气腹针在单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术中的应用

康延杰 刘海潮 刘少朋 孙建涛

(郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科,洛阳 471000)

交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝是儿童常见病,手术方式包括开放手术、腹腔镜经腹腔内环口缝扎术、腹腔镜经皮腹膜外鞘状突结扎术(laparoscpic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)。相对于前2种术式,LPEC更简单快捷。传统LPEC需要疝针2次经皮穿刺,并需要建立第二穿刺孔辅助操作。我们用气腹针代替疝针行单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术,仅需一次经皮穿刺,2021年1月～2023年3月共完成51例并完成6个月随访,效果良好,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组51例,均为男性,年龄2～6岁,(4.1±1.1)岁。均有阴囊内可复性无痛包块,直径2～6 cm,(3.6±1.2) cm。31例透光试验阴性,超声探及阴囊内不均质回声团块,诊断腹股沟斜疝,左侧11例,右侧17例,双侧3例;20例透光试验阳性,超声探及阴囊内无回声区,诊断交通性鞘膜积液,左侧8例,右侧12例。无一侧腹股沟斜疝,一侧鞘膜积液。

病例选择标准:①临床确诊为交通性鞘膜积液或腹股沟斜疝;②首次手术;③年龄6个月～14岁。

排除标准:①嵌顿疝、难复性疝、滑疝;②合并隐睾、睾丸鞘膜积液或精索鞘膜积液。

1.2 手术方法

气管插管,全麻,15°头低足高平卧位,臀下垫高约2 cm。脐部切口约5 mm,气腹针(Φ2×120,FQ型,浙江天松医疗器械股份有限公司,浙械注准20142020080)建立气腹,气腹压力8～10 mm Hg。置入5 mm trocar及Storz 30°腹腔镜。探查双侧内环口,明确是否存在双侧病变。准备长30～40 cm的2-0涤纶线,以气腹针内芯气门凹槽处远端为钩持点,钩持涤纶线中点,固定涤纶线及内芯,旋转外鞘,至外鞘尖端露出2 mm且凹槽与外鞘针头部90°垂直,固定涤纶线(图1)。以内环口的体表投影处为穿刺点,切开皮肤约2 mm,穿刺至腹膜前,环绕内环口内侧分离,避开输精管及精索血管,至内环口后壁,穿破腹膜至腹腔,旋转出内芯,释放线襻(图2),拔除气腹针内芯,后退气腹针外鞘针尖至内环口前壁腹膜外,同法分离内环口外侧至内环口后壁,穿入腹腔,再穿入线襻内,以3Fr或4Fr输尿管导管,经气腹针外鞘,送入涤纶线并穿越线襻(图3),拔除气腹针,体外收紧线襻拉出涤纶线。挤压鞘膜囊内气体及液体,收紧缝线并打结,确认内环口闭合确切(图4)。脐部切口缝合腹直肌前鞘一针,皮肤切口粘贴腔镜专用贴。双侧者同法穿刺缝合对侧。

图1 气腹针内芯气门凹槽钩线后旋转外鞘,至内芯头部远离外鞘尖部约2 mm,凹槽与外鞘针头部90°垂直固定涤纶线

2 结果

51例均顺利完成单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术,无增加第二trocar辅助或中转开放手术。术中发现对侧鞘状突未闭2例,同期处理。单侧手术46例,手术时间6～15 min,(8.9±1.9)min;双侧手术5例,手术时间13～19 min,(15.4±2.3)min。术中均无明显出血或腹膜外血肿。术后生命体征平稳,术区无异常,均在24～48 h出院。均随访6个月,切口愈合良好,脐部外观正常,内环口穿刺点无线结反应,均未见复发,无阴囊水肿或血肿、医源性隐睾及睾丸萎缩(超声睾丸萎缩指数>15%判定睾丸萎缩)[1]等并发症发生。

3 讨论

开放鞘状突结扎术需要打开腹股沟管及精索,可能导致精索血管、输精管及腹股沟管区神经损伤,另外,部分患儿鞘膜菲薄,鞘膜与周围组织粘连,可能导致鞘膜囊分离困难、破裂及结扎不完全;如果对侧存在隐匿疝或隐匿交通性鞘膜积液,开放手术无法探查。开放单侧鞘状突结扎术后,20%～30%因发生对侧鞘膜积液或斜疝而再次手术[2]。而腹腔镜手术,借助腹腔镜的放大作用及冷光源的穿透作用,容易辨认输精管及精索血管,而且手术不经过腹股沟管,因此,相对于开放手术,副损伤的概率大大降低,且同时可以探查对侧。另外,由于腹腔镜切口小,经脐切口隐蔽,术后瘢痕不明显,因此更受患儿家长的青睐[3]。鉴于以上原因,腹腔镜手术逐渐成为主流的手术方式。

自1995年Takehara等[4]提出经皮腹膜外鞘状突高位结扎的概念以来,LPEC逐渐超越三孔法腹腔镜内环口缝扎术,成为小儿鞘状突高位结扎的主流术式[5]。目前报道的LPEC有两孔法、单孔法,结扎工具包括Endoclose缝合针、硬膜外穿刺针、7号针头、改制的配药针、获得专利的双钩疝针及筋膜闭合器等[5～9],但均存在不足之处,如需要购买特殊器械、改制器械、器械强度低、单孔操作困难、需要两步穿刺等。我们使用的气腹针为常规外科手术器械,不需改制,针体强度大,长度适宜,可分离组合,前端针尖面近似三角铲状,较传统的尖头疝针具有更好的分离作用,找准腹膜间隙后可做到快速游离,对于腹膜粘连者仍快速有效。

单孔腹腔镜及一步穿刺法是LPEC的发展趋势。传统疝针需2次经皮穿刺,2次穿刺往往不在同一通道,结扎组织中可能包括肌肉组织及神经纤维,导致术后出现腹壁疼痛,部分患儿因线结松动而复发[10]。皮下线结反应、脓肿、皮肤瘘等可导致穿刺区不愈合,需要再次外科处理[11,12]。我们用气腹针分离内环口内侧半后,只需退针于原穿刺点腹膜外,继而分离内环口外侧半,结扎线结位于腹膜外间隙,避免传统疝针2次腹壁穿刺的缺点,结扎也更为牢靠。另外,本方法线襻送入充分,气腹针外鞘较长,容易将结扎线送入线襻内,为单孔操作提供了极大便利。

我们的经验:①穿刺前要确认气腹针外鞘尖端不弯折卷曲,避免穿刺失败二次穿刺;②气腹针为腹腔穿刺专用针,有效长度达10 cm,对于肥胖患儿仍适用;③涤纶线质地软,强度大,气腹针夹持不易折断,而滑线经气腹针夹持后,存在折断的风险;④送入线襻时,气腹针应送入充分,保证线襻在腹腔内有足够的工作范围;⑤涤纶线较软,直接送入气腹针外鞘内十分困难,需要借助输尿管导管,也可借助4Fr吸痰管裁剪后夹线。

综上所述,气腹针法单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术具有单孔手术、单次穿刺、取材及操作简单的优势,效果确切,值得推广。