国内TightRope与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效比较的Meta分析

张宪发 王晶 刘阔沦 李涛 刘广宣 马力 王性彬 杜小康

摘要：目的  探討TightRope与锁骨钩钢板两种手术方式治疗肩锁关节脱位的效果。方法  检索Cochrane library、PubMed、中国知网、维普、万方数据库，时间限定为建库至2023年5月，收集所有中国作者有关TightRope与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的文献，按纳入与排除标准筛选文献，提取资料后进行分析，筛选出符合要求的文献，并进行严密的质量评估，由RevMan 5.4软件对所有结果指标进行分析。结果  ①共纳入27篇文献，病例数合计为1450例，其中TightRope组665例，锁骨钩钢板组785例。②结果显示TightRope组在术后优良率、术中出血量、住院时间、切口长度、术后末次VAS评分、术后末次Constant-Murley评分、术后并发症、术后CCD方面均优于锁骨钩钢板组；在手术时间、住院费用、术后ACD方面与锁骨钩钢板组无明显差异。结论  与锁骨钩钢板比较，TightRope能起到有效的内固定作用，使大多数患者获得了良好的手术疗效，减少了肩峰下撞击综合征、术后内固定失效、术后慢性疼痛等并发症的发生，可使患者尽早的进行康复训练，术后恢复良好。但在复位过程中，易因牵拉张力过大而致喙突骨折的可能，而袢的长度过长则会使肩锁关节脱位不能完全复位。

关键词：肩锁关节脱位；TightRope；锁骨钩钢板；肩峰下撞击综合征；内固定

中图分类号：R687.4                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.007

文章编号：1006-1959（2024）04-0042-09

Meta-analysis of the Efficacy of TightRope and Clavicular Hook Plate in the Treatment of Acromioclavicular Dislocation in China

ZHANG Xian-fa，WANG Jing，LIU Kuo-lun，LI Tao，LIU Guang-xuan，MA Li，WANG Xing-bin，DU Xiao-kang

（The Second Department of Orthopedics，Wenshang People's Hospital，Wenshang 272501，Shandong，China）

Abstract：Objective  To investigate the effect of TightRope and clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular dislocation.Methods  The Cochrane library， PubMed， CNKI， VIP and Wanfang databases were searched for all Chinese authors ' literature on TightRope and clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation. The retrieval time was from the establishment of the database to May 2023. The literature was screened according to the inclusion and exclusion criteria， and the data were extracted. After analysis， the literature that met the requirements was screened out and rigorous quality assessment was performed. All results were analyzed by RevMan 5.4 software.Results  ① A total of 27 literatures were included， with a total of 1450 cases， including 665 cases in the TightRope group and 785 cases in the clavicular hook plate group. ②The results showed that the TightRope group was superior to the clavicular hook plate group in terms of postoperative excellent and good rate， intraoperative blood loss， hospitalization time， incision length， postoperative VAS score， postoperative Constant-Murley score， postoperative complications and postoperative CCD， butt here was no significant difference in operation time， hospitalization cost and postoperative ACD between the two groups.Conclusion  Compared with clavicular hook plate， TightRope can play an effective role in internal fixation， so that most patients can obtain good surgical results. At the same time， this method can reduce the incidence of complications such as subacromial impingement syndrome， postoperative internal fixation failure， and postoperative chronic pain. It can enable patients to carry out rehabilitation training as soon as possible and recover well after surgery. However， in the process of reduction， it is easy to cause coracoid fracture due to excessive traction tension， and the long length of the loop will make the acromioclavicular joint dislocation unable to be completely reduced.

Key words：Acromioclavicular dislocation;TightRope;Clavicle hook plate;Subacromial impingement syndrome;Internal fixation

肩锁关节脱位是最常见的肩关节损伤疾病之一[1]，根据Rockwood分类系统可分为Ⅰ～Ⅵ型。根据治疗指南，Ⅰ、Ⅱ型损伤通常推荐保守治疗，Ⅳ～Ⅵ型损伤则建议手术治疗。然而对于Ⅲ型损伤，目前治疗方案仍有争议[2]。一些作者提倡对此型的损伤建议保守治疗，而另一些作者则建议采取手术治疗，并通过临床实验取得了良好的手术疗效[3]。目前肩锁关节脱位的手术方案多种多样，包括锁骨钩钢板、锚钉、张力带、Endobutton钢板等，但仍缺少相关治疗肩锁关节脱位的金标准。近几年来，TightRope作为一种新型的肩锁关节脱位手术方式治疗[4]，应用逐渐增多，然而其应用于临床时间较短，缺少相应的临床证据支持。本研究旨在收集国内学者相关的临床试验研究数据，并进行循证分析，进一步了解TightRope置入的疗效，为国内临床治疗Rockwood Ⅲ型及以上的肩锁关节脱位提供更精确的循证医学证据支持。

1资料与方法

1.1 纳入标准  关于TightRope与锁骨钩钢板对比治疗肩锁关节脱位的队列研究和随机对照实验研究（randomized controlled trial，RCT），语种限定为English或中文。

1.2 排除标准  非TightRope与锁骨钩钢板对照试验；合并影响肩锁关节愈合的其他疾病；治疗期间有其他治疗方案干预措施。

1.3 资料来源与文献检索  计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、重庆维普中文科技期刊全文数据库和中国知网数据库，手工检索TightRope治疗肩锁关节脱位的其他相关文献，时间限定为建库至2023年5月。文献以“TightRope”、锁骨钩板（clavicular hook plate）和“肩锁关节脱位（acromioclavicular dislocation）”为关键检索词进行检索。

1.4 文献筛选试验和质量评价  由两名评价员分别独立对所获文献的题目、摘要进行初筛，对初筛纳入文献阅读全文进行复筛后再次交叉核对。如意见不统一，则共同讨论确定是否纳入文献。方法学质量评价采用改良的Jadad量表质量评价标准：1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.5 资料提取  两位研究者分别独立完成文献的数据表格收集整理工作。阅读全文后进行资料提取的内容包括：文献作者的发表年限和研究对象的性别、例数、研究类型等，以及两治疗组结局指标。如在数据提取过程中有争议之处，则经讨论或在第3名研究者协助解决下取得一致。

1.6 统计学分析  采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4分析软件包进行Meta分析。首先对纳入研究进行异质性分析，然后根据异质来源对各研究进行亚组分析。经检验无异质性的研究结果采用固定效应模式合并分析，存在异质性的则采用随机效应模式分析。对于连续变量采用均数差（mean difference，MD）或标准均数差（standard mean difference，SMD）表示，分类变量则采用比值比（risk ratio，RR）表示。

2结果

2.1文献检索与筛选结果  最初共检索相关文献179篇，经剔除重复，阅读题目、文摘和全文等步骤，最终纳入27篇关于TightRope与锁骨钩板对比治疗肩锁关节脱位的相关文献[5-31]。

2.2纳入研究方法学质量评价  根据改良Jadad量表评分，所纳入27篇文献中，5篇为高质量，22篇為低质量。共纳入10项对比研究，实验组应用TightRope手术治疗，对照组采用锁骨钩钢板内固定手术对照，结局评价包含：术后优良率、手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度、住院费用、喙锁间距（coracoclavicular distance，CCD）和肩锁间距（acromioclavicular distance，ACD）、疼痛程度目测类比（visual analog scale，VAS）评分、Constant-Murley评分、术后并发症。纳入研究一般资料见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1术后优良率  3篇文献中[7，16，20]以术后优良率作为判效指标，为分类变量，效应指标用RR表示。异质性检验：P=0.08＞0.05，表明结果间无明显异质性，遂采用固定效应模型。结果显示，两组比较，差异有统计学意义（RR=1.12，95%CI=1.00～1.26，P=0.05），见图1。

2.3.2手术时间  有20篇文献[5-10，12，16，18-21，23-28，30，31]提供了手术时间的数据，实验组470例，对照组542例。异质性检验显示各研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2=96%），故采用随机效应模式合并效应量进行Meta分析。结果显示，TightRope与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位手术时间比较，两组比较，差异统计学意义[MD=-0.87，95%CI（-6.17～4.42），P=0.75]，见图2。

2.3.3术中出血量  有18篇文献[6-10，12，16，18-21，23-28，31]报道了术中出血量的研究结果，异质性检验结果显示P＜0.000 01，I2=99%，说明各研究间存在较明显的异质性。故应用随机效应模式进行合并分析。Meta分析结果表明两组实验结果差异无统计学意义[MD=-24.00，95%CI（-32.13～-15.86），P＜0.000 01）]，见图3。

2.3.4住院时间  有6篇文献[7，8，10，16，18，20]给出关于住院時间的数据，两组异质性检验无统计学意义（P=0.000 02，I2=80%）。故采用随机效应模式进行Meta分析，分析结果为[MD=-1.52，95%CI（-2.61～-0.43），P=0.0002]，显示两组差异有统计学意义，见图4。

2.3.5手术切口长度  纳入研究的10篇文献[6-10，12，24，25，27，31]以手术切口长度作为判效指标，为连续变量，效应指标用MD表示。异质性检验：P＜0.000 01，I2=99%。表明结果间存在明显异质性。结果显示，两组差异有统计学意义[MD=-3.10，95%CI（-4.66～-1.55），P＜0.000 01]，见图5。

2.3.6住院费用  共2篇文献[5，13]提及住院费用，异质性检验P＜0.000 01，I2=99%。结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=0.75，95%CI（-4.11～5.61），P=0.76]，见图6。

2.3.7末次随访CCD和ACD  分别有9篇[6，8，12-15，21，27]、2篇[8，12]文献给出关于CCD、ACD的数据，异质性检验分别为（P＜0.000 01，I2=87%）、（P=0.12，I2=59%）。采用固定效应模式进行Meta分析。CCD分析结果为[MD=1.06，95%CI（-1.40～-0.73），P＜0.000 01]，显示两实验组差异有显著性意义；ACD分析结果为[MD=-0.05，95%CI（-0.42～0.32），P=0.80]，两组差异无统计学意义，见图7。

2.3.8末次随访VAS评分  有16篇[5-9，11-14，17，18，20-22，27，30]文献记录了有关于VAS评分的研究结果，两组异质性检验差异有显著性意义（P＜0.000 01，I2=97%）。分析结果为[MD=-0.59，95%CI（-0.85～-0.33），P＜0.000 01]，两组差异有统计学意义，见图8。

2.3.9末次随访Constant-Murley评分  共有21篇[5-9，11-13，15-24，26，27，29，30]文献提及末次随访Constant-Murley评分，两组异质性检验差异有显著性意义（P＜0.000 01，I2=91%）。分析结果为[MD=5.08，95%CI（3.30～6.87），P＜0.000 01]，两组差异有统计学意义，见图9。

2.3.10并发症  有16篇文献[5，7，10，13，15，16，19，21-23，25-30]提供了并发症的数据，实验组25例，对照组129例。异质性检验显示各研究间无统计学异质性（P=0.81，I2=0），故采用固定效应模式合并效应量进行Meta分析。结果显示，TightRope与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发症比较，两组比较差异有统计学意义[RR=0.25，95%CI（0.17～0.37），P＜0.000 01]，见图10。

2.4发表偏倚分析  将纳入文献研究较多的手术时间的研究绘制漏斗图进行发表偏倚检验，显示各研究点左右分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小，见图11。

3讨论

锁骨钩钢板内固定较早应用于治疗肩锁关节脱位，是目前最常见的手术方式之一[32]。但有研究表明[33]，锁骨钩钢板内固定易出现肩关节疼痛、肩关节外展活动受限、肩峰撞击综合征、肩袖损伤、术后再脱位、局部骨溶解、肩峰应力性骨折等多种术后并发症。近年来，随着医疗技术的进步及手术方案的改进，TightRope固定系统在治疗肩锁关节脱位的临床应用越来越广泛。TightRope固定系统作为一种较新的弹性固定方式[34]，其内固定刚度和强度比传统的锁骨钩钢板都得到明显提升，利于患者早期进行肩关节康复功能锻炼，并能明显减少锁骨钩钢板所引起的多种术后并发症。TightRope固定系统因置入物体积小、应力分布均衡，不易引起钢板应力性断裂，对周围软组织损伤小，且生物相容性良好，不需要二次手术取出，避免患者内固定取出的二次创伤，并减轻医疗花费。然而TightRope手术治疗在国内用于临床时间短，大多数医院开展较少，存在部分手术医师对此项技能掌握不够熟练，可能造成手术时间延长、出血量增加，术后发生再脱位等术后并发症的可能性增加。虽然Pan X等[35]做过关于此类方面的循证分析，但所纳文献多以国外学者研究为主，缺乏相关国内文献数据。本研究通过大量收集国内学者相关TightRope与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的文献进行Meta分析，比较两种手术方式的优劣，结果显示：TightRope组在术后优良率、术中出血量、住院时间、切口长度、术后末次VAS评分、术后末次Constant-Murley评分、术后并发症、术后CCD方面均优于锁骨钩钢板组。分析原因可能在于：TightRope手术方式的微创特性，使得创伤小，一定程度上减少术中出血量[36，37]。TightRope能够很好地还原喙锁韧带的解剖特征及生物力学结构，保持良好的关节结构稳定性；另一方面TightRope的弹性固定方式就有微动性的特点，符合肩锁关节的生物力学特征；其特有内固定力学特性一定程度上减少锁骨远端的移位可能，进而保持肩锁关节的稳定性，避免再脱位的发生，术后并发症减少，增加了患者依从性，提高了患者满意度。但在手术时间、住院费用、术后ACD方面TightRope组与锁骨钩钢板组无明显差异。这可能由于不同手术者操作熟练程度不同，并且不同医院收费的差异化，一定程度上影响了客观的数据分析结果[38]。

此次研究纳入的27个研究中有5个研究采用了随机对照分组，但随机分配的方法及是否双盲大多文献并未提及，并且随访时间不一。此次研究的对象主要为国内学者相关的临床研究数据，缺少有关的外国学者临床文献，故而在来源上有所偏倚，可能对最终分析结果有一定影响。在本次结果分析中，有多相结局指标存在异质性，主要原因分析如下：术者对手术式熟练程度不一，测量方式不同，存在一定测量误差的可能，术者及患者主观评价不一，等等诸多因素都可导致分析结果异质性。此次研究对住院费用、ACD结局方面纳入的文献量较少可能导致发表偏倚。但本次研究对收录的所有文献进行了严格的筛选和质量评估，因而所得出的结论仍可反映出两种内固定手术方式的优劣，为循证医学提供相应的依据支持。

此次研究显示TightRope能起到有效的内固定作用，使大多数患者获得了良好的手術疗效，减少了肩峰下撞击综合征、术后内固定失效、术后慢性疼痛等并发症的发生，可以使患者尽早的进行康复训练，具有术后恢复快、手术切口小、术中出血少、住院时间短、术后肩关节功能良好等优点。但是TightRope固定方式仍具有一定缺点：如在复位过程中，容易因牵拉张力过大而致喙突骨折的可能，而袢的长度过长则会使肩锁关节脱位不能完全复位。目前Tightrope 治疗肩锁关节脱位在国内临床上普及率低、应用时间短、手术患者少，并且缺少大量病例的跟踪随访。但随着TightRope内固定手术方式的普及和在临床上的使用越来越广泛，可使更多的手术者能熟练掌握此项技术，充分发挥这种新技术的优势，进而提升更多患者对此项技术的满意度。

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收稿日期：2023-05-22；修回日期：2023-06-05

编辑/肖婷婷