输尿管软镜、超微经皮肾镜及微通道经皮肾镜取石术治疗2～3 cm肾下盏结石的疗效比较*

王世先 杨水法 杨恩明 潘东山 黄旭锋 王俊龙 王 飞 洪德时 杨乐乐 李 康 林杰斌

(厦门医学院附属第二医院泌尿外科,厦门 361021)

肾结石中肾下盏结石最为常见。目前,<1 cm的小结石可以动态随访或辅助以药物排石,>3 cm肾结石标准通道经皮肾镜治疗取石效率更高。对于2～3 cm中等肾结石,可以选择的治疗方案较多,若结石位于中、上盏首选输尿管软镜,肾下盏结石在临床处理上主要有经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)与输尿管软镜(flexible ureteroscope,FURS)碎石术。标准通道经皮肾镜取石术虽然取石率高,但是出血量相对较多,住院时间较长。相比于标准通道经皮肾镜取石术,微通道经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)目前被广泛用于处理2～3 cm肾结石,出血更少,住院时间更短[1],但是创伤较FURS明显大。FURS沿人体自然腔道进入,创伤更小,因弯曲角度原因,肾下盏结石常会成为视野盲区而无法取出,且配套碎石工具仅为200 μm钬激光导致碎石效率低,取石时因输尿管较窄而取石慢,手术时间长。超微经皮肾镜取石术(super-mini percutaneous nephrolithotomy,SMP)的操作通道为F14,出血更少、术后无管化、住院时间更短、术后恢复更快[2],带有负压吸引功能的操作鞘可以将结石直接吸出,大大提高取石效率。3种方法目前在临床上均可以用来处理2～3 cm肾结石。MPCNL目前广泛用于临床,在处理2～3 cm肾结石方面,疗效已经得到公认,相比于标准通道经皮肾镜取石术出血更少,围手术期疼痛更轻[3,4]。随着微创技术的发展,原本仅适合于2 cm以内的FURS与SMP目前也可以用来处理2～3 cm 肾下盏结石。本研究回顾性比较我院2017年1月～2022年9月3种方法治疗 2～3 cm 肾下盏结石的疗效,为术式选择提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经厦门大学附属第二医院伦理委员会审批(伦理批文号:L201501)。本研究209例,男130例,女79例。年龄23～77岁,(44.7±12.1)岁。结石大小(CT测量为准)2.0～3.0 cm。124例因体检发现肾结石就诊,59例因腰痛就诊,26例因血尿就诊。ASA分级:81例Ⅰ级,128例Ⅱ级。合并轻度肾积水82例,无中、重度肾积水(肾积水彩超诊断[5]:轻度肾积水:肾脏形态无明显改变,肾实质厚度及回声正常,集合系统分离1～3 cm;中度肾积水:肾脏体积轻度增大,形态饱满,肾实质轻度变薄,肾盂肾盏明显扩张,肾集合系统分离3～4 cm;重度肾积水:肾脏体积增大,形态失常,肾实质明显变薄或不能显示,整个肾脏均为液性暗区,肾集合系统分离4 cm以上)。合并泌尿道感染143例(病人存在尿频、尿急、尿痛,尿常规检验白细胞升高或者尿培养有细菌生长诊断为泌尿道感染[6]),原发性高血压112例,糖尿病65例。输尿管硬镜手术史37例,经皮肾镜碎石取石术史18例,子宫手术史12例。告知患者3种手术的优缺点,根据与病人沟通结果,由病人选择手术方式,其中FURS组65例,SMP组62例,MPCNL组82例。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 3组一般资料比较

病例选择标准:2～3 cm肾下盏结石。排除标准:①严重心肺功能不全;②出凝血功能障碍;③中度及以上肾积水(因中度及以上肾积水,手术穿刺难度会明显降低,术中及术后出血量均会明显减少,与无肾积水的病例不具有对比性);④结石位于肾中、上盏;⑤不能有效来院随访者。

1.2 方法

合并原发性高血压、糖尿病、泌尿道感染者术前均控制良好再安排手术。

1.2.1 FURS 因结石较大,术前53例常规留置F6双J管2周,12例因有手术史(8例输尿管镜手术史,4例经皮肾镜手术史),输尿管较宽而未放置双J管。全麻,取膀胱截石位。输尿管硬镜下拔除双J管,检查输尿管扩张情况。在斑马导丝引导下置入F12/14输尿管软镜鞘,若输尿管较宽,留置F13/15软镜鞘。沿软镜鞘插入Olympus电子输尿管软镜,进入肾盏内观察,找到肾盂输尿管连接部,将软镜鞘放置在肾盂输尿管连接部并作为定位标志,找到肾上、中、下盏。将软镜退到软镜鞘内,插入200 μm钬激光光纤,在9～15 W能量下将结石从周围向中央粉末化粉碎。用取石网篮取出3 mm左右结石。为防止粉末化的结石下方仍有结石残留,加大灌水压力,同时调节病人体位为头低脚高位以利于将结石冲到肾上、中盏。仔细检查下盏有无结石残留。镜下无2 mm以上结石残留时结束手术。术毕常规留置F6双J管。术后第2天复查KUB了解结石是否排净。术后2周拔除双J管,3个月复查CT明确结石是否排净。

1.2.2 SMP 全麻,先取膀胱截石位。输尿管硬镜逆行插管留置F5输尿管导管,接持续注水并导尿。翻身取俯卧位,在彩超引导下取合适的目标盏为穿刺盏,用16G穿刺针穿刺目标盏,见清亮尿液流出,表明穿刺成功。留置头端J型金属导丝,穿刺点做一4 mm切口,沿导丝依次使用F10、F14扩张器扩张至F14,留置F14外鞘,插入超微肾镜观察集合系统并寻找结石。采用200 μm钬激光碎石,碎石功率为10～20 W。术中将结石击碎为<3 mm碎片,通过输尿管导管冲水联合外鞘内壁的冲水在镜体前端形成的涡流,将结石碎片经镜鞘冲出。碎石结束后,不留置肾造瘘管及双J管。术后第3天行KUB、1个月行CT检查有无结石残留。

1.2.3 MPCNL 麻醉方法、输尿管逆行插管、彩超定位与SMP相同。不同之处在于MPCNL扩张至F16,留置F16操作套管后,置入李逊镜检查集合系统观察结石,采用550 μm钬激光在10～20 W能量下将结石击碎为直径<4 mm小结石并以冲水形成涡流冲出。仔细检查无结石残留。在斑马导丝引导下置入F5号双J管1根。留置F14号肾造瘘管。术后第3天复查KUB,1个月复查CT明确结石是否清除干净。

1.3 观察指标

一次性结石清除(术后1个月2 mm薄层 CT扫描未见结石)率(stone-free rate,SFR)、手术时间(碎石开始计时至导尿或造瘘管缝合完毕)、血红蛋白下降值(术前和术后即刻行血常规检查血红蛋白差异)、迟发性出血(术后1周内有1 h出血量超过100 ml)、术后住院时间(出院标准:病人体力恢复良好,主观无特殊不适,可正常进食及下地活动,除双J管外各引流管均已拔除)、术后发热、住院费用。

1.4 统计学处理

2 结果

FURS组术后即刻血红蛋白下降最小、术后住院时间最短、住院费用最少,但手术时间最长,一次性SFR最低。SMP与MPCNL组一次性SFR、术后迟发性出血及住院费用均无显著性差异(P>0.05)。3组术后发热差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组术中、术后情况比较

迟发性出血7例:SMP组2例,1例发生在术后第3天,1例发生在术后第5天,2例均经过卧床休息后均未再出血;MPCNL组5例,4例经过卧床休息、加快膀胱冲洗、止血治疗等治愈,1例出血较多行介入栓塞止血。13例术后发热均加强抗感染后体温恢复正常。209例随访时间3～14个月,(8.2±2.6)月,均无再出血或发热等并发症。

3 讨论

PCNL目前仍然是处理2 cm以上肾结石的首选[7]。MPCNL与SMP是在PCNL的基础上发展而来。随着FURS技术的发展,包括一次性输尿管软镜及负压吸引软镜鞘技术的发展,对于2～3 cm肾中、上盏结石,目前更适合采用FURS,但是可能需要多次碎石。对于肾下盏结石,FURS因弯曲角度过大,常无法寻及结石而不能取出,在处理肾下盏结石时有明显的不足[8]。对于2～3 cm肾下盏结石,采用MPCNL、SMP仍然是目前的主流方法[9],二者原理相似,只是穿刺通道粗细不同,相比FURS取石会更快[10]。MPCNL处理包括未成年人在内2～3 cm肾结石的疗效已经得到广泛的认可[11,12],操作通道通常为F16～F18,但对于积水肾脏,仍有病人出血较多。SMP与MPCNL手术原理相似,主要区别在于:①操作通道:MPCNL的操作通道是F16～F18,SMP的操作通道是F14;②碎石工具:MPCNL可以采用550 μm钬激光或者气压弹道超声碎石杆,SMP采用200 μm钬激光或者更细的气压弹道碎石探杆;③术后引流不同。SMP不放置肾造瘘管及双J管,即所谓的无管化;MPCNL需要常规放置肾造瘘管与双J管。

3.1 FURS处理2～3 cm肾结石的优势

FURS因沿人体自然腔道进入,创伤更小,术中出血很少,基本不出血。病人术后恢复很快,一般术后2 d出院,出院后可以很快进入工作,不需要再休养。术后迟发性出血发生率也很少见。相比MPCNL,FURS术中出血明显少,术后疼痛轻,住院时间短[13]。本研究结果显示:FURS组较MPCNL、SMP组术中出血少、住院时间短、住院费用低(P<0.05)。

3.2 FURS处理2～3 cm肾结石的劣势

FURS一般需要提前2周放置双J管,以充分扩张输尿管,尤其是对于结石较大且位于下盏的情况。FURS碎石工具为200 μm钬激光,碎石效率低,因而碎石时间较SMP、MPCNL长。肾下盏结石,弯曲角度过大,输尿管软镜有时不易到达,会导致结石无法探及因而无法碎石,碎石后排石较慢,易有较多的结石残留。因此,碎石效率及一次性SFR较SMP、MPCNL均低。Zhao等[14,15]报道影响FURS碎石排石效率主要有3个因素:①肾下盏结石;②肾盏特别多;③严重感染。本研究显示FURS组住院费用明显低于MPCNL组和SMP组(均P=0.000)。

3.3 SMP处理2～3 cm肾结石的优势

SMP原本仅适用于<2 cm的肾结石[16]。随着临床医生手术熟练程度的增加,越来越多用于 2～3 cm肾结石的报道[17]。本研究结果显示2种方法处理2～3 cm肾下盏结石均有效,SMP较MPCNL更有优势的地方主要表现在:①出血少。因为SMP穿刺通道更细,对肾脏的损害更小,更不易出血,可以保证视野的清晰及生命征的稳定,可以保证在手术时间较长的情况下手术的安全,且超微的穿刺通道会导致迟发性出血的发生率更低。本研究SMP组迟发性出血2例, MPCNL组5例,其中1例行介入栓塞止血。SMP组术中血红蛋白下降(5.0±1.6)g/L,明显低于MPCNL组(6.3±1.8)g/L(P=0.000)。②SMP术后可以达到无管化[18]。因输尿管内无结石及狭窄等,术中只要无结石进入输尿管内,术后均不需要放置双J管,同时因为穿刺通道仅有F14,对肾脏的创伤小,穿刺通道出血的可能性更小,术后不需要放置肾造瘘管。Simayi等[19]报道SMP在小儿可以达到100%的无管化率。③比MPCNL组术后恢复快,住院时间缩短。SMP术后病人因为肾脏穿刺通道小,不放置肾造瘘管,术中冲洗水压小,术后可以尽快下地,进快进食从而更早恢复肠道功能,病人精神状态恢复快,可以加速康复,缩短住院时间。SMP组住院时间为(3.5±0.8)d,较MPCNL(5.3±1.4)d明显缩短(P=0.000),主要原因是病人恢复快,可以尽快下床活动及进食,缩短住院时间。SMP相比FURS具有更快的手术时间,更高的结石清除率[20]。Zhong等[21]报道经过改良增加负压吸引功能后,SMP可以比MPCNL具有更低的肾盂压力和更高SFR。

3.4 SMP处理2～3 cm肾结石的不足之处

①手术时间延长:SMP因为穿刺通道更细,无法采用超声碎石清石系统,导致碎石效率低,取石慢,需要靠从输尿管导管与肾造瘘管联合冲水形成的涡流将结石碎片冲出,因而取石效率慢,视野小,寻找结石慢,手术时间明显延长。SMP组手术时间(47.5±7.8)min,较MPCNL组(38.8±7.6)min明显延长(P=0.000)。②视野要求更高。SMP视野小,术中出血会导致视野更为模糊,不易找到结石。术中一旦出血较多,因冲水的压力较小,很容易导致视野模湖,给手术带来很大的难度,因而对穿刺与扩张的精确度要求较高。

3.5 MPCNL的优势

MPCNL穿刺通道达到F16～F18,一方面可以采用涡流冲出结石,另一方面可以采用异物钳取石,因而取石效率更高,一次性结石取净率更高,较SMP及FURS均高, 手术时间也更短。与FURS相比,是MPCNL一次性结石清除率更高,再次手术机率更低,且无严重并发症。与FURS相比,MPCNL手术时间更短[22]。

3.6 MPCNL的劣势

MPCNL手术穿刺通道较大,术中及术后出血的发生率较FURS、SMP均高,出血较多,需要介入栓塞的机率最高。MPCNL术后病人住院时间长,恢复慢[23],这也是目前临床上研究采用SMP、FURS来处理2～3 cm肾结石的重要原因。MPCNL组5例术后迟发性出血,其中1例行介入栓塞止血。

本研究结果显示MPCNL较FURS一次性SFR明显高(P=0.009),但是MPCNL与SMP相比差异不明显(P=0.245)。3种手术方法在术后迟发性出血和术后发热方面差异无显著性(P=0.124,0.794)。为提高SFR,降低手术出血的风险,SMP与FURS联合起来,特别是对于多发鹿角形结石[24]、输尿管下段闭塞、全膀胱切除术后输尿管下段结石也可以采用[25],可以明显提高SFR。也可采用可视性穿刺通道以尽可能减少因穿刺通道的偏斜而导致扩张时穿刺通道丢失,从而增加术中及术后出血的风险[26]。

总之,FURS、SMP与MPCNL 3种方法处理2～3 cm肾下盏结石均有效。FURS创伤最小,术中及术后出血最少,术后住院时间最短,病人出院后进行正常的工作最快,但是碎石效率最慢,一次性结石清除率也最低。日益发展起来的SMP更加微创,对术者要求更高,但是更加有利于病人。相比较于MPCNL,SMP术中出血均明显减少,术后无管化可以加速病人的康复及出院,但是操作通道的变细,意味着手术时间的延长及对穿刺及扩张的精度要求也更高。临床上根据病人的病情选用合适的手术方式,也可以根据术中情况灵活更换手术方式,在安全的前提下尽可能取净结石、保留肾功能为最高原则。