湖南省56家医院完全植入式静脉输液港应用及管理现况调查

林琴 李旭英 刘佳惠 袁忠 王童语

完全植入式静脉输液港（Totally Implantable Vennous Access Ports，TIVAP）是一种植入皮下、留置在体内的中心静脉输液装置，因其留置时间长、维护间隔久、能减少血管的穿刺次数且最大程度减轻药物对血管的刺激，适用于肿瘤、神经系统疾病等需要长期化疗或肠外营养支持治疗的患者[1-3]。随着TIVAP 在临床的广泛应用，其并发症如感染、静脉内血栓、导管堵塞、导管末端移位等问题也日益突出，这会加重患者的疼痛，延长其住院时间，增加医疗费用[4-6]。因此，做好TIVAP 的植入、维护、使用及管理极为重要。为规范TIVAP的应用与管理，近年来我国发布了诸多TIVAP 相关的指南、专家共识和证据总结[1，2，5-7]，然而以上证据的实施情况如何仍有待研究。目前，对TIVAP 指南实施现状的调查研究较少，大多依赖于静脉治疗工具的总体性调查。因此，了解TIVAP 在临床应用及管理中存在的问题势在必行。本研究深入调查湖南省TIVAP应用及管理现况，旨在探究TIVAP应用及管理中存在的问题，为提高TIVAP 的规范操作和质量管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2022 年10 月—11 月在湖南省14 个地区，以便利抽样方式在每个地区抽取3～5 家公立医院进行调查。纳入标准：①医院为肿瘤专科医院或医院设置有肿瘤科、神经内外科等收治有长期静脉治疗需求的患者的科室；②医院相关负责人知情同意。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 调查工具

研究小组查阅国内外文献，以2021 年《第8 版静脉治疗实践标准》[8]、《静脉治疗护理技术操作规范》[9]等为基础，自行拟定调查问卷初稿，邀请副高级及以上职称，本科及以上学历，从事护理管理、临床护理、静脉治疗护理10 年及以上的专家对内容进行修订，共计9 名专家（3 名静脉治疗护理专家、3 名临床护理专家、3 名护理管理专家）参与，经过2 轮专家咨询，形成最终版调查问卷。问卷包括6 个部分，42 个条目。①问卷填写者一般资料：年龄、性别、工作年限、职称、学历、静脉治疗相关职务、医院类型等12 个条目。②TIVAP 总体应用现况调查：包括是否开展成人TIVAP等7 个条目。③TIVAP 植入现况调查：包括TIVAP 植入场所等5 个条目。④TIVAP 维护现况调查：包括TIVAP 维护开诊形式等5 个条目，该部分中无损伤针更换时间等条目采用选择题形式，由被调查者选择答案。回收问卷后由研究小组根据答案判断被调查医院维护现况，答案与《静脉治疗护理技术操作规范》标准一致判定为是，答案与标准不一致判定为否。⑤TIVAP 管理制度现况调查：包括是否成立静脉治疗管理小组等9 个条目。⑥TIVAP 植入人员资质调查等4 个条目。本研究中该问卷的Cronbach’sα系数为0.75。

1.3 资料收集方法

课题组成员在取得医院管理人员许可后，通过微信联系各医院护理部或血管通道中心管理者，发放填表说明和电子版问卷，使用统一指导语，并避免使用诱导性用语。问卷由每家医院静脉治疗组长或血管通道中心的护士长填写，每家医院填写一份问卷。本次问卷共发放问卷60 份，回收有效问卷56 份，有效问卷回收率为93.3%。

1.4 统计学方法

使用Excel 2019 软件双人录入数据，使用SPSS 26.0 软件对数据资料进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、构成比和率表示，组间比较采用卡方检验和Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 湖南省56 家医院的一般资料

问卷填写者年龄为（38.93± 5.09）岁，工作年限为（18.06±6.09）年，主管护师37 名，副主任护师18 名，主任护师1 名。在56 家医院中，三级医院30 家（53.6%），二级医院26 家（46.4%）；综合医院53 家（94.6%），专科医院3 家（5.4%）。

2.2 TIVAP 植入现况

本次调查的56 家医院中，有20 家（35.7%）医院开展了成 人TIVAP 植入技术，其中2 家（3.6%）医院同时开展了儿童TIVAP 植入技术。20 家医院的TIVAP 植入场所、可视化技术开展及导管尖端定位方式情况见表1。

2.3 TIVAP 植入人员资质及管理现况

在20 家开展TIVAP 植入的医院中，有12 家（60.0%）医院开展的TIVAP 植入以医生单独操作为主，有8 家（40.0%）医院为医护合作。关于TIVAP 植入人员的资质审核及审批要求，见表2。

2.4 不同等级医院TIVAP 维护现况的比较

在56 家医院中，有47 家（83.9%）医院开展了TIVAP 维护技术，9 家（16.1%）医院未开展TIVAP 维护技术。在47 家开展TIVAP 维护的医院中，有27 家（57.4%）医院冲管液选择不正确，6 家（12.8%）医院存在多名患者共用冲管液的情况，不同等级医院TIVAP 维护现况的比较见表3。

2.5 不同等级医院TIVAP 管理现况的比较

在47 家已开展TIVAP 业务的医院中，39 家（83.0%）医院成立了静脉治疗管理小组，14 家（29.8%）医院开展了TIVAP 植入数据监测，40 家（85.1%）医院定期对专科护士进 行TIVAP 培 训，16 家（34.0%）医院对TIVAP并发症进行数据监测，17 家（36.2%）医院定期对TIVAP使用情况进行质量督查。不同等级医院TIVAP 管理现况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

3.1 湖南省积极开展TIVAP 技术，须持续完善TIVAP 质量管理体系

近年来，随着静脉治疗专科的快速发展以及静脉治疗相关指南[8]、行业标准[9]的陆续发布，TIVAP 技术得到有效推广。调查结果显示，在湖南省56 家医院中，有20 家（35.7%）医院开展了TIVAP 植入技术，47 家（83.9%）医院开展了TIVAP 维护业务，高于其他省份的调查结果[10-11]。这显示，经过国家及省市级层面的共同努力，TIVAP 相关技术通过专科护士培训班、继续教育、适宜技术下基层等多种形式在湖南省得到了有效的推广和应用。与此同时，本次调查还发现，虽然不同级别医院在TIVAP 维护操作的行业标准执行情况无明显差异，然而质量管理方面，在47 家有TIVAP 相关业务的医院中，有8 家医院未建立静脉治疗管理小组，其中以二级医院为主；有30 家（63.8%）医院未定期对TIVAP 使用情况进行质量督查，与宋欢欢等[12]研究结果相似。实施质量管理是减少导管相关并发症的关键举措[13]，健全、规范的TIVAP管理与流程是静脉通路安全运行的重要保障。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》[14]中明确指出，公立医院应实施医疗质量提升行动，进一步完善医疗质量管理与控制体系。为保障TIVAP 的安全使用及推广，医疗机构应完善TIVAP管理制度，定期进行质控考核，并通过建立静脉治疗质量控制组织[15]、设计TIVAP 安全核查表[16-17]、推进质控信息化管理等多种形式，对TIVAP 进行质量管理，以匹配日益增进的技术发展速度，为患者提供稳定、优质的护理服务，最大限度地减少并发症的发生。

3.2 湖南省TIVAP 维护整体规范性较好，应改善部分环节标准落实情况

正确和规范的维护可有效降低输液港相关性感染、堵管等并发症发生风险，降低非计划性拔港率[3]。湖南省TIVAP 维护环节中无损伤针的更换频率、间歇期的维护频率等环节规范性较好，与单静等[18]、庞梦娅等[19]学者的研究数据类似。但是在冲、封管液的正确选择方面仍需要加强。本次调查结果显示，在已开展TIVAP 维护的47 家医院中，有6 家（12.8%）医院存在多名患者共用一瓶0.9%氯化钠溶液冲港的情况，建议各医疗机构增强感控意识，根据政策要求提供单支10 mL 0.9%氯化钠溶液，以供临床使用，确保患者一人一港一剂一用。2023 版《静脉治疗护理技术操作标准》[20]指出，TIVAP 须使用100 U/mL 的肝素溶液封管。调查结果显示，有27 家（57.4%）医院未能正确选择封管液，可能原因有护士对封管液选择知识有待提升、TIVAP 维护患者购买肝素钠及0.9%氯化钠溶液流程复杂等。临床护士是带港患者维护的主力军，首先，应自觉提高专业技术和知识水平，主动了解和学习TIVAP领域的新知识、新技术，从而保障带港患者TIVAP 的安全留置。其次，为避免TIVAP 维护患者在专科门诊维护的同时还需要找医生门诊开肝素钠和0.9%氯化钠溶液的处方，医疗机构应优化门诊TIVAP 维护流程，简化肝素钠购药手续，如赋予专科护士处方权[21]、开发患者自助取药平台等。

3.3 加强硬件支持，提供并合理使用TIVAP 植入场地

2023 年10 月中华护理学会发布了《植入式静脉给药装置护理技术》团体标准[22]，其中明确规定了TIVAP 植入场地应符合GB 15982-2012 中医疗机构Ⅱ类环境的要求。调查结果显示，目前湖南省已有15 家（75.0%）医院在符合标准的手术室或介入室进行操作，高于郭逸君等[23]在江苏省的调查数据。但仍有5 家（25.0%）医院TIVAP 的植入操作在科室的换药室、操作室进行，不符合规范要求的环境，可能使术中感染风险增加，从而导致植港失败等并发症，甚至严重危害患者生命安全。这提示各医疗机构应加强植入场地管理，协调医院手术室、导管室、介入室等符合条件的场地的使用，减少在Ⅲ类或Ⅳ类环境置管，为患者提供安全植入环境，为TIVAP技术的发展提供强有力的硬件支持，保障TIVAP 植入的安全性[24]。

3.4 借助信息大数据，实施TIVAP质量全程监测

本研究结果显示，70.2%的医院缺少TIVAP 植入数据监测，66.0%的医院缺少TIVAP 并发症数据监测，同时数据监测以人工为主，缺少对TIVAP 的信息化监测。这可能与临床护士数据监测跟踪意识薄弱、临床护士负责TIVAP 工作的同时仍兼有其他工作而无暇进行数据监测等原因有关。随着“互联网＋医疗”技术的高速发展，基于信息化的数据监测成为护理质控督查的重要手段，通过数据驱动临床护理，将其转化为规律化、精确化、形象化的总结分析，对未知的数据集进行前瞻性预测，可以达到辅助诊疗、早期干预、优化临床的作用[25]。TIVAP作为长期使用的中心静脉通路，为保障通路安全，需要对TIVAP 进行全程追踪管理[5]，信息化无疑是最高效的辅助技术手段。目前信息化已应用于中心静脉导管患者置管及维护情况追踪、并发症预测与线上随访等方面[26]，但湖南省TIVAP 信息化管理水平仍有待提高，数据录入烦琐、缺乏统一的信息记录管理标准、数据存在泄漏风险等可能影响了信息化监测的发展。医院管理者应意识到信息化监测的重要性，整合护理数据资源，搭建综合护理信息服务平台[27]，实施静脉治疗数据的信息化收集和网络共享。安全、健康、全程的导管信息化管理是顺应时代发展的重要举措。

3.5 积极跟进新技术，开展专科护士再培训项目

调查结果显示，有4 家（20.0%）医院将腔内心电定位技术应用于TIVAP 的定位。腔内心电定位技术可以较好地解决使用X 线胸片进行导管尖端定位TIVAP 植入过程的难题，如果只用X 线胸片进行导管尖端定位，TIVAP 港座植入后伤口缝合存在两种时机：①“先缝合，后定位”，这种定位方式存在导管异位处理复杂、患者需要承受伤口再次切开并缝合所致痛苦的问题；②“先定位，后缝合”，患者需要在伤口缝合前到放射科拍片，确定导管尖端位置正确后再次建立无菌区进行伤口缝合，这种定位方式存在手术时间延长、感染风险增加的问题。而腔内心电定位技术不仅可以帮助医务人员实时识别并处理植港中的异常情况，还能提高植港工作效率、减少术中感染发生风险，保障TIVAP 的安全留置[28]。所以，腔内心电定位技术在输液港中的应用还有待进一步提升。研究显示，没有掌握新技术的人员是限制腔内心电定位技术推广应用的主要原因[29]。随着医学的快速发展，专科知识与专业技术不断地更新，专科护士需要持续提升护理服务能力，紧跟国际前沿，持续学习专业领域的最新知识和技能。中华护理学会已于2023 年10 月启动了以重症专科护士培训为试点的专科护士再培训项目[30]，相信静脉治疗专科护士再培训项目会在不久的将来启动。再培训的存在可以促进专科领域新标准的落实、新技术的应用。

4 小结

本研究对湖南省56 家医院TIVAP 管理进行现况调查，结果显示TIVAP 的应用及管理现况有待进一步提升，对TIVAP 植入、维护的质量管理及数据监测等方面存在挑战，相关部门及管理者应完善TIVAP 管理制度，健全规范、流程，加强TIVAP 信息化建设。同时，也需要加强院内外静脉治疗团队的建设，加强多学科合作，进一步规范并落实医护人员TIVAP 相关知识的再培训，减少TIVAP 相关并发症的发生，保障患者的安全，推动静脉治疗向规范化与精细化发展。