前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案的构建与应用

张益曼 封秀琴 赵桃月 褚凝萍

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，美国最新的癌症统计数据显示，男性恶性肿瘤中前列腺癌发病率居第1 位[1]。在我国，前列腺癌的发病率逐年上升，统计数据显示，2022 年前列腺癌新发病例约125 646 例，死亡病例约56 239 例，居男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病第1 位[2]。腹腔镜根治性前列腺切除术是目前前列腺癌根治性治疗的首选手术方法[3-4]。随着微创技术的推广普及，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（Robotic-Assisted Radical Prostatectomy，RARP）在术中出血、术后疼痛、住院时间和术后整体恢复方面逐渐体现出了明显的优势[5]。目前，国外对前列腺癌根治术患者已形成日间管理模 式（same day discharge）[6]。国内尚处于探索阶段。全程护理管理是对患者进行院前、院中、院后的全程无缝闭环管理，有利于进一步提高医疗效率[7-8]。为此，本院在充分考虑患者安全的基础上尝试构建前列腺癌根治术患者日间手术的全程护理管理方案，促进患者快速、优质康复，推动患者高质量管理，并对其应用效果进行了评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年1 月至2022 年12 月在浙江省某三级甲等医院行RARP 的日间手术患者为研究对象。纳入标准：①前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌[4]；②术前MRI、骨骼ECT 等影像学检查未发现明显淋巴结及骨转移，前列腺癌临床分期为T1 至T2cN0M0 期；③为原发性的局限性前列腺癌，首次进行治疗；④患者及家属对研究知情，签署知情同意书；⑤麻醉门诊评估无手术禁忌证；⑥没有合并其他肿瘤。排除标准：①年龄＜18 岁；②既往有腹部、盆腔、泌尿系统手术史；③术前合并神经源性膀胱或膀胱逼尿肌障碍；④有放化疗或雄激素剥夺治疗史；⑤有肝、肾功能障碍或凝血功能障碍。本研究采用两独立样本重复测量设计方差分析估计样本量，采用PASS 15.0 软件计算样本量，实验组及对照组每组应纳入不少于60人。本研究共纳入126 例患者，将2021 年1 月—12 月入院的64 例患者作为对照组，将2022 年1 月—12 月入院的62 例患者作为实验组。本研究已通过浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会审核，批号：2021 伦审研第（0395）号。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组采用常规围手术期加速康复外科护理方案，院前由日间病房护士通过电话进行健康教育，内容包括标准化禁食禁饮时间、无需行任何肠道准备、术前常规准备、心理护理等。院中实施前列腺癌根治术加速康复护理，内容包括早期下床活动、早期进食、疼痛控制、深静脉血栓预防、引流管护理等，出院前向患者及家属提供纸质版及电子版的出院指导，内容包括用药指导、饮食指导、活动指导、伤口指导、留置尿管护理指导、盆底肌训练指导、并发症观察等。院后由泌尿外科护士在患者出院后7 d 及1 个月进行电话随访，评估患者恢复情况。

1.2.2 实验组干预方法

1.2.2.1 组建全程护理管理团队

组建由泌尿外科专科病房、院前准备中心、日间手术病房、麻醉手术部等部门人员参与的全程护理管理团队。团队成员共8 名：泌尿外科副主任1 名、泌尿外科副主任医师1 名、护理部副主任1 名、麻醉科医生1 名、泌尿外科护士长1 名、日间手术病房护士长1 名、泌尿外科专科护士1 名、护理研究生1 名。其中泌尿外科护士长作为项目负责人，统筹团队管理，对管理质量进行监控；泌尿外科副主任负责指导研究设计；护理部副主任负责部门间的协调与沟通；麻醉科医生负责提供专业指导；泌尿外科专科护士和护理研究生负责方案的具体实施、患者评估及资料收集。

1.2.2.2 构建前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案

查阅相关文献并运用循证方法，对最终纳入的10 篇文献进行相关证据提取、归纳[6，9-18]，形成前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理初始方案，邀请12 名专家召开小组会议，针对全程护理管理方案、实施流程、随访等环节进行讨论，并根据专家意见修正方案。12 名专家包括泌尿外科护士1 名、泌尿外科医生8 名，护理管理者3 名；女性5 名，男性7 名；年龄39～55（47.9±6.59）岁；工作年限19～34（23.7±5.95）年；高级职称10 名，中级职称2 名；博士6 名，硕士2 名，本科4 名。专家的判断依据系数为0.79，熟悉程度系数为0.84，权威系数为0.82。

1.2.2.3 预实验

选取6 例前列腺癌根治术日间手术患者（纳入标准同本研究对象）开展预实验，检验方案的可行性和安全性，6 例患者均顺利完成手术，其中有1 例患者因腹胀明显未能在48 h 内出院。根据方案实施过程中存在的问题进行讨论及修改，形成最终方案，确定前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案，见表1。

1.2.2.4 应用前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案

在对照组措施的基础上，实验组应用前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案。①明确前列腺癌根治术患者日间手术收治流程，见图1。②培训：由泌尿外科护士长对科室成员进行统一培训，内容包括全程护理管理方案的主要内容、配合手术改良后的护理措施、实施方法及流程、数据收集方法、各成员职责等，并形成全程目标管理实施评价标准以展开质量监控。③实施多学科协作：对院前营养、心理、运动筛查结果为高风险患者，将其转介至专科门诊，联合营养师、心理师、康复师共同实施康复指导。④配合优化手术的护理措施：我科医疗团队探索创新手术方式[19]，即耻骨上腹膜外入路四孔法RARP，其最大优势在于手术视野清晰，操作更精细，对肠道干扰少，降低肠道并发症且肠道功能恢复快，手术切口变少及手术创伤更小，术后基本不放置引流管。为了配合该手术方式，科室制定术后6 h下床活动评估标准，评估内容包括意识、生命体征、麻醉并发症、活动性疼痛、术后疲乏、活动性出血、直立不耐受等，泌尿外科护士协助并指导患者首次下床活动。⑤建立个案管理档案：为每例患者制订个案管理档案，小组成员完成干预实施后在档案中记录；专科护士对方案的执行进行跟踪、核查、随访、数据收集等，及时汇报总结并提出不足；护士长负责改进监督。⑥阶段性健康教育：护士在出院后1 个月内每周通过平台康复护理模块向患者推送图文及视频的健康教育内容，包括盆底肌训练视频、留置导尿护理、伤口护理等。基于依从性曲线进行阶段性在线康复指导，出院后第1 周重点推送自我管理的内容，第2～3 周重点强化盆底肌训练指导，第4 周采用正性引导、心理暗示等方法肯定患者治疗行为的改善，及时矫正患者治疗行为中的错误。⑦应急管理：在院期间按照我院应急管理要求实施，依据预警评分系统及时对症应急处置，必要时启动院内急救系统。院后若发生出血、伤口感染等情况，开通急诊绿色通道，给予紧急处理。

1.3 评价指标

（1）患者48 h 内出院占比=48 h 内出院患者例数/收治总例数×100%。

（2）术后首次下床活动时间：患者术后返回病房时间至首次下床活动时间。

（3）术后直立不耐受发生率=发生术后直立不耐受的患者例数/收治总例数×100%。

（4）手术并发症发生率：手术并发症包括出血（行术后输血）、深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染、肠梗阻、爆发性疼痛、发热，手术并发症发生率=发生手术并发症患者例数/收治总例数×100%。

（5）出院后30 d 内非计划再入院发生率=出院后30d 内非计划再入院患者例数/收治总例数×100%。

（6）术后1 个月中重度尿失禁发生率=术后1 个月中重度尿失禁患者例数/收治总例数×100%。

1.4 资料收集方法

由患者的主管医生或主管护师收集患者一般资料；病区责任组长完成首次下床活动时间的资料收集；由科室质量控制小组成员进行全程质量控制。尿失禁评估采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICIQ-UI SF），该问卷包括漏尿次数、漏尿量、漏尿对日常生活的影响及发生漏尿的时间4 个问题，根据前3 个问题的得分（0～21 分），将尿失禁的严重程度分为轻度（≤ 7 分）、中度（8～14 分）、重度（15～ 21 分）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以频数、构成比、率表示，组间比较采用卡方检验；符合正态分布的计量资料使用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数表示，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较（表2）

2.2 两组患者术后首次下床活动时间比较

实验组的62 例患者术后首次下床活动时间为（8.65±2.75）h，对照组的64 例患者术后首次下床活动时间为（20.09±5.60）h，差异有统计学意义(t=12.890，P＜0.001）。

2.3 两组患者48 h 内出院占比、术后直立不耐受、手术并发症情况比较（表3）

2.4 两组患者出院后30 d 内非计划再入院、术后1 个月中重度尿失禁发生情况比较

对照组患者出院后30 d 内非计划再入院4 例（6.3%），实验组患者无出院后30 d 内非计划再入院情况，差异有统计学意义(χ2=4.002，P=0.045）。实验组患者术后1 个月出现中重度尿失禁10 例（16.1%），对照组患者术后1 个月出现中重度尿失禁31 例（48.4%），差异有统计学意义(χ2=14.98，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案具有安全性及有效性

日间手术模式的建立可以有效地分流住院患者，加速床位的周转，提高床位使用率，更充分、合理地利用医疗资源，满足患者对方便、快捷的医疗服务的需求。随着微创技术水平日益提高，对于传统的大手术而言实现日间手术管理模式已成为可能。国外多项研究显示，门诊模式下的RARP 体现出了更多的优势，也是安全可行的[17，20]。而国内开展RARP 日间手术相关研究较少，难点在于院前、院中、院后3 个环节的高效衔接，院前准备不充分，院中加速康复措施落实不到位，院后延续性护理管理不足均可能导致患者未能在48 h 内出院或存在非计划再入院情况。本研究结果显示，实验组中有61 例患者在48 h 内完成从入院手术到符合标准出院，48 h内出院占比达98.39%，优于对照组（P＜0.05）。再入院率已被多国政府列为评价医疗机构服务质量的一个重要指标。患者安全防控是开展日间手术首先要保障的重要内容。国外有研究显示，日间模式下的前列腺癌根治术患者30 d 内非计划再入院发生率在3.8%～5.1%[10，21]。本研究结果显示，实验组患者未发生出院后30 d 内非计划再入院，优于对照组（P＜0.05），低于欧美等国家医疗中心的研究。两组患者手术并发症发生率差异无统计学意义。本研究提出的全程护理管理方案通过多学科、多部门的紧密协作，整合优质资源，重点优化院前预康复、院中加速康复及院后延续性康复等一系列管理措施，以最优的状态实现高难度手术的日间管理。护士积极参与的前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案是安全、有效、切实可行的。

3.2 前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案可促进患者快速、优质康复

加速康复外科方案能够促进RARP 围手术期结果的持续改善[22-24]。对于日间手术患者来说，加速康复护理面临着更大的挑战，本研究有效利用院前等待的空窗期，增加术前身体储备，科学进行康复训练。有研究表明，患者在家中等待手术的1～2 周时间是开展预康复锻炼的最佳时机[25]。本研究将护士介入时间前移，实施院前预康复策略，针对前列腺癌患者的心理、营养及运动进行早期干预，增加患者对手术的耐受力，减少术后不良事件的发生，形成良性循环，同时降低了患者术后直立不耐受的发生率。国际上采用加速康复外科流程的医疗机构，在RARP 手术后，患者无需常规留置盆腔引流管，或在术后第1 天直接拔除，并不增加术后感染及吻合口瘘等并发症的发生[26]。为了配合医疗团队手术方式改革，整个护理过程中，实行以目标管理为导向，细化评估标准，及时有效评估，精准实施管理，配合优化患者疼痛、安全等管理，提升患者早期下床活动的信心，实现患者早期康复。本研究结果显示，实验组术后首次下床活动时间早于对照组（P＜0.05）。该方案有利于促进前列腺癌根治术日间手术患者快速、优质康复，同时也为行前列腺癌根治术的普通住院患者的围手术期管理提供依据。

3.3 前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案可减轻患者术后1 个月尿失禁严重程度

尿失禁是前列腺癌根治术后主要的并发症。有研究表明，许多患者在前列腺癌根治术后立即出现中度至重度尿失禁，这一比例高达74.3%，1 个月后为46.8%，3 个月后为21.4%，6 个月后为13.6%，12 个月后为9.0%，尿失禁可能对多个健康相关生活质量领域产生负面影响[27]。指南提出，术前4 周及术后应立即向前列腺癌根治术患者提供盆底肌训练的指导[28-29]。全程护理管理方案基于互联网平台，在患者纳入日间手术管理后应用信息化手段将专科指导内容自动推送给患者，利用视频动画语音跟练版的健康教育方法来提升患者盆底肌训练依从性，及时有效地做好效果评价。一项随机对照临床研究发现，在118 例RARP 患者中，术前开始盆底肌训练患者组的控尿能力在术后1 个月和3 个月两个时间点上要显著优于仅从术后开始盆底肌训练的患者组[30]。本研究结果显示，实验组患者术后1 个月中重度尿失禁发生率优于对照组（P＜0.05）。但本研究缺乏对盆底肌训练的实时监控反馈，对于效果观察仍有待进一步研究。

4 小结

RARP 因其围手术期的优势，已成为前列腺癌患者手术的首选方法，可以促进患者的恢复，减少术中失血量，缩短住院时间。除了机器人辅助手术技术的发展外，加速康复外科方案也证明了前列腺癌根治术患者围手术期结果的改善。本研究制定的护理方案在参考国际上成熟的护理干预措施的基础上，探索符合我国医疗体系现状的前列腺癌根治术患者日间手术全程护理管理方案，尽可能帮助患者加速康复，提高生活质量，是一种安全、可行的护理方案。但本研究仅限于单中心，纳入样本量偏少，实施过程中受一些客观因素影响，后期仍需要扩大样本量，进行多中心随机对照研究，以进一步证实本研究结果。