面部深层脂肪室研究进展及临床应用

杨焜丞,牟浩，黎丹，张恒术

（重庆医科大学附属第一医院烧伤 &医疗美容科，重庆，400042）

面部脂肪室在维持面部轮廓及功能中发挥着不可替代的作用，主要包括润滑、充填、连接、隔离、缓冲、内分泌等等。在2007 年后，Rohrich等[1]通过对30例尸体面部注射染料后解剖的方式，证明了面部的皮下脂肪并非为一团块，而是被组织划分为不同的解剖室。他们的研究开创了面部脂肪室研究的先河。后续许多学者通过尸体解剖[2,3]、超声[4]、CT[5,6]、MRI[7–9]等多种方式对面部脂肪进行研究，发现面部脂肪被SMAS分为深浅两层，其中深层脂肪室的研究相对较少，故本文聚焦于面部深层脂肪室的研究进展进行综述。

1 面部深层脂肪室及其解剖

1.1 上面部深层脂肪室

上面部的深层脂肪室主要包括：深层额正中脂肪室、深层额外侧脂肪室、眼轮匝肌后脂肪室（图1）。

图1 面部深层脂肪室位置示意图

2017年，Cotofana[10]通过联合运用CT及解剖的方式研究20例尸体头颅，首次发现前额肌肉深面存在三个脂肪室，分别是位于中央的深层额正中脂肪室及两侧的深层额外侧脂肪室。深层额正中脂肪室，左右两侧毗邻深层额外侧脂肪室，上界为额上隔，下界为额中隔。深层额外侧脂肪室的浅层为额肌，深层为骨膜。外侧界为颞韧带附着点，内侧界为从眶上孔发出的眶上神经血管结构的纤维包膜。下边界由从外侧颞韧带附着点横跨到对侧的隔膜形成。该课题组随后进一步运用超声对活体及尸体的额部结构进行研究[11]，证实前额结构共分为8层：第1层为皮肤；第2层为浅表脂肪层；第3层为额上筋膜；第4层为眼轮匝肌和额肌；第5层为均匀的脂肪层，包括鼻中隔前脂肪、眼轮匝肌后脂肪层和额肌后脂肪层；第6层为额下筋膜；第7层为前额下的额叶空间和前额上部深隔室内的前骨膜脂肪；第8层为骨膜。其中眼轮匝肌后脂肪室位于前额第五层，呈长椭圆形，主要位于上睑后方的眼轮匝肌深面。上界是上眶缘与眉脂肪垫的延续部分，外侧界是眼轮匝肌外缘，内侧界是眼轮匝肌在内侧眶缘的附着点[12]。

1.2 中面部深层脂肪室

中面部深层脂肪室主要包括：深鼻唇沟脂肪室、梨状孔间隙脂肪室、深内侧面颊脂肪室、深外侧面颊脂肪室、眼轮匝下脂肪室以及颊脂垫（图1）。

深鼻唇沟脂肪室存在于上颌前间隙中，位于上唇提肌的浅层以及眼轮匝肌的眶部及面颊SMAS的深层。内侧界为外侧鼻壁及外侧鼻静脉，外侧界为覆盖内眦静脉的纤维结缔组织[13]。

梨状孔间隙脂肪室位于梨状肌间隙中。浅层为提上唇鼻翼肌，深层为提口角肌及上颌骨骨膜。上边界为提上唇鼻翼肌的骨性附着处，下边界为提口角肌。内侧界为鼻翼外侧壁以及鼻中隔降肌下部，外侧界为围绕眶下神经血管束的筋膜组织[13]。该神经血管束包括眶下神经、动脉及静脉，并将深梨形脂肪室与深内侧面颊脂肪室相分离。

深内侧面颊脂肪室与梨状孔间隙脂肪室处于同一平面。上边界为提上唇鼻翼肌的附着点，下边界内侧为提口角肌及提上唇鼻翼肌的融合处，下边界外侧为颧大肌及面横隔。内侧界为围绕眶下神经血管束的筋膜，外侧界为围绕内眦静脉的结缔组织[12,13]。深内侧面颊脂肪室包绕着提上唇肌。部分内眦动脉走行于梨状肌间隙内或深内侧面颊脂肪室的内侧。但值得注意的是，深内侧面颊脂肪室的底部还存在着一个腔隙，Ristow曾在学术讨论中将其认为一个潜在的容貌改善结构，故Rohrich将其命名为“Ristow's space”[14]。目前深内侧面颊脂肪室及Ristow's space被认为是中面部年轻化中最重要的位点[15]。

深外侧面颊脂肪室呈倒三角形，浅层为眼轮匝肌眶部及面颊SMAS层，深层直接与骨膜接触。上边界为颧皮韧带或颧小肌，下边界为颧大肌及面横隔。内侧界为包绕内眦静脉的结缔组织，外侧界为颧大肌及面横隔[13]。该脂肪室与位于咀嚼肌间隙的颊脂垫无直接联系。

眼轮匝肌下脂肪室内侧部的浅层为眼轮匝肌，深层为颞深筋膜浅层的面中部延伸。上边界内侧为眼轮匝肌支持韧带，上边界外侧为外侧眼眶增厚区，下边界为颧皮韧带或颧小肌。内侧部的内侧界为内眦静脉，外侧部的外侧界并不固定，解剖可发现外侧有一通道与颞下腔相通，该通道上部由外侧眼眶增厚区构成，下部由颧皮韧带的起点构成。

颊脂垫位于SMAS深面、颊肌浅面，咬肌前缘的颊间隙中。共分为“3叶4突”，即前叶、中叶、后叶和颊突、颞突、翼突、翼腭突[16,17]。其中颊突由体部前缘发出，位于咬肌、笑肌和颧肌之间。Gierloff 等[18]通过向脂肪室内注射造影剂后进行CT三维重建，发现将造影剂注射进颊突后并不能使整个颊脂肪垫显影，于是认为颊突是独立存在的脂肪室，在上颌旁间隙中似乎存在着一个解剖边界，将颊突与颊脂垫的其余部分分开。颞突位于颊脂垫的上部，并向上延伸后分为深、浅两部。其中位于深部的颞突又被称为颞深脂肪室[16]，位于蝶骨大翼于颞肌之间。

1.3 下面部深层脂肪室

下面部深层脂肪室主要包括：口轮匝肌下脂肪室、颏肌深部脂肪室（图1）。

Rohrich等[19]通过十例尸体进行解剖研究，于所有标本中均能发现口轮匝肌下脂肪室。该脂肪室位于口轮匝肌深面，底部为唇黏膜。黏膜腺体穿插在口轮匝肌下深层脂肪中。颏肌深部脂肪室位于颏肌及骨膜之间，颏肌深部脂肪室在中线处被分为左、右2个脂肪室[12,20]。

2 面部深层脂肪室面部老化的关系

面部衰老是由于皮肤、脂肪、肌肉、骨骼等多种组成部分共同作用的结果[21]。以往观点认为面部老化是由于受重力所导致面部的皮肤韧带及肌肉下垂，进而形成睑袋及鼻唇沟等特征性老化表现。在2007年，Lambros[22]通过将患者年轻时及年老时的照片重叠后进行比较，发现眼轮匝肌皱纹、面中部的瘢痕和痣并没有出现明显向下的位移，并认为面部脂肪的容量丢失是导致面部衰老的重要原因之一，由此提出了“容量丢失”概念。于2008年，Rohrich[14]通过将生理盐水注入到深内侧面颊脂肪室中，发现可以减小中面部的突出并消除鼻唇沟，改变脸颊外观以重显青春活力。并由此提出了“脂肪室下垂”的概念，即随着年龄的增长，深层脂肪室的选择性萎缩导致了支撑结构的退化和上覆浅层脂肪室的下降，从而促进了老化面容的出现。其中深内侧面颊脂肪室的体积萎缩可能决定了中面部在老化过程中的大部分改变[14]。随后Gierloff[23]的研究证实了这一点，他们认为眼眶部深层的脂肪萎缩后，较薄的眼睑内侧皮肤下降并与较厚的脸颊皮肤之间产生相对凹陷，形成鼻唇沟及泪槽畸形。眼轮匝肌下脂肪室与毗邻的颧部脂肪室随年龄老化改变的程度不一，导致相邻处的光滑的过度变得崎岖不平，进一步表现为面部皮肤凹陷的加重[24]。

下面部的不同区域的脂肪室同样对面部外观存在着不同影响，颏深脂肪室的萎缩及下颌周围脂肪室肥大并发生下移，被认为是形成下颌袋畸形及唇颌沟的重要因素[25]。

3 面部深层脂肪室的年龄变化趋势

以往对面部脂肪室的研究以尸体解剖为主，但受尸体数量及伦理等限制，无法大样本研究面部深层脂肪室随年龄的变化趋势。但随着技术的发展及设备的更迭，越来越多的研究者通过影像学方法在活体上对不同年龄阶段人群的面部脂肪展开研究。

Tower[26]使用CT测量109名患者深内侧面颊脂肪室的体积并与年龄进行线性回归分析，发现深内侧面颊脂肪室的体积随年龄增加而增大，在横向队列研究中，预测10年间面颊深层脂肪平均增加了0.15毫升。纵向研究中发现10.3年间面颊深层脂肪室体积平均增加了0.23毫升。但由于CT上难以辨认各脂肪室的边界，该课题组仅选择了颊深内侧脂肪室及颊脂垫为研究对象。但文丽红等[27]通过运用CT测量颊深内侧脂肪室厚度室，发现了不同结果。他们发现深内侧面颊脂肪室的内侧部呈现随年龄增加而变薄的趋势，但其外侧部出现随年龄增厚的趋势。除此之外，还发现了眼轮匝肌下脂肪室随年龄呈现增厚的趋势。并且这结果与Gierloff[18]的报道相同。

对于颊脂垫随年龄的变化报道较少，目前仍未形成统一的共识。Zhang等[16]研究认为儿童的中叶体积较成年人大。但前叶体积在儿童中较大，在成年人中较小，在老年人中更大。儿童的后叶较小，翼状突和颊突与成年人相比较大。Loukas[28]通过用通CT及MRI测量80例成年人的尸体颊脂垫，发现随着年龄的增长，颊脂垫的体积也会相应减少。Yang[7]于颞下颌关节平面的MRI轴向的T1视图上测量了颊脂垫的颊突及颞突厚度，发现与白种人相比，亚洲人群的颊脂垫厚度较薄，并且随着时间的推移，患者中大多数出现了颊脂垫的增厚。目前对颊脂垫的体积变化仍需更大量且可信的测定数据进行证实。除此之外，还有少量研究发现下面部中的颏深脂肪室随年龄呈现出增厚趋势[25]。

除了了解各脂肪室的自身变化外，探究脂肪室随年龄变化的顺序也对面部年轻化至关重要，目前研究[29]认为40～55岁深内侧面颊脂肪室开始萎缩，到55～70岁眼轮匝肌下脂肪室开始萎缩，随后是深外侧面颊脂肪室、颞部脂肪室、前额脂肪室。可以发现脂肪室的萎缩并非同时发生，部分脂肪室较先出现容量的丢失，优先对其进行干预处理可显著改善面部外观。

4 面部深层脂肪室在临床中的应用

解决面中部的衰老需要首先探究导致面中部衰老的主要原因。既往研究认为衰老是由于重力让面颊的脂肪室发生了向下的位移，那么通过手术重新复位脂肪室可以有效地、长期地实现面部的年轻化。但目前研究证明脂肪萎缩也是引起面部衰老的重要原因，因此部分学者[21]呼吁将面部年轻化的思路从主要的“提升”转变为“提升和填充”。

Cotofana[13]将不同剂量的造影剂注入中面部的脂肪室来探究其扩展性及迁移潜力。发现造影剂的注射量对脂肪室的垂直或水平扩展没有显著影响。这说明向脂肪室中注射填充剂后，并不会因重力增加导致脂肪室下移。并发现植入深部脂肪室的填充剂能为上层结构提供支撑，并增加皮肤表面的突出程度，并对位于下方的软组织产生提升效果。

在中面部中，切除下睑多余的皮肤及眶隔脂肪，联合脂肪向眼轮匝肌下脂肪室移植，可以明显改善泪沟凹陷[30]。对眼轮匝肌下脂肪室内侧部的注射还有助于重建颧部外观，消除鼻唇沟。Rohrich[31]认为向面颊深部脂肪室进行注射时因优先补充脂肪室上部的体积，这可以改善因体积丢失而引起的皮肤下垂，并且也对鼻唇沟及泪沟的消除有所帮助。也可以通过线雕技术通过悬吊颊脂垫以改善面部形状[32]。Surek[33]等根据中面部的解剖关系提供了一些科学的进针点位，通过鼻唇沟、鼻颧凹槽以及脸颊外侧的进针点可进入绝大部分中面部的脂肪室，提高了手术的安全性。但每个患者面部情况都不尽相同，临床中结合患者实际情况既能防范风险，又能增强手术效果。

在下面部中，唇下颌沟可能由下颌脂肪脱垂和颊脂肪突出导致，通过切除颊脂垫的方式可以矫正唇下颌沟[34]。对下颌脂肪室移位变形的患者，可行SMAS提升术复位脂肪室以矫正外观。颏深脂肪室会随年龄发生脂肪堆积[35]，颈部的脂肪堆积会导致面颈部轮廓模[36]，在对下面部进行处理时应综合分析，对脂肪萎缩的部位进行填充，相反需在脂肪堆积的部位进行抽吸。通过局部抽吸下面部发生堆积的脂肪室能矫正下面部下垂症状，减轻木偶纹，重现下颌轮廓。

5 总结与展望

面部脂肪室的发现更新了人们对面部衰老的认识。越来越多的研究者单独或联合运用解剖及影像学等方法对面部脂肪室进行探索。其中面部深层的脂肪室的体积随年龄发生过度增大或减小均会对面部外观产生不良影响。整形外科医生致力于运用提升及填充等方式改善面部外观，使容貌恢复年轻。但目前对深层脂肪室的老化改变尚未彻底认识，尸体解剖学研究及相关影像学研究未能达成共识，缺乏大量联合的数据得出一致性的结果，致使临床针对面部进行的年轻化手术矫正过度或矫正不足。因此，仍需要更多的理论及临床联合研究来探索脂肪室的老化改变，改进手术措施，以达到最好的术后效果。