇、万方数据库132 篇、CBM 64 篇、PubMed 10 篇、Embase 29 篇、Cochrane Library 67 篇、Web of Science 275 篇。剔除重复文献后得539 篇，通过阅读标题及摘要，并排除不符合标准的文献，获得56 篇，阅读全文，最终纳入10 篇文献，文献的基本特征及质量评价结果见表1。

2.2 脊柱后路手术患者术中PI 发生率的Meta 分析结果

合并后脊柱后路手术患者术中PI 的发生 率为13%[95%CI（0.09～ 0.17）]，见图2。根据PI 分期、国别、文献类型、发表年份进行亚组分析，结果见表2。

2.3 脊柱后路手术患者术中PI 危险因素的Meta 分析结果

2.3.1 年龄

3 项研究[12，15，18]显示，年龄与脊柱后路手术患者发生术中PI 无关。采用随机效应模型分析，年龄≥60 岁不是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素[OR=2.94，95%CI（0.86～ 10.08），P=0.09]，见图3。

2.3.2 BMI

4 项研究[12，15，17-18]显 示，BMI与脊柱后路手术患者发生术中PI 有关。采用随机效应模型分析，BMI ≥ 28 kg/m2是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素[OR=1.91，95% CI（1.06～3.41），P=0.03]，见图4。

2.3.3 合并糖尿病

4 项研究[11-13，15]显示，合并糖尿病与脊柱后路手术患者发生术中PI 有关。采用固定效应模型分析，合并糖尿病是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素[OR=2.48，95%CI（1.56～3.95），P＜0.001]，见图5。

2.3.4 麻醉持续时间

2 项研究[11，13]显 示，麻醉持续时间与脊柱后路手术患者发生术中PI 有关。采用固定效应模型分析，麻醉持续时间≥4 h 是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素[OR=13.60，95%CI（6.30～29.34），P＜0.001]，见图6。

2.3.5 手术时间

5 项研究[10，14-15，17，19]显 示，手术时间与脊柱后路手术患者发生术中PI 有关。采用随机效应模型分析，手术时间≥4 h 是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素[OR=2.96，95%CI（1.97～4.45），P＜0.001]，见图7。

2.3.6 其他

术中pH 值≤7.35、营养不良、白蛋白＜35 g/L、术中失血量≥ 350 mL，疾病诊断（腰椎占位、椎管狭窄和腰椎滑脱）、术前活动中/重度受限、骨科医疗器械的使用（如骨凿、骨锤等）、术前血浆蛋白浓度≤7.1 g/dL、Braden 评分≤13 分、术前时间延长、术后时间延长、合并脊髓病、手术分级＞4 级、脊柱畸形、既往有压力性损伤史可对脊柱后路手术患者发生术中PI 产生影响，但均只有1 篇文献，无法进行Meta 分析。

2.4 敏感性分析结果

对每项危险因素分别采用固定效应模型和随机效应模型进行敏感性分析，结果见表3。各危险因素的两种模型结果较为接近，表明研究结果具有稳健性和可靠性。

2.5 发表偏倚分析结果

采用Egger 检验对纳入文献数≥ 5 篇的危险因素（手术时间）进行发表偏倚分析，结果显示t=0.800，P=0.483，表明纳入文献的发表偏倚不明显。

3 讨论

3.1 脊柱后路手术患者术中PI 发生率高

本研究的Meta 分析结果显示，脊柱后路手术患者术中PI 的发生率为13%，高于郭艳侠等[4]的研究（12.2%），但低于Techanivate 等[20]的研究（27.3%），可能与本研究为亚专科领域，以及纳入文献的地域、样本量及人群、PI 的评判存在主观性有关。其中Ⅰ期PI 最多见，与其他统计结果一致[21]，Ⅰ期PI 是最轻程度且最先出现的皮肤损伤，极易发生且难以识别。从纳入的文献来看，在术后6 天内，术中PI 可由Ⅰ期发展为Ⅱ期，但Ⅰ期的皮肤损伤是可逆的，因此，Ⅰ期是PI 恢复与加重的过渡期，临床护士应提高防范意识，加强Ⅰ期PI 的督查工作。我国PI 发生率低于国外，可能与我国将PI 纳入《患者安全十大目标》有关，医护人员对PI 也日趋重视；同时，国内外研究方法的不同亦会导致结果的差异。随着生活质量的提高，慢性病风险却逐年加剧，糖尿病、血压异常等均可影响患者PI 的发生；加之临床医护人员对PI 的认知程度和识别能力不断提升，与以往相比，更加重视对皮肤的评估检查，从而2020 年及之后术中PI 发生率较2020 年前更高。

3.2 脊柱后路手术患者术中PI 的危险因素

3.2.1 合并糖尿病是术中PI 发生的高危因素

本研究显示，合并糖尿病是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素，与其他Meta 结果一致[22]。多项指南和共识指出，糖尿病与PI 发生存在强关联[1，23]，糖尿病患者发生术中PI 是无糖尿病患者的1.5 倍[24]。血糖持续升高可造成局部皮肤或皮下组织糖代谢紊乱，糖基化终末产物蓄积，从而导致病理生理改变[25]。此外，糖尿病患者的糖化血红蛋白升高、血管狭窄，易引起微循环障碍等[26]，均可增加患者发生PI 的敏感性。若合并周围血管神经病变也会提高患者的疼痛阈值，不利于发现早期的PI[27]。本研究结果提示，临床需要关注该类患者的血糖值变化，做好空腹、三餐前后、睡前血糖测量，加强饮食管理，争取术前控制空腹血糖至正常水平；术中保持受压部位皮肤干燥，采用泡沫敷料保护皮肤（证据等级B1）[23]；在不影响手术的情况下，间歇性解除压力，缓解局部缺血状态；术后继续监测血糖，动态观察皮肤情况，积极降低PI 的发生风险。

3.2.2 肥胖对术中PI 具有重要影响

本研究结果发现，肥胖是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素。相关指南对PI 发生原因进行了补充，可能是由于患者体质量所产生的力和/或外界施加的力（包括医疗器械或设备）所造成[28]，与本研究得出肥胖这一危险因素的结果相贴合。但有研究指出，BMI 过高或过低均可引发PI 的发生[29]。BMI过高时，患者受压部位承受的压力加大；BMI 过低时，受压部位缺乏脂肪和肌肉对压力的缓冲和支持，PI的发生风险增加。BMI 与PI 的发生存在相关性，但对其关系的研究结论尚存在差异，可能与手术类型、研究人群不同等有关。因此，医护人员应重视患者的营养风险评估，通过检测BMI、三头肌皮褶厚度、结合血清白蛋白等实验室生化指标以加强风险筛查，对于BMI 过低者，倡导早期营养支持，提高身体免疫力；但对于肥胖患者应积极做好术中防范措施，如使用保护性体位垫、间歇性解除压力等，定时观察皮肤变化状况。

3.2.3 手术时间越长，患者发生术中PI 的风险越高

本Meta 分析结果显示，手术时间≥4 h 是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素。据报道，手术患者局部压力持续超过4 h，将不可避免地发生PI[30]，且每延长0.5 h，PI的发生率将增加33%左右[31]，与本研究结果相符。手术时间越长，受压部位的缺血或低灌注状态持续时间越长，越易发生术中PI。本研究提示了尽可能缩短手术时间对于术中PI 预防有重要意义。洗手护士提前做好术前物品准备，熟练手术流程；医生对手术时间、手术分级和手术风险等进行预先评估并制定完善的手术方案；巡回护士应密切关注手术时间，积极采取预防性保护措施。手术时间过长时，在不影响手术的情况下，每2 h 对易发生PI 的部位（如面部、足趾等）进行微调整，抬高受压部位，缓解局部压力，防止术中PI 的发生。

3.2.4 麻醉持续时间长的患者更容易发生术中PI

本研究得出，麻醉持续时间≥ 4 h 是术中PI 发生的危险因素，与部分研究一致[32]。麻醉剂的循环抑制作用可降低身体对手术的应激反应，达到镇静、镇痛及肌松的目的，但同时引发心率降低、血氧供应减少、交感神经抑制等，增加术中PI的发生风险。同时，在全麻诱导期易出现诱导后低血压[33]，亦可影响术中PI 的发生。多项研究表明，麻醉分级与术中PI 相关[34-35]，可能是麻醉深度会影响血流动力学，本研究纳入的文献中未提及该危险因素，可能与本研究为亚专科领域，大部分手术类型和麻醉分级类似有关，仍需要进一步研究。本研究结果提示，麻醉师应优化麻醉诱导药物组合，根据手术持续时间，合理选择中长效麻醉剂及其剂量，避免麻醉持续时间过长。

3.2.5 年龄越大可能越易发生术中PI

本研究显示，年龄≥60 岁不是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素，与既往Meta 分析结果相悖[20]，可能与本研究纳入文献少，证据不足，且亚专科手术纳入研究对象不具代表性有关。随着年龄增大，人体皮肤萎缩、胶原蛋白丢失、血流量减少，对外界刺激的屏障功能减弱，增加PI 的发生风险。对于脊柱后路手术的老年患者，应保持皮肤清洁干燥；手术过程中预防性使用体位垫，扩大压力分布面积；术后避免拖、拉、拽等暴力动作；加强术后随访观察。

3.3 本研究的局限性

第一，目前国内外对脊柱后路手术患者发生术中PI 危险因素的研究十分有限，本研究纳入符合标准的文献较少，且只纳入了中英文文献，不能反映人种、地域所带来的差异性，尚不能全面评估脊柱后路手术患者发生术中PI 的所有危险因素；第二，部分危险因素的相关研究较少，得出的结论在外推性方面受到一定的限制，且可能存在发表偏倚；第三，本研究纳入的危险因素有限，尚未对脊髓损伤、使用骨科特殊医疗器械、术中失血等特异性因素进行综合分析；第四，个别危险因素存在异质性，可能与纳入人群、样本量及PI 的评判标准不一致等有关。未来需要加强对脊柱后路手术患者术中PI 的研究，进一步探讨其危险因素。

4 小结

本Meta 分析结果显示，合并糖尿病、肥胖、手术时间≥4 h 和麻醉持续时间≥4 h 是脊柱后路手术患者发生术中PI 的危险因素。脊柱后路手术患者术中PI 的发生率高，应当引起重视，术前纠正可控影响因素；术中注重医生、护士及麻醉师的三方协同配合，加强手术过程管理，避免因手术时间或麻醉持续时间延长而导致术中PI 的发生。目前对脊柱后路手术患者术中PI 的研究十分局限，相关危险因素不够充分。建议未来针对该类手术有别于其他专科的因素，开展多中心、大样本的前瞻性研究，以扩充危险因素的调查。