神经性厌食患者饮食行为管理方案的构建

黄楚贤 施忠英 罗晨 李红艳 刘玥

神经性厌食是以异常的进食行为、低体质量及体像障碍为特征的一类进食障碍[1]，其治疗后复发率为9%～52%[2]，死亡率为双相情感障碍、精神分裂症的2～3 倍[3]。病理性饮食行为作为神经性厌食的核心症状之一，具体表现为限制食物、暴食，以及为摆脱食物、为控制体质量而进行过度运动及清除行为，包括自我诱导的呕吐或滥用泻药、减肥药、利尿剂等[4]。研究表明，患者长期异常的饮食行为在导致个体背负社会负面评价、承受躯体及精神共病的同时，也加剧了医疗及照护负担[5-6]。饮食行为管理作为患者住院治疗的重点，旨在破除个体病理性饮食行为，帮助其重新学习并建立正常的进食模式[7]。已有研究证实，饮食行为管理既能减少患者节食及清除行为的发生，也能缓解其因体质量增加出现的焦虑、抑郁等负性情绪[8]。目前，国内医护人员多聚焦于神经性厌食患者的营养治疗、心理干预及健康教育[9-10]，针对患者的饮食行为管理仍处探索状态，尚未形成科学、规范的饮食行为管理方案及实践流程。因此，本研究旨在通过半结构式访谈、文献回顾和德尔菲专家函询，构建符合我国临床情境的神经性厌食患者饮食行为管理方案，为开展这类患者的饮食行为管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 构建神经性厌食患者饮食行为管理方案初稿

1.1.1 半结构式访谈

采用目的抽样法，于2021 年10 月—12 月在上海市某三级甲等精神专科医院进食障碍诊治中心选取13 名护士、医生及心理治疗师作为访谈对象。访谈时间为40～60 分钟。访谈提纲基于初步文献检索及研究小组共同商讨后修订而成，内容如下：①目前临床针对神经性厌食患者的饮食行为管理包括哪些方面？管理效果如何？②具体实践过程中存在哪些障碍因素？③您或科室是如何解决这些困扰的？效果如何？④除此之外，您还有哪些建议？访谈结束后24 小时内转录，采用Colaizzi 7 步分析法对文字材料进行分析。通过对资料的分析明确以下实践问题：①缺乏规范的神经性厌食患者进餐管理、运动管理、行为矫正策略；②缺乏神经性厌食患者饮食行为相关评估方法；③需要完善神经性厌食患者的心理干预；④需要规范饮食行为管理相关的健康教育；⑤应进一步细化饮食行为管理目标。

1.1.2 文献回顾

结合半结构式访谈中所聚焦的实践问题，基于PIPOST 模式构建证据总结的具体问题[11]。按照证据资源6S 模型自上而下检索BMJ best practice、UpToDate、Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所、英国国家卫生与临床优化研究所网站、中国医脉通指南网、进食障碍学会、中国知网、PubMed 等数据库及相关网站，检索时限为建库至2022 年2 月。研究小组对检索到的文献进行筛选、质量评价及证据提取，并邀请11 名来自进食障碍、护理管理、循证护理、心理治疗领域的专家对初步汇总的证据进行适用性分析，最终从多学科团队、管理目标、评估、管理实践、心理治疗、健康教育6 个方面汇总26 条神经性厌食患者饮食行为管理证据[12]。

1.1.3 方案初稿形成

结合半结构式访谈结果、文献回顾及临床实施的可行性，经研究小组讨论后初步拟定神经性厌食患者饮食行为管理方案，包含7 个一级条目、20 个二级条目和38 个三级条目。

1.2 德尔菲专家函询

1.2.1 编制函询问卷

自行设计专家函询问卷，包括4 部分内容。①卷首语：介绍问卷形成的背景并说明完成期限；②基本情况调查表：包括专家性别、年龄、学历、职务、职称、主要从事的工作领域等；③问卷正文：以方案初稿的各维度及条目作为主体部分，采用Likert 5 级评分法对条目的重要性进行评定，条目旁设有修改意见栏，便于专家对各条目进行修改、增删并填写意见；④权威程度调查表：专家根据自身情况填写熟悉程度和判断依据。

1.2.2 遴选函询专家

根据研究目的、专家权威性及代表性等遴选函询专家。遴选标准：①工作领域涉及神经性厌食的医疗、临床护理、护理管理、护理教育及心理治疗；②具有本领域5 年及以上工作经验；③具备本科及以上学历，中级及以上职称；④同意参加本研究，有较高的积极性。

1.2.3 实施专家函询

2022 年8 月—10 月，研究者通过微信或邮箱发放、回收问卷，本研究共进行两轮专家函询。第1 轮问卷回收后研究小组成员整理、分析数据，汇总专家意见。召开小组会议，结合条目筛选原则逐一讨论与修改，形成第2 轮函询问卷并在2 周后发放。条目纳入标准：重要性赋值均分＞4.00，变异系数（CV）＜0.25。两轮函询结束后专家意见趋于统一，研究小组再次讨论并完善方案，形成方案终稿。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件处理数据。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和构成比描述。专家积极性采用问卷有效回收率表示，专家权威程度用权威系数表示，专家意见的协调程度采用CV 和肯德尔协调系数表示，专家意见的集中程度用条目均分表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本资料

选取来自北京、上海的2 家三级甲等精神专科医院的15 名专家进行函询，两轮函询专家相同。纳入专家的研究方向涉及精神科护理管理、精神科临床护理、精神心理护理教育、精神病学与精神卫生、心理治疗。专家年龄（45.87±8.69）岁，工作年限（22.07±10.23）年。硕士及以上学历的专家10 名（66.67%），副高及以上职称的专家11 名（73.33%）。

2.2 专家的积极性和权威程度

两轮函询均发放15 份问卷，收回15 份，问卷有效回收率均为100.0%。第1 轮函询有13 名专家提出意见，第2 轮函询无专家提出意见。两轮专家函询权威系数分别为0.910、0.930，专家权威程度整体较高，结果可靠。

2.3 专家意见的协调程度

第1轮函询条目CV 为0～0.46，肯德尔和谐系数为0.295（χ2=25.144，P＜0.001)；第2 轮函询条目CV为0～ 0.18，肯德尔和谐系数为0.332（χ2=116.713，P＜0.001)。两轮专家意见的协调性较好。

2.4 专家函询结果

第1 轮专家函询后，根据条目筛选标准、专家意见及小组讨论，做以下修改。①删除一级和二级条目各1 项：一级条目“随访”，6 名专家认为高频率的人工随访应建立在精神卫生人力资源充足的前提下，建议未来搭建信息化随访平台，研究小组讨论后予以删除；二级条目“家庭治疗”不符合条目纳入标准，予以删除。②修改三级条目4 项：将“每周体质量增加1～2 kg”改为“恢复期每周体质量增加1～2 kg，维持期保持每周体质量不降或随发育而增长”；将“指导患者每2 周完成焦虑及抑郁自评量表”改为“指导患者每4 周完成焦虑及抑郁自评量表”；将评估后危害风险分级中关于高风险、极高风险的判定标准从“满足全部即视为高/极高风险”改为“满足任意一项即视为高/极高风险”；将认知行为治疗中的 “主体阶段：共2 次，偏重患者认知改变”改为“主体阶段：共4 次，改善患者对体型、体质量方面的负性认知，帮助其进一步建立正常的饮食模式”。③增加三级条目1 项：3 名专家建议增加三级条目“实验室指标在正常范围内且躯体并发症有所改善”，予以采纳。专家在第2 轮函询中未提出异议，最终构建出包括6 个一级条目、16 个二级条目、32 个三级条目的神经性厌食患者饮食行为管理方案，见表1。

3 讨论

3.1 神经性厌食患者饮食行为管理方案具有可靠性

本研究通过半结构式访谈、文献回顾和德尔菲专家函询构建了神经性厌食患者饮食行为管理方案。半结构式访谈旨在挖掘目前饮食行为管理中的障碍因素，为聚焦实践问题、形成方案的维度提供依据；系统的文献回顾为方案初稿的具体内容提供了较为全面的循证依据；德尔菲专家函询则是方案形成的重要步骤，而函询专家的选择是德尔菲法得出令人满意结果的关键[13]。本研究严格按照既定标准，选取来自北京、上海2 家收治神经性厌食患者的三级甲等精神专科医院的专家共15 名，其研究领域包括精神科护理管理、精神科临床护理、精神心理护理教育、精神病学与精神卫生、心理治疗。两轮专家整体平均权威系数为0.920，表明专家权威程度较高。同时，两轮专家函询问卷回收率均为100.0%，15 名专家中有13 名提出了建设性修改意见，表明专家对本研究积极性、关心程度较高。经过第2 轮专家函询后，各条目CV 均＜ 0.25，表明专家对神经性厌食患者饮食行为管理方案的意见有较高的一致性，因此，专家函询的结果具有一定的可靠性。

3.2 神经性厌食患者饮食行为管理方案内容较为全面

既往研究指出，帮助神经性厌食患者重建正常饮食行为的护理措施主要分为评估与指导、鼓励和激励、支持和理解、教育四大类[14]。认知模型则认为，神经性厌食患者对体质量、体型的负性认知与其病理性饮食行为呈强化关系，而持续性的饮食行为问题又致使个体陷入生理改变的恶性循环[15]。故本研究从饮食行为管理目标、饮食行为相关评估、饮食行为管理实践、饮食行为相关心理干预、饮食行为相关生理干预、健康教育6 个维度出发，构建了较为全面的神经性厌食患者饮食行为管理方案。其中，评估作为饮食行为管理的首要关口尤为重要。进食障碍检查自评问卷作为国际上推荐的工具[16]，可指导临床规范评估患者的饮食行为及发生频率，改善“经验式观察”的现状[10]。同时，方案结合患者饮食行为相关生理及心理状况，综合专家意见后设定了基于评估的危害风险分级及管理措施，便于护理人员在具体实践中根据患者情况的动态变化及时调整风险等级并采取相应的管理措施。饮食行为管理实践则是临床工作的关键所在。方案强调护理人员应在患者进餐过程中不断监控、指导其停止藏食、沥油、将食物掰碎后进食等行为，并帮助患者逐步将过度运动转化为健康的锻炼方式。本方案还设计了进餐日记和运动报告来指导患者记录并理解病理性饮食行为背后的原因，同时辅以行为矫正，协助患者建立强化机制，最终促进其维持正常的饮食行为。尽管如此，过度强调治疗期间饮食行为的正常化可能会忽视患者的身心需求[17]，故本方案融入了认知行为疗法、正念、放松训练等心理技能，并细化了具体内容和形式，从而更好地纠正患者的负性认知，引导其集中精力投入饮食行为的改善。健康教育的开展则以患者对疾病的认知及动态评估结果为基石，配合个性化教育内容及形式，助推神经性厌食患者饮食行为的重建。

3.3 神经性厌食患者饮食行为管理方案具有较高的推广价值

目前，美国、英国、澳大利亚等多个国家的研究中，均围绕神经性厌食患者的饮食行为管理做了相关阐述，内容涵盖饮食行为评估、行为矫正、心理治疗等方面，为临床工作的开展提供了一定的指导[18-20]。然而，国内鲜有针对该领域的报道，现有指南仅简单提及了神经性厌食患者的护理目标及原则[15]，未形成体系化的实践细则，致使临床护理存在较大的变异性。鉴于国内外在神经性厌食患者饮食行为管理领域的差异性，同时考虑到我国临床护理实践者难以在繁杂的工作之余借鉴国外相关内容并将其转化于临床实践中，故本研究形成了系统化、本土化的神经性厌食患者饮食行为管理方案，且方案的可操作性强，具有较高的临床推广价值。值得注意的是，各级医疗单位在具体实践过程中，可基于临床实际调整方案内容，以更好地管理这类患者的饮食行为。

4 小结

本研究通过半结构式访谈、文献回顾及德尔菲专家函询确立包括6 项一级条目、16 项二级条目、32 项三级条目的神经性厌食患者饮食行为管理方案。本方案着眼于当前饮食行为管理实践过程中的问题，围绕管理目标、相关评估、管理实践、心理干预等多个角度，为推动临床护理工作者开展神经性厌食患者饮食行为的规范化管理提供了借鉴和参考。本研究所选取的15 名函询专家来自北京、上海2 所具有较高知名度的三级甲等精神专科医院，具有一定的权威性，但仍缺少其他省份医疗机构的代表。未来可以以本方案为蓝本设计随机对照试验，验证其可行性和有效性的同时，基于临床实践进一步优化方案内容，以期更好地指导临床。