回肠末端改良自闭式造口术治疗低位直肠癌腹腔镜保肛手术患者的疗效及安全性△

王日玮，廖强明，鲍新民

九江市第一人民医院普外三科，江西 九江 332000

直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，发病率和病死率均较高，且随着人们饮食结构的不断变化，直肠癌发病率逐年升高，有研究表明，中国直肠癌发病率高于全球平均水平[1-2]。近年来，中国医疗技术飞速发展，直肠癌的治疗手段也在不断进步，如放疗、免疫治疗等，使直肠癌的治疗趋于个体化，可有效提高治疗精确度，但直肠癌根治术仍是根治直肠癌的首要手段[3]。低位直肠癌指肿瘤下缘距肛缘﹤5 cm，既往对该类患者行根治性手术往往面临着永久性造口的问题，可严重影响患者的日常生活，但随着腹腔镜、吻合器及手术技术的发展，更多的低位直肠癌患者可以进行保肛手术[4-5]。但低位直肠癌患者经过根治性手术后可能会出现吻合口漏，该并发症与肠功能障碍及肿瘤复发有关，而预防性造口可降低吻合口的压力[6]。研究显示，预防性造口明显降低了吻合口漏的发生风险，但目前主流的造口手术（回肠末端袢式造口术）仍存在一些不足，还需进行二次还纳手术[7]，因此对预防性造口手术患者的选择成为目前临床研究的重点。近年来，临床对预防性造口手术进行了改良，形成了回肠末端改良自闭式造口术，效果显著。本研究比较回肠末端改良自闭式造口术与回肠末端袢式造口术治疗低位直肠癌患者的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2023 年1 月九江市第一人民医院收治的低位直肠癌患者。纳入标准：①接受低位直肠癌腹腔镜手术+预防性造口术，经病理学检查确诊为低位直肠癌；②病灶下缘距肛缘﹥2 cm 且﹤5 cm，肠镜结合CT 检查可明确病灶位置；③肿瘤未出现浸润转移；④临床资料完整。排除标准：①既往接受过腹部手术；②既往接受过其他非手术治疗，如化疗；③合并其他恶性肿瘤；④长期服用激素类药物。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80 例低位直肠癌患者，根据造口方式的不同分为对照组（n=50）和改良组（n=30），对照组患者给予回肠末端袢式造口术，改良组患者给予回肠末端改良自闭式造口术。对照组中，男28例，女22 例；年龄48～69 岁，平均（61.57±4.39）岁；平均病灶大小（5.83±1.57）cm；TNM 分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期31 例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesialogists，ASA）分级：Ⅰ级30 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级6 例。改良组中，男17例，女13 例；年龄47～70 岁，平均（60.03±4.43）岁；平均病灶大小（6.01±1.33）cm；TNM 分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期18 例；ASA 分级：Ⅰ级17 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级3 例。两组患者性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经过九江市第一人民医院医学伦理委员会批准通过（JJSDYRMYY-YXLL-20）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及Trocar 放置 患者麻醉完成后，取头低足高位，角度约为30°，然后放置尿管，常规消毒；主刀医师位于患者左侧，一助位于右侧，扶镜手位于头侧；取患者脐上约1 cm 处为穿刺点，插入气腹针建立气腹，维持腹内压约13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），上下波动不得超过2 mmHg；分别于平脐水平腹直肌外侧及左、右髂区做切口置入Trocar。

1.2.2 直肠癌低位前切除术 提起乙状结肠系膜，于骶骨岬水平切开乙状结肠系膜，游离肠系膜下动脉根部并离断，使用超声刀切断肠系膜下静脉近端，同时结扎，将肠系膜由内至外分离，进行操作时避免损伤两侧输尿管、腹下神经等重要神经组织。打开左侧后腹膜，游离乙状结肠系膜，切割分离直肠固有筋膜及盆壁筋膜间隙，直至腹膜返折处，分离直肠壁与膀胱，切割部位为邓氏筋膜间隙，距离病灶下方3 cm 处切断直肠，并采用生理盐水冲洗。

1.2.3 标本取出及结肠-直肠吻合 于腹部正中做一长约4 cm 竖行切口，入腹后使用保护圈保护切口，并将标本提拉至腹外，于病灶上方约10 cm 处切断并移除乙状结肠，在残端结肠处进行置荷包钳操作。然后建立气腹，清洁肛门，吻合器从患者肛门处进入，在腹腔镜辅助下进行吻合操作，然后开始漏气实验，若无气泡则表示吻合成功。

1.2.4 回肠末端袢式造口 拉出距盲部约20 cm处的肠段，使肠管与躯干长轴平行，姿态呈近上远下，将支撑管穿过回肠系膜。间断缝合肠壁肌层及其周围皮肤，使肠黏膜外翻，露出肠腔后造口。

1.2.5 回肠末端改良自闭式造口 将距盲部约30 cm 处的末端回肠拉出，于回肠对系膜缘处置一荷包，并于荷包内肠壁上做一约1 cm 切口，将气管导管于切口处插入肠腔，将荷包缝线收紧并打结，然后再次重复一次荷包缝合。利用气管导管向气囊内注入生理盐水，注入时控制注入量，避免生理盐水对肠壁产生压迫，以气囊不会使肠壁变苍白为标准，而后固定气管导管，并缝合气管管壁与回肠肠壁及腹膜接触处，缝合紧密后斜向剪短气管导管，并连接引流装置，要求以气囊连接完整为基础，尽量缩短气管。

1.2.6 术后处理 回肠末端袢式造口患者术后需定期更换造口袋，并遵医嘱进行饮食，护理人员需指导患者造口护理技巧，并嘱患者定期复查，术后3 个月时检查无异样便可进行还纳手术。回肠末端改良自闭式造口患者术后需制订科学的饮食方案，指导患者严格遵守，患者引流袋鼓气且肠液有排出则可经口饮食，经口饮食首先从饮水开始，之后为半流质饮食，同时半流质食物的性质需严格筛查，避免进食可能堵塞造口导管的食物，术后7天患者造口袋鼓气且肠内容物规律排出、炎性指标正常且无其他不适即可办理出院，护理人员告知患者定期来院复查，待复查结果满意且排便规律便可拔除插管。

1.3 观察指标

①比较两组患者术中相关指标，包括手术时间、造口时间和术中出血量。②比较两组患者术后相关指标，包括肠功能恢复时间、首次进食时间、术后住院时间和住院费用。③比较两组患者住院期间的并发症发生情况，包括吻合口漏、造口出血、造口感染、造口处疼痛。④出院后对患者进行为期6 个月的随访，比较两组患者的远期并发症发生情况，包括造口旁疝、造口脱垂、造口塌陷。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中相关指标的比较

两组患者手术时间、造口时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者术中相关指标的比较（±s）

表1 两组患者术中相关指标的比较（±s）

组别对照组（n=50）改良组（n=30）t值P值手术时间（min）163.72±29.37 159.93±30.07 0.554 0.581造口时间（min）29.09±5.63 27.96±5.77 0.861 0.392术中出血量（ml）45.73±4.33 47.06±3.91 1.379 0.172

2.2 术后相关指标的比较

两组患者肠功能恢复时间、首次进食时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；改良组患者术后住院时间明显短于对照组，住院费用明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 两组患者术后相关指标的比较

2.3 住院期间并发症发生情况的比较

改良组患者住院期间并发症总发生率为13.33%（4/30），与对照组患者的18.00%（9/50）比较，差异无统计学意义（χ2=0.055，P=0.814）。（表3）

表3 两组患者住院期间的并发症发生情况[n（%）]

2.4 远期并发症发生情况的比较

改良组患者出院后随访均未发生并发症；对照组患者出院后随访期间发生造口旁疝4 例，造口脱垂2 例，造口塌陷1 例，并发症总发生率为14.00%（7/50）；改良组患者的远期并发症总发生率为0%，与对照组患者的14.00%比较，差异无统计学意义（χ2=2.518，P=0.112）。

3 讨论

低位直肠癌患者残余直肠与结肠吻合时会产生较大张力，会增加吻合口漏发生风险，而吻合口漏一旦发生不仅会延长患者的住院时间，增加经济负担，还会严重威胁患者的生命健康[8-10]。因此，预防性造口应运而生，早期回肠末端袢式造口术为临床学者普遍认可，其可有效降低吻合口张力，保持患处清洁，减少感染的发生，但也有明显的缺点，如需进行二次手术，且有终生造口的可能[11-12]，因此，临床在传统自闭式造口术的基础上进行改良，形成了回肠末端改良自闭式造口术。

本研究结果显示，改良组患者术后住院时间明显短于对照组，住院费用明显低于对照组，两组患者手术时间、造口时间、术中出血量、肠功能恢复时间、首次进食时间均无明显差异。表明回肠末端改良自闭式造口术与回肠末端袢式造口术手术效果相同，但前者能明显缩短患者的住院时间，减少住院费用，这可能是因为回肠末端改良自闭式造口术操作简便，术后更加容易护理。同时，两组患者住院期间并发症总发生率无明显差异，且两组均未发生吻合口漏，表明回肠末端改良自闭式造口术与回肠末端袢式造口术的安全性均较高，这可能是因为两种手术方式均可有效流转肠内容物，降低吻合口张力，同时保持吻合口处清洁[13-14]。本研究结果显示，两组患者术后随访期间并发症总发生率无明显差异，但改良组患者随访期间均未发生并发症，提示回肠末端改良自闭式造口术可能会降低患者术后并发症发生风险，但由于本研究样本量较少且随访时间较短，未能体现出两种手术并发症的差异。分析改良组能减少患者术后并发症发生的可能原因是，改良组患者术后气管维持时间较短，3 周左右便可拔除，且造口愈合较快，不需要进行二次还纳术，降低了对患者身体的伤害[15]。但两组患者术后并发症无明显差异可能与本研究纳入样本量较少有关。

综上所述，回肠末端改良自闭式造口术与回肠末端袢式造口术疗效及安全性均较好，但前者可明显缩短术后住院时间，减轻经济压力。