围术期凝血指标变化预测骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的临床研究

李孟阳

开封市人民医院 骨科 (河南 开封 475000)

对于骨质疏松患者，由于骨强度下降，抬重东西、打个喷嚏等轻微的外力即可发生骨折，骨折常发生于脊柱部位[1]。临床多采用微创手术治疗骨质疏松性脊柱骨折患者，具有手术创伤较小、并发症少等优势，但部分患者术后会出现再发骨折，影响患者预后[2]。为降低术后再发骨折风险，寻找相关指标预测其发生情况，并采取针对性措施是关键。有研究指出，骨质疏松性脊柱骨折患者骨结构造成破坏，引发血管内膜损伤，可导致大量的炎症因子释放入血，从而引起血液的凝固性升高[3]。凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及纤维蛋白原(FIB)为临床检验患者凝血功能是否正常的重要指标，手术患者术前检验这四项指标可判断患者是否出现凝血功能障碍，避免术中大出血风险，有利于保障外科手术的成功和患者生命安全[4]。有研究指出，凝血功能变化与骨折愈合有关，而骨折处愈合 佳，易在骨折部位再次出现骨折[5]。基于此，本研究通过分析围术期凝血指标变化与骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的关系，旨在探讨围术期凝血指标变化对术后再发骨折的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性分析，收集2019年11月至2022年5月在开封市人民医院接受手术治疗且术后未发生再发骨折的36例骨质疏松性脊柱骨折患者的资料，纳入发生组；另收集同期在医院接受手术治疗术后发生再发骨折的36例骨质疏松性脊柱骨折患者的资料，纳入未发生组。

纳入标准：经体格检查、三维CT或X线正侧位片检查确诊；符合手术指征，并完成微创手术治疗；临床资料完整。排除标准：既往有脊柱骨折或脊柱手术史；合并胃癌、肝癌等恶性肿瘤疾病；存在脊神经根压迫症状；长期服用抗凝药物。

1.2 方法

1.2.1 术后再发骨折判定方法 患者术后均跟踪随访6个月，随访期间通过X线片观察患者术后恢复情况，当出现原骨折部位，其他脊柱节段出现骨结构连续性完全或部分断裂情况，则视为术后再发骨折。

1.2.2 基线资料收集方法 查阅并详细统计入选患者临床资料，主要包括：年龄、性别(男、女)、体重指数、长期饮酒史(有、无)、手术时间、手术节段(单节段、多节段)、骨密度T值[使用双能X线骨密度仪(徐州品源电子科技有限公司，型号：DXA-800F)测定患者术前脊柱骨密度T值]、凝血指标(PT、APTT、TT、FIB)[抽取患者手术前1d、术后7d晨起5mL空腹静脉血置于试管内待检，使用血凝分析仪(江苏英诺华医疗技术有限公司，型号：CL-2000B)测定PT、APTT、TT、FIB值]。

1.3 统计学分析数据均输入统计学软件 SPSS 25.0进行处理分析，对于计量资料则进行Shapiro-Wilk检验，获取符合正态分布的数据则以(±s)进行统计描述，行t检验；计数资料用例数和率表示，行χ2检验；使用Logistic回归分析围术期凝血指标变化与骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的关系。绘制受试者工作曲线(Receiver operating curve，ROC)，并计算曲线下面积(Area under curve，AUC)值，检验围术期凝血指标变化对骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的预测价值(AUC值＞0.9提示预测价值较高，0.7＜AUC值≤0.9提示有一定预测价值，0.5＜AUC值≤0.7提示预测价值较低，AUC值≤0.5提示无预测价值)；当P值小于0.05则认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 发生组与未发生组一般资料比较发生组骨密度T值低于未发生组(P＜0.05)；两组其他资料进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组一般资料比较

2.2 发生组与未发生组围术期凝血指标比较两组术前1d PT、APTT、TT以及FIB进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后7d PT、APTT进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；发生组术后7d时TT短于未发生组，FIB高于未发生组(P＜0.05)。见表2。

表2 发生组与未发生组围术期凝血指标比较

2.3 各主要指标与骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的关系的回归分析将上表比较差异有统计学意义的骨密度T值以及术后7dTT、FIB作为自变量，以术后再发骨折情况作为因变量(1=发生，0=未发生)。经Logistic回归分析，结果显示，骨质疏松性脊柱骨折术后7d FIB高表达是患者再发骨折的危险因素(OR＞1，P＜0.05)，骨密度T值、术后7dTT高表达是其保护因素(OR＜1，P＜0.05)。见表3。

表3 各主要指标与骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折关系的回归分析

2.4 围术期凝血指标变化对骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的预测价值绘制ROC曲线(见图1)，结果显示，骨质疏松性脊柱骨折术后7d TT、FIB预测再发骨折的价值的AUC均＞0.7，具有一定的预测价值，且联合检测的预测价值较高。相关参数见表4。

图1 术后7dTT、FIB对骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折预测的ROC曲线

表4 术后7dTT、FIB对骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的预测价值

3 讨 论

骨质疏松症因其隐匿性、普遍性等特点常被人们忽视，直到发生骨折后才被人们重视，脊柱是骨折好发部位之一[6]。骨质疏松性脊柱骨折的发生与机体骨密度减少、骨质量下降等全身骨骼病理性改变具有密切关联，可造成疼痛，甚至是致残，严重降低患者生活质量[7]。经皮椎体成形术、椎体后凸成形术等微创术式凭借其创伤小、疼痛轻、手术效果确切等优势，已成为治疗骨质疏松性脊柱骨折的重要治疗手段，但相关研究显示患者术后仍存在再发骨折的风险[8-9]。因此，寻找相关指标预测骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的风险，对术后再发骨折的防治有重要的意义。

骨折创伤以及手术治疗可引起血管内膜广泛损伤，从而激活机体凝血系统，同时患者术后需长期制动，可能会导致患者病理性血液凝固性增高[10]。凝血四项是临床常见的检测凝血功能的项目，APTT、PT延长、FIB升高、TT缩短，通常提示机体呈高凝状态[11-12]。且有研究指出，创伤性骨折患者的凝血功能与术后深静脉血栓形成有关，而血栓形成不利于骨折术后愈合[13]。由此，推测凝血功能指标变化与骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折有关。本研究比较发生组与未发生组凝血指标变化情况，结果发现，术后7d，发生组TT短于未发生组，FIB高于未发生组，初步推测术后7dTT、FIB与骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折有关，且经Logistic回归分析进一步证实。分析原因在于，FIB可对血液粘度产生巨大影响，在创伤、炎症及肿瘤等情况下呈高表达[14]。TT主要反映纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，当纤维蛋白原浓度异常升高时，可出现TT缩短[15]。FIB值升高、TT值缩短通常提示机体的血液呈高凝状态，可引起患者的血流速度减缓，骨折部位相应血管易出现阻塞，导致骨折部位血液供应不足，易产生破骨细胞，出现骨不连的情况，增加术后再发骨折风险[16-17]。

为验证上述假说，本研究最后绘制ROC曲线图显示，术后7d时TT、FIB预测骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的价值的AUC均＞0.7，具有一定的预测价值，且联合检测的预测价值较高。因此，临床可考虑联合检测骨质疏松性脊柱骨折患者术后7d时TT、FIB以预测术后再发骨折风险，且若早期测定患者TT低表达、FIB高表达，建议给予抗凝药物治疗，或对降低患者术后再发骨折风险有一定价值。此外，本研究经Logistic回归分析还发现骨密度T值与骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折有关，分析原因在于骨密度T值低的患者骨质质量较差，骨脆性较大，可能会间接导致患者邻近的脊柱和椎体出现骨折，从而增加术后再发骨折风险[18]。对此，建议临床医务工作者叮嘱患者多晒太阳，积极接受抗骨质疏松药物治疗。但本次研究为单中心研究，样本量较小，未来需结合其他医院、其他地域的骨质疏松性脊柱骨折患者术后再发骨折情况进行综合分析，进一步证实围术期凝血指标变化对骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的预测价值。

综上所述，骨质疏松性脊柱骨折术后7d时TT、FIB水平与再发骨折有关，二者可作为骨质疏松性脊柱骨折术后再发骨折的预测指标，且联合预测价值更高。