颌骨囊肿对髁突对称性影响的临床观察

兰 雪，居来提·吐尔逊，伊丽姆努尔·库尔班，买买提吐逊·吐尔地

（新疆医科大学第一附属医院 附属口腔医院 口腔颌面创伤正颌外科，新疆 乌鲁木齐，830011）

颌骨囊肿是口腔颌面外科中较常见的颌骨良性病变，其发生率较高，在颌面部病变中约占16.2%[1]。因其通常生长缓慢且无明显症状，所以在被发现时体积已非常大，并常伴有移位甚至破坏周围的结构引起面部不对称、继发感染、波及的牙根吸收以及神经损伤或病理性骨折等[2,3]。

面部不对称即两侧面部之间存在的差异，其中形态上的不对称又与颌面部骨性结构有明显关联[4]。下颌骨是颜面部最大、位置较突出占据颌面部面下1/3的骨性结构，也是颌面部唯一能够独立运动的骨块。其非对称结构紊乱和功能失衡体现在髁突上最为明显[5]。

在以往对髁突对称性研究中多集中于颞下颌关节紊乱病、错颌畸形、以及唇腭裂患者[6-9]。而对于颌骨囊肿在发生发展过程中对颌面部对称性的影响研究尚未报道。本研究旨在探究颌骨囊肿是否对患者髁突对称性产生影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择至2021-2023年就诊于新疆医科大学第一附属医院颌面创伤正颌外科患者，所有患者均签署知情同意书。

试验组（颌骨囊肿患者）：共27 例，年龄（35±11）岁。纳入标准：1）颌骨占位性病变患者；2）占位性病变直径≥10 mm；排除标准：1）术后病理学诊断非颌骨囊肿；2）明显外伤、颌骨退行性改变、面部畸形、各类反颌、牙缺失、TMD患者。

对照组（非颌骨囊肿患者）：共28例，年龄29±6岁。纳入标准：1）非颌骨占位性病变患者；排除标准：1）有明显外伤、颌骨退行性改变、面部畸形、各类反颌、牙缺失、TMD患者。

1.2 研究方法

所有纳入患者在治疗前行CBCT（SIRONA GALILEOS）检查。扫描视野15 cm×15 cm，85 kV，电流 5～ 7 mA，扫描时间 8～ 20 s，X 线曝光时间6 s，重建厚度 0.3 mm，重建层最小间距 0.3 mm，三维重建图像时间约为 2 min，图像重建分辨率 300μm。所有影像资料以DICOM格式保存后使用InVivoDental5.3软件进行三维重建和分析。所有颌骨占位性病变患者在术中送常规病理组织学检查，均由同一外科团队进行手术治疗。

（1）下颌非对称性指数测量：利用软件自带功能重建曲面断层图像，将髁突最外点标为A，下颌支最外点标记为B。连接A点与B点记为Line A，过髁突顶点C作一条垂直于LineA的线Line B 。其O为两线交点，CH代表髁突高度 RH代表下颌支高度。利用髁突非对称性指数公式AI=[(right-left）⁄（right+left）]×100%，计算下颌骨双侧髁突非对称性指数（CAI）与下颌升支非对称性指数（RAI）[10]（图1）。

图1 下颌非对称性指数

（2）在调整后的图像轴面上进行断层，找到双侧髁突横截面积最大时的轴面，利用Vitral[11]法分析髁突在该轴面上的最大前后径、最大内外径、髁突轴向角、髁突几何中心距正中矢状面距离、两侧髁突几何中点之间距离来分析髁突形态及位置对称性（图2）。

图2 髁突形态及位置对称性测量

1）髁突前后、内外径：在轴面连接双侧髁突最大外极点DE确定为髁突内外径，前后径QR为过内外径中点P与髁突相交的垂线（图2）。

2）髁突轴向角：为髁突与正中矢状面垂线的夹角（图2）。

3）髁突距正中矢状面距离：过髁突内外径中点P做与正中矢状面相交的垂线L。其长度为髁突中心点到正中矢状面距离（图2）。

4）双侧髁突几何中心前后距离：两侧髁突几何中心到正中矢状面垂直距离H。其中以右侧髁突几何中心为原点。若左侧髁突几何中心在其前方则为负，反之则为正（图2）。

1.3 统计学处理

所有患者均由同一操作者反复测量3次取平均值，利用SPASS 26软件进行统计学处理。所有录入数据均进行正态性检验，双侧髁突对称性之间等符合正态性分布使用配对样本t检验。非对称性指数等不符合正态分布时采用Mann-Whitney U检验。

2 结果

2.1 下颌非对称性指数

试验组与对照组髁突非对称性指数差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组与对照组下颌升支非对称性指数差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 试验组与对照组髁突、下颌升支非对称性指数对比

2.2 性别在下颌非对称性指数中差异

试验组与对照组CAI与RAI在性别上无明显统计学差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）

表2 性别与下颌非对称性指数关系

2.3 颌骨囊肿位置与下颌对称性关系

试验组与对照组CAI与RAI在囊肿生长位置上无显著差异（P＞0.05）（表3）。

表3 颌骨囊肿位置与下颌非对称性指数关系

表4 试验组髁突对称性

2.4 髁突对称性

试验组与对照组双侧髁突前后径、内外径、髁突轴向角、髁突几何中心至正中矢状面距离差异无统计学意义（P＞0.05），表5。试验组与对照组双侧髁突几何中心前后距差异无统计学意义（P＞0.05），表6。

表5 对照组髁突对称性

表6 双侧髁突几何中心前后距离

3 讨论

颌骨囊肿在颌骨占位性病变中较为常见，其生长特点及对周围软硬组织的破坏决定了其对颌骨完整性具有潜在威胁。下颌骨的发育可分为下颌体和髁状突两种不同的生长模式,髁突是其中之一，也是颞下颌关节（TMJ）的重要组成部分。过去已有研究证明TMJ的关节面负载与双侧下颌骨髁突之间的不对称性有关[12]，如果将过大的力施加在TMJ上可能会使其发生适应性改建[13]。同时髁突的不对称将导致不平衡的肌肉力量以及肌肉的过度牵张，这会使关节表面负担进一步加重，进而影响软硬组织成分[14,15]。因此，良好的下颌对称性是患者行使口颌系统正常功能的前提[16]。

CBCT不仅可以显示轴向、冠状和矢状面的解剖结构和病变，还能够进行各种后期处理效果。包括多平面重建、最小或最大强度投影、体绘等，可以准确显示病灶的位置、大小、形状以及与周围组织的关系，便于诊断及分析[17]。

本实验中试验组与对照组CAI（P＜0.05）具有统计学差异，说明颌骨囊肿患者髁突垂直高度对称性较差。其中对照组均数（4.65%）、中位数（3.8%），试验组均数（7.67%），中位数（5.5%）。表明颌骨囊肿在生长过程中直接或间接导致双侧髁突高度不对称发生。Habets教授认为10非对称性指数大于3%可认为下颌垂直高度存在不对称，正常人群中也可能会出现，而大于6%则存在明显不对称。因此对照组非对称指数大于3%符合实际；而试验组均数、中位数均大于对照组。说明颌骨囊肿患者的髁突垂直高度对称性较差。

颌骨囊肿对下颌骨的破坏主要是通过囊状扩张后对周围正常骨质产生压力，从而引发骨的吸收，较严重时可造成病例性骨折，从而导致面部畸形不对称。有研究表明这一过程中囊肿会使颌骨的生物力学性能产生一定的改变，当囊肿体积大小为37.63 mm×11.32 mm×21.45 mm时，病变区应力值可达到 77.295 Mpa，接近下颌骨的屈服强度[18]。因此颌骨生物力学性能的改变亦可能是髁突不对称发生的原因。王美青教授曾证明咬合关系的改变将会引起颞下颌关节中髁突软骨的适应性改建，其可以是生理性改建亦可以是病理性改建[19]。而颌骨囊肿因其膨胀性生长特点所累及牙齿可发生病理性松动、移位、缺失，此过程将会对患者的咀嚼功能产生一定影响，形成不同程度的咬合关系错乱。同时，患者可能会因罹患囊肿侧的不适而尽量避免用该侧咀嚼食物，在这一过程中咀嚼行为模式将发生改变，长期的偏侧咀嚼习惯会对双侧髁状突产生相应不良影响[20]。

试验组与对照组RAI（P＞0.05），无明显统计学意义，表明其对双侧下颌升支对称性影响较为轻微。这与Polat等人[21]实验结果所得出结论不同，原因可能是因为其在研究样本纳入过程中未排除个别错颌畸形、牙列缺损患者，对试验结果产生一定干扰。针对上、下颌骨囊肿与非对称性指数关系（P＞0.05）分析，表明颌骨囊肿的发生位置与颌骨对称性无明显关联。根据不同性别之间对比（P＞0.05）表明非对称性的发生与性别无明显相关。

双侧髁突对称性大致可分为形态对称性及位置对称性两种，其中髁突形态对称性包括髁突前后径及内外径的对称性。本实验中双侧髁突前后径（P＞0.05）、内外径（P＞0.05），表明两组双侧髁突在形态上基本对称。Alam等人表示[22]无论性别如何，左右髁突在前后和内外侧的髁突形态测量方面都是不对称的，且下颌髁突形态因人而异，随着年龄的增长而变化。而本实验中试验组双侧前后径、内外径平均值分别为（8.59±1.11）mm、（8.31±0.89）mm、（19.11±1.90）mm、（19.39±2.42）mm；对照组（8.56±0.82）mm、（8.30±1.05）mm、（17.90±1.85）mm、（17.68±2.08）mm，左右两侧均不完全对称。因此正常人群中也会存在髁突形态上的差异。

垂直颌骨的骨骼差异可能会对髁突的位置产生影响，并可能影响髁突与正中矢状面之间的位置不对称[23]。其中试验组与对照组中双侧髁突至正中矢状面距离（P＞0.05），且右侧大于左侧这与Rodrigues等人研究结果一致[24]。而左右髁突几何中心前后距离（P＞0.05）试验组与对照组中位数分别为0.04mm、-0.84mm，表明试验组其右侧髁突几何中心相对于左侧髁突更加靠前，而对照组与之相反。髁突轴向角是髁突长轴与正中矢状面夹角，若髁突发生偏转可在轴向角中体现。本实验组中髁突轴向角（P＞0.05），其中试验组右侧均值22.69°，左侧均值21.79°。两组无明显统计学差异说明在该疾病模式下髁突未发生明显偏转。Lemes等人认为髁突位置可能是不同解剖结构、肌功能适应和个体差异的多种动态变化的结果[25]。因此髁突距离正中矢状面的位置关系可能与颌骨囊肿没有直接关系。

本实验指出颌骨囊肿对患者下颌髁突高度对称性有影响，但其对下颌升支、髁突形态及位置对称性影响不明显。早期功能性的下颌不对称，可以通过佩戴颌垫、矫治器及修复缺失牙等方式进行改善，但若发展至骨性不对称则较难纠正。因此，颌骨囊肿患者在治疗完成后还应密切关注其关节情况。